疫情院校入校申报表模板

1、进出申报表来访人 受访人 来访单位名称受访部门名称来访人联系电话受访人联系电话时 间来访地点来访内容随行人员基本信息(可附件)姓名身份证号码车型、车牌号码手机号码受访部门部门领导意见：签名： （部门盖章） 年 月 日党政办保卫科意见：年 月 日备注：1.此表由受访人提出申请，受访部门领导同意盖章后送保卫科审核。2.根据“谁主管，谁负责”的原则，受访部门认真审核来访人身体健康状况。3.来访人依据申请表、身份证、粤康码到学校第一门岗登记核验。4.如需帮助请拨打校园24小时报警电话：000000。 健康卡一、基本信息1.姓名:_ 。2.身份：教职工（ ）学生（ ）外来人员（）。3.性别:男（）女（

2、）； 4.民族:汉 。5.出生日期:年月日。6.现家庭住址: 7.联系电话: 二、居家医学观察情况1.返校前14天内是（ ）否（）发热，是（ ）否（）接触呼吸道症状患者。2.返校前14天内是（ ）否（）有新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史。3.是（ ）否（）曾前往疫情防控重点地区。4.是（ ）否（）接触过疫情防控重点地区高危人群。三、当前自身身体健康状况1.是（ ）否（）有发烧发热(最高体温_36.5_ )。2.是（ ）否（）有其他症状(乏力、干咳及胸闷）。四、当前家庭成员身体健康状况1.是（ ）否（）有发生发热(最高体温_36.5 )。2.是（ ）否（）有其他症状(乏力、干咳及胸闷）。签名：

3、填报时间： 年 月 日备注：入校人员打印健康卡亲自填写，作为申报附件。健康卡一、基本信息1.姓名:_ 2.身份：教职工（ ）学生（ ）外来人员（）。3.性别:男（）女（ ）； 4.民族:汉 。5.出生日期:年月日。6.现家庭住址: 7.联系电话: 二、居家医学观察情况1.返校前14天内是（ ）否（）发热，是（ ）否（）接触呼吸道症状患者。2.返校前14天内是（ ）否（）有新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史。3.是（ ）否（）曾前往疫情防控重点地区。4.是（ ）否（）接触过疫情防控重点地区高危人群。三、当前自身身体健康状况1.是（ ）否（）有发烧发热(最高体温_36.3_ )。2.是（ ）否（）有

4、其他症状(乏力、干咳及胸闷）。四、当前家庭成员身体健康状况1.是（ ）否（）有发生发热(最高体温_36.5_ )。2.是（ ）否（）有其他症状(乏力、干咳及胸闷）。签名： 填报时间： 备注：入校人员打印健康卡亲自填写，作为申报附件。健康卡一、基本信息1.姓名:_ 。2.身份：教职工（ ）学生（ ）外来人员（）。3.性别:男（）女（ ）； 4.民族:汉 。5.出生日期:年月日。6.现家庭住址: 7.联系电话: 二、居家医学观察情况1.返校前14天内是（ ）否（）发热，是（ ）否（）接触呼吸道症状患者。2.返校前14天内是（ ）否（）有新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史。3.是（ ）否（）曾前往疫情

5、防控重点地区。4.是（ ）否（）接触过疫情防控重点地区高危人群。三、当前自身身体健康状况1.是（ ）否（）有发烧发热(最高体温_36.2_ )。2.是（ ）否（）有其他症状(乏力、干咳及胸闷）。四、当前家庭成员身体健康状况1.是（ ）否（）有发生发热(最高体温_36.2_ )。2.是（ ）否（）有其他症状(乏力、干咳及胸闷）。签名： 填报时间： 备注：入校人员打印健康卡亲自填写，作为申报附件。健康卡一、基本信息1.姓名:_ 。2.身份：教职工（ ）学生（ ）外来人员（）。3.性别:男（）女（ ）； 4.民族:汉 。5.出生日期:年月日。6.现家庭住址: 7.联系电话: 二、居家医学观察情况1.

6、返校前14天内是（ ）否（）发热，是（ ）否（）接触呼吸道症状患者。2.返校前14天内是（ ）否（）有新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史。3.是（ ）否（）曾前往疫情防控重点地区。4.是（ ）否（）接触过疫情防控重点地区高危人群。三、当前自身身体健康状况1.是（ ）否（）有发烧发热(最高体温_36.3_ )。2.是（ ）否（）有其他症状(乏力、干咳及胸闷）。四、当前家庭成员身体健康状况1.是（ ）否（）有发生发热(最高体温_36.3_ )。2.是（ ）否（）有其他症状(乏力、干咳及胸闷）。签名： 填报时间： 备注：入校人员打印健康卡亲自填写，作为申报附件。健康卡一、基本信息1.姓名:_ 。2.身份：教职工（ ）学生（ ）外来人员（）。3.性别:男（）女（ ）； 4.民族:汉 。5.出生日期:年月日。6.现家庭住址: 7.联系电话: 二、居家医学观察情况1.返校前14天内是（ ）否（）发热，是（ ）否（）接触呼吸道症状患者。2.返校前14天内是（ ）否（）有新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史。3.是（ ）否（）曾前往疫情防控重点地区。4.是（ ）否（）接触过疫情防控重点地区高危人群。三、当前自身身体健康状况1.是（ ）否（）有发烧发热(最高体温_36.7_ )。2.是（ ）否（）有其他症状(乏力、