规范使用糖皮质激素

1、会计学1规范使用糖皮质激素规范使用糖皮质激素第1页/共79页第2页/共79页法国野兽派画家：拉乌尔杜菲（1877-1953年）第3页/共79页第4页/共79页第5页/共79页第6页/共79页第7页/共79页第8页/共79页n问题：问题：对病原微生物（如细对病原微生物（如细菌）有无抑制和杀灭作用？为什么菌）有无抑制和杀灭作用？为什么?第9页/共79页球状带束状带网状带性激素糖皮质激素氢化可的松盐皮质激素醛固酮第10页/共79页第11页/共79页第12页/共79页第13页/共79页第14页/共79页糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。第15页/共79页第16页/共7

2、9页超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。第17页/共79页第18页/共79页第19页/共79页第20页/共79页糖皮质激素（glucocorticoid，GC口服静脉注射局部使用吸收入血游离，起生物活性作用，占10%与血浆白蛋白结合，占15%，很快被肝脏代谢灭活与皮质激素球蛋白高亲和性结合，占75% 第21页/共79页第22页/共79页糖皮质激素（glucocorticoid，GC第23页/共79页糖皮质激素（glucocorticoid，GC第24页/共79页糖皮质激素（，GC第25页/共79页糖皮质激素（glucocorticoid，GC第26页/共79页糖

3、皮质激素（glucocorticoid，GC第27页/共79页n六抗作用：抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、抗免疫、抗发热六抗作用：抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克、抗免疫、抗发热n作用与用途：作用与用途：n(1)抗炎作用抗炎作用:糖皮质激素对感染性和非感染性炎症糖皮质激素对感染性和非感染性炎症,都有明显的非特异都有明显的非特异性的抑制作用。对炎症的早期性的抑制作用。对炎症的早期,能使炎症部位的毛细血管通透性降低能使炎症部位的毛细血管通透性降低,渗出、出血和肿胀减轻渗出、出血和肿胀减轻;对炎症后期能抑制成纤维细胞增生和肉芽组对炎症后期能抑制成纤维细胞增生和肉芽组织生成，减轻疤痕形成和组织粘，以减少后遗症。

4、但织生成，减轻疤痕形成和组织粘，以减少后遗症。但对病原微生物对病原微生物（如细菌）并无抑制和杀灭作用。（如细菌）并无抑制和杀灭作用。故应用本品时，需要合用足量有效故应用本品时，需要合用足量有效的抗菌药物。的抗菌药物。第28页/共79页n(2)抗毒作用抗毒作用:能对抗细菌内毒素对机体的损害能对抗细菌内毒素对机体的损害,从而缓解中从而缓解中毒症状。毒症状。n(3)抗免疫作用抗免疫作用:糖皮质激素对免疫过程的多种环节都有抑糖皮质激素对免疫过程的多种环节都有抑制作用制作用,可对抗各型变态反应可对抗各型变态反应,缓解过敏性疾病的症状。缓解过敏性疾病的症状。n(4)抗休克作用抗休克作用:大剂量糖皮质激素对

5、各种休克均有效大剂量糖皮质激素对各种休克均有效,是抢是抢救感染中毒性休克不可缺少的药物。救感染中毒性休克不可缺少的药物。 机理：机理： 稳定溶酶体膜，稳定溶酶体膜，心肌抑制因子的形成。心肌抑制因子的形成。 加强心肌收缩力。加强心肌收缩力。 降低血管对缩血管活性的敏感性降低血管对缩血管活性的敏感性,改善微循环。改善微循环。第29页/共79页5.其他作用其他作用n (1) 血液和造血系统血液和造血系统: RBC、Hb、pt、纤维蛋白原的、纤维蛋白原的浓度浓度、 L、N(但功能但功能)。n (2) 中枢神经系统中枢神经系统: CNC兴奋性兴奋性。n (3) 消化系统消化系统: 胃酸、胃蛋白酶分泌胃酸

6、、胃蛋白酶分泌第30页/共79页n过敏性紫癜过敏性紫癜n局部应用局部应用 接触性皮炎等接触性皮炎等药物性皮炎第31页/共79页大剂量突击疗法：用于严重中毒感染及各种休克；一般剂量疗法：用于肾病综合征、结缔组织病、顽固性支气哮喘等；小剂量替代疗法：作于脑垂体功能减退、阿狄森病等；隔日疗法疗程和用法长期疗法中对某些慢性病采用隔日一次给药法，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。第32页/共79页用法和用量用法和用量n1. 大剂量冲击疗法：大剂量冲击疗法： 严重感染和休克。严重感染和休克。n 2. 一般剂量长期疗法：一般剂量长期疗法： 自身免疫

