外阴癌治疗的进展

1、外阴癌治疗的进展外阴癌治疗的进展前言 外阴原发癌约占妇科恶性肿瘤4-5%，传统治疗方法为外阴根治术及双侧腹股沟淋巴结切除或加盆腔淋巴结清扫术。但现代治疗观念在更新、新的治疗方案逐渐代替以往单一治疗方式，近20多年不少作者在寻找早期癌保守治疗方案，改进手术治疗方式与晚期癌综合治疗等。以期望减少术后并发症或提高治疗率，但文献报道的疗效并不一致，各家的观点有较为接近，也有分岐。一 早期癌的保守治疗 什么是早期癌？临床期病例（病灶2cm，无腹股沟淋巴结转移）可考虑为早期癌，但是否期病例均行保守治疗？（扩大局部切除，单纯外阴切除，一侧腹股沟淋巴结清扫或免行腹股沟淋巴结清扫术），以减少手术后并发症而与过去

2、常规治疗同样疗效？现先看肿瘤大小与淋巴结关系（表1）。表1 外阴肿瘤大小与腹股沟淋巴结转移（Sedlis 272例）肿瘤大小（cm） 腹股沟淋巴结转移 N % 1 6/45 13.3 1.1-2 12/83 14.5 2.1-3 20/81 24.7 3.1-4 10/28 35.7 4 7/30 23.3 1977年Franklin等首先提出外阴早期癌概念，他们发现25例病灶2cm浸润深度5mm者没有一例发现淋巴结转移，从而建议此类病例无需行腹股沟淋巴结清扫术，但其后不少作者研究发现浸润5mm病例仍有不少病例有淋巴结转移，也有人提出应考虑肿瘤大小、体积，病理分化等等。 一侧T1，而同侧腹股沟

3、淋巴结无转移的患者，对侧腹股沟淋巴结的转移率少于1%。 有位作者收集文献报道从1974-1989共476例，只有2例发现对侧淋巴强转移（0.4%），而此二例均为小阴唇病例。同样在这些病例中165例行扩大外阴局部切除术，365例行外阴根治术，前者局部复发12例（7.2%），后者23例（6.3%），说明二者生存率差不多（随诊1-5年）。 表II T1外阴癌侵润深度与淋巴结关系侵润深侵润深度（度（mm）例数例数 淋巴转淋巴转移例数移例数 % 1 163 0 0 1.1-2 145 11 7.7 2.1-3 131 11 8.3 3.1-5 101 27 26.7 5 38 13 34.2 1995年

4、FIGO会议上，委员们认为外阴癌浸润深度少于1mm极少淋巴结转移，故积极推荐将外阴癌I期再分为IA及IB，IA为浸润1mm。 大多数作者建议一侧T1外阴病变，浸润1mm应为早期浸润癌，可免行腹股沟淋巴结清扫术，浸润大于1mm应行同侧腹股沟淋巴结清扫术，而中央T1病灶包括侵犯小阴唇，应行双侧腹股沟淋巴结清扫术。 一侧T1外阴病变年轻患者，外阴其它皮肤健康，可考虑行扩大局部切除（切除应2cm以上，深达深筋膜），其它T1病例应行外阴根治术 。 个别作者报道一侧T2行扩大局部切除或外阴根治术，未行腹股沟淋巴结清扫术，而取得较好疗效，但大多数作者都主张应行外阴根治术及双侧腹股沟淋巴清扫术。虽然外阴扩大局

5、部切术比外阴根治术伤口首次愈合率可提高20-30%但该保守手术有下列缺点： 存下外阴皮肤可能癌复发或出现新病灶（外阴癌20%左右多中心型） 腹股沟淋巴清扫是估计预后重要因素，有防止转移作用 假如未切除腹股沟淋巴结以后发现转移则预后是致命，经过再次治疗往往1-2年内死亡。二、 如何处理腹股沟淋巴结转移病例 传统治疗方案，外阴癌常规行腹股沟及盆腔淋巴结清扫术，但其后有些作者发现腹股沟淋巴结转移有一定顺序（腹股沟淋巴结阴性、而发现盆腔淋巴结转移少于1%），被逐次淋巴结清扫所代替，即浅腹股沟淋巴结阳性，再做深腹股沟淋巴结清扫，如其阳性，再做盆腔淋巴结清扫术 一般报道外阴癌有30-50%腹股沟淋巴结转移