7、性疾病，白血病等、达自身免疫性疾病，白血病等、达效后用最小量维持：效后用最小量维持：n 3. 小剂量替代疗法小剂量替代疗法: 艾迪生病，皮质次全术后以补充体内艾迪生病，皮质次全术后以补充体内不足不足n 4. 隔日疗法：将两日量清晨一次服用。隔日疗法：将两日量清晨一次服用。n 好处好处: 对肾上腺皮质功能的抑制较小。对肾上腺皮质功能的抑制较小。n 5. 局部用药局部用药 皮肤病。皮肤病。第33页/共79页第34页/共79页第35页/共79页 糖皮质激素临床应用总体基本原则第36页/共79页第37页/共79页第38页/共79页欧洲有一句谚语：“给躺在床上爬不起来的风湿病人用皮质醇，他就可以爬起来走

8、路，但却是在走向坟墓。”虽然说得有点过火，但也充分说明了不慎用糖皮质激素的危险性。糖皮质激素的副作用虽然与它的作用一样多，但归结起来，最基本的还是以下几条： 会使感染加重。 不能忽略炎症的原因。 会引起肾上腺皮质功能低下。 停药时会发生反跳。 对应激的反应会减弱。 会引起激素代谢的异常。第39页/共79页不良反应第40页/共79页第41页/共79页糖皮质激素（glucocorticoid，GC1.停药时出现的不良反应： 医源性肾上腺皮质功能不全 撤药综合症 反跳现象 库欣综合征患者111第42页/共79页2.医源性Cushing 综合征： 全身用药2周内就可出现下丘脑-垂体-肾上 腺轴（HPA

9、）抑制 肾上腺分泌糖皮质激素和雄激素受到抑制 与原发性cushing 综合征临床表现基本相同 ，但无雄激素升高的表现，盐皮质激素升高 的表现较轻 第43页/共79页糖皮质激素（glucocorticoid，GC3.骨质疏松： 椎体压缩性骨折，股骨头坏死 预防：尽量减药，及早停药，补充Ca2+, Vit D2等。对绝经后妇女建议雌激素替代 治疗，男性患者加用雄激素替代治。 对高 危患者应加用双磷酸盐 第44页/共79页GC4.诱发或加重感染： 机体抵抗力下降，造成葡萄球菌，G-杆菌 ，真菌，疱疹等感染 原来静止的结核病灶，变成活动或扩散 激素治疗时容易掩盖感染症状，容易漏 诊，应提高警惕。第45

10、页/共79页第46页/共79页6.类固醇激素性糖尿病： 长期大量使用者可发生类固醇性糖尿病 或使糖尿病有隐型转变为显性，或使原 有糖尿病恶化。 第47页/共79页第48页/共79页(1)激素的不良反应与每日剂量、减量速度和治疗时间有关 。 (2) 用药要个体化，要注意观察病人可能出现的副反应，主动预防可能出现的副作用，注意加强对病人的宣教。第49页/共79页GC活动性消化道溃疡严重高血压精神病糖尿病骨质疏松青光眼库兴综合征抗菌药不能控制的感染等 第50页/共79页第51页/共79页第52页/共79页第53页/共79页第54页/共79页甲基强的松龙甲强龙的抗炎活性是氢化可的松的5倍甲强龙与氢化可

11、的松氢化可的松提高抗炎活性减弱水钠潴留甲强龙的抗炎活性是氢化可的松的5倍第55页/共79页甲强龙与地塞米松地塞米松F氟基降低亲脂性亲脂性甲强龙亲脂性强，易穿透脂肪组织甲基强的松龙甲基增加亲脂性第56页/共79页琥珀酸钠 甲强龙较少引起胸部肌肉萎缩甲强龙与地塞米松F地塞米松磷酸酸盐抗炎活性对HPA轴抑制肌肉毒性甲基强的松龙第57页/共79页强的松甲强龙与强的松无需肝脏转化直接发挥抗炎作用强的松必须在肝脏转化为强的松龙后才有抗炎作用甲基强的松龙第58页/共79页甲强龙与强的松龙甲强龙具有更强的抗炎活性、起效更快强的松龙-增加亲脂性,快速到达作用靶位- 增加组织渗透，靶器官浓度高甲基强的松龙第59页

12、/共79页第60页/共79页第61页/共79页第62页/共79页潴钠 高血压 水肿 心衰排钾 肌无力 代谢性碱中毒第63页/共79页生物半衰期适中，无药物蓄积盐皮质激素作用弱，安全性好第64页/共79页首次回应非典后遗症 钟南山：激素剂量须合理 钟南山是第一个提出在抢救病人时采用皮质激素治疗的权威专家，该治疗方案成功救治了很多病人。而最近由于北京、香港康复者陆续出现骨坏死后遗症，关于皮质激素的治疗成为争论焦点。钟南山在昨天演讲时主动涉及了这一敏感的话题，指出广东治疗剂量、时机合理因此无骨坏死现象。目前，学术界对到底是大剂量使用皮质激素造成骨坏死，还是病毒造成骨坏死存在争论，钟南山称他们的研究小

13、组将会对部分康复者的骨坏死进行跟踪。 第65页/共79页n钟南山指出，其实学术界对到底是大剂量使用皮质激素造钟南山指出，其实学术界对到底是大剂量使用皮质激素造成骨坏死，还是病毒造成骨坏死目前存在争论，成骨坏死，还是病毒造成骨坏死目前存在争论，但必须强调的是，皮质激素的使用方案必须但必须强调的是，皮质激素的使用方案必须合理，时机、合理，时机、剂量剂量必须适合，必须适合，疗程疗程须妥善把握，不能长期使用而且并不须妥善把握，不能长期使用而且并不是使用越早越好。是使用越早越好。n “然而遗憾的是有些地方剂量超标，例如香港出现骨然而遗憾的是有些地方剂量超标，例如香港出现骨坏死现象，他们用的剂量高于广东倍

14、。坏死现象，他们用的剂量高于广东倍。” 第66页/共79页n主张使用皮质激素是有科学依据的，不仅当时治疗的效果主张使用皮质激素是有科学依据的，不仅当时治疗的效果好，而且他们对例使用皮质激素的病人进行好，而且他们对例使用皮质激素的病人进行了回顾性调查，发现有效的比例达，了回顾性调查，发现有效的比例达，n “而这例在我看来如果当时不采用激素疗法会全部而这例在我看来如果当时不采用激素疗法会全部死亡。死亡。所以今后再出现符合指征的病人我还会坚决用皮质所以今后再出现符合指征的病人我还会坚决用皮质激素来救治。激素来救治。”钟南山说。钟南山说。 第67页/共79页抗生素不能控制的感染、活动性结核病、胃或十二

15、指肠溃疡、严重高血压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏松、孕妇、肾上腺皮质功能亢进症、严重精神病或癫痫等。当适应证和禁忌证并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。维生素A、利血平、双香豆素等与激素有药理性拮抗作用而使疗效降低。与维生素C、环孢菌素、大环内酯类抗生素、酮康唑、安体舒通、西米替丁、雌激素类合用，可使治疗作用增强，疗效显著。癫痫病人合用激素与苯妥英钠时，可诱发和加重癫痫。根据病情和患者具体情况，充分考虑肾上腺皮质分泌的昼夜节律性，确定适宜的剂量和疗程。应以小剂量来控制或缓解主要症状，当收到临床疗效效果时，逐渐减量至停用。第68页/共79页中西药物合用，加强疗效。风湿热痹，可以在白虎

16、加桂枝汤基础上合用糖皮质激素类药物，加强通阳化湿，临时调整人体阴阳，达到加强疗效的目的。清末中西汇通派张锡纯使用“石膏阿司匹林汤”，开创了中西药物使用的先河。张氏认为：阿司匹林“其药善解温病初得，然解表甚效，而清里不足，恒有服之周身得汗因其里热未清，而病不愈者。若于其正出汗时，急用生石膏两杵煎汤，乘热饮之，则汗出愈多，而热亦遂清，或用石膏所煎之汤送服阿司匹林，汗出后亦无不愈者”第69页/共79页n辨证治疗，减少糖皮质激素类药物副作用。辨证治疗，减少糖皮质激素类药物副作用。n真阴不足，肾精亏损，出现骨质疏松，腰膝疫软，可用左归丸真阴不足，肾精亏损，出现骨质疏松，腰膝疫软，可用左归丸加减治疗；加减

17、治疗；n湿热互结，容易继发感染或加重感染，出现痤疮，尿黄，舌苔湿热互结，容易继发感染或加重感染，出现痤疮，尿黄，舌苔黄腻等症，可用温胆汤加味治疗；黄腻等症，可用温胆汤加味治疗；n阳气懈惰，阴损及阳，出现畏寒肢冷，神疲乏力等症，可用肾阳气懈惰，阴损及阳，出现畏寒肢冷，神疲乏力等症，可用肾气丸加减治疗。气丸加减治疗。第70页/共79页第71页/共79页 善用激素！第72页/共79页第73页/共79页第74页/共79页超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。第75页/共79页糖皮质激素（glucocorticoid，GC第76页/共79页(1)激素的不良反应与每日剂量、减

18、量速度和治疗时间有关 。 (2) 用药要个体化，要注意观察病人可能出现的副反应，主动预防可能出现的副作用，注意加强对病人的宣教。第77页/共79页首次回应非典后遗症 钟南山：激素剂量须合理 钟南山是第一个提出在抢救病人时采用皮质激素治疗的权威专家，该治疗方案成功救治了很多病人。而最近由于北京、香港康复者陆续出现骨坏死后遗症，关于皮质激素的治疗成为争论焦点。钟南山在昨天演讲时主动涉及了这一敏感的话题，指出广东治疗剂量、时机合理因此无骨坏死现象。目前，学术界对到底是大剂量使用皮质激素造成骨坏死，还是病毒造成骨坏死存在争论，钟南山称他们的研究小组将会对部分康复者的骨坏死进行跟踪。 第78页/共79页n钟南山指出，其实学术界对到底是