6、，大约5%盆腔淋巴结转移。即大约10-20%腹股沟淋巴结阳性病例有盆腔淋巴结转移，据文献报道，估计20%盆腔淋巴结阳性病例术后能生存，这就是说，假如所有腹股沟阳性病例均做盆腔淋巴结清扫术，能提高4%生存率（20中20%），且盆腔淋巴结清扫危险性大，并发症多，所以近年来大多数作者均未采用盆腔淋巴结清扫术。 1986年Homesley et al报道114例腹股沟和盆腔淋巴结清扫术与腹股沟淋巴结清扫术，如阳性则行盆腔淋巴结区域放疗，后者二年生存率好于前者（68%比54%）。而是否所有腹股沟淋巴结阳性的病例均需做盆腔放疗？文献中有些作者建议，2个或数个淋巴结受累或1个淋巴结受累，但已穿破包膜者，术后

7、应行腹股沟或盆腔淋巴结区放疗。 术前如何估计是否有腹股沟淋巴结转移？有些作者在外阴病灶周围注射放射性同位素锝99然后行淋巴扫描，实践证明，该方法不适宜指导是否有腹股沟淋巴结转移。近来又有作者用该方法，来确定腹股沟前哨淋巴结，如果其阳性，再行其它淋巴结清扫术，虽有成功报道，但病例少。 三、外阴与腹股沟淋巴整块切除或外阴与腹股沟淋巴结分开切除（三切口） 传统外阴癌治疗采用外阴及腹股沟淋巴结整块蝴喋形切口（en-bloc technique），但并发症多近20年来已逐渐被三切口所代替， 表 外阴癌三切口5年生存率作者 年 期病例数 五年生存率 期病例数 5年生存率ackerH 19873780%14

8、49%Burrell 198814100%3100%Burke 19901593%Hopkins 199914100%787%Rodolakis 20001470%1055.5%四、腹股沟淋巴结清扫术的改进 外阴病灶浸润大于1毫米的病例，均应行腹股沟淋巴清扫术，而要行深股及深腹股沟淋巴结切除病例，按传统方法必须开股三角的宽勒膜及股血管鞘膜，外达缝匠肌筋膜，内达内收肌筋膜，游离股动静脉周围及卵园窝脂肪淋巴组织，然后用缝匠肌复盖暴露的股血管上面，以保护血管，手术有一定危险性，易损伤股静脉，较多引起下肢浮肿。 1990年Borgno解剖50例女性尸体，发现无深股淋巴结在宽勒膜之下，卵园窝的下端及股动

9、脉外侧，而有1-4个深股淋巴结位于卵园窝之内，即其股静脉内上方，而可保留宽勒膜及筛状膜，一般游离卵园窝，包括大隐静脉入股静脉处之股静脉上内侧结缔组织及淋巴结，大大缩小了组织解剖范围和伤口创面。 1997年Disaia也同意Borgno看法，2000年Jeffrey报道60例外阴癌采用此手术，时间较前缩短由60-70分钟40分钟，腹股沟伤口裂开由以上43%7.5%下肢浮肿，由57%14%，腹股沟区淋巴结复发1%（2/60），而传统腹股沟淋巴结复发率2.9-7.5%。 五、晚期外阴癌综合治疗 1970-1995年，综合文献报道大约184例外阴癌行超根治术，即加前盆或后盆脏器切除术，一般此类手术腹股沟淋巴结阴性或仅有1-2个淋巴结转移，其手术死亡率为4%，5年存活率46%，由于手术创伤较大，一般作者很少采用此类手术，而寻找综合治疗方式。 虽然过去和最近也有个别作者报道他们采用放射治疗取得较好疗效，但现在一般不采用外阴癌单纯放射治疗，因为外阴部位组织是身体对放射线耐受性最差的部位，它可引起严重坏死，其5年生存率低（13-25%），但它可作为不适宜手术晚期病例姑息治疗或术前及术后治疗，同时也可配合药物治疗。 外阴肿物巨大，肿瘤接近或侵犯尿道、肛门、阴道的病例，应行术前放疗，这样可缩小病灶，提高手术切除机会，保留肛门及尿道，。 Thomas(1989)曾报道放化疗9例晚期外