安全生产事故案例2007(K)

1、 锅炉、爆炸危险品产生的锅炉、爆炸危险品产生的 冲击波、温度、压力；冲击波、温度、压力； 高处作业的势能；高处作业的势能； 带电导体上的电能；带电导体上的电能； 行使车辆或运动部件的动能；行使车辆或运动部件的动能； 噪声的声能；噪声的声能； 辐射能辐射能 有毒物质有毒物质 腐蚀性物质；腐蚀性物质； 有害粉尘；有害粉尘； 窒息性气体；窒息性气体； 1.2.1 事故原因危险、危害因素1.2 危险、危害因素控制的基本知识 发生故障、发生故障、误操作时信号装误操作时信号装置、保险、信号置、保险、信号缺乏或缺陷缺乏或缺陷 设备在强度、设备在强度、刚性、稳定性、刚性、稳定性、人机关系上的缺人机关系上的缺陷

2、陷 操作失误操作失误 造成安全装置失灵；造成安全装置失灵； 使用不安全设备；使用不安全设备； 手替代工具操作；手替代工具操作； 物体存放不当；物体存放不当；冒险进入危险场所冒险进入危险场所 攀登不安全装置攀登不安全装置 在起吊物下作业在起吊物下作业 机器运转时加油、修理机器运转时加油、修理 计划、组织、协调、计划、组织、协调、检查过程中存在的缺陷检查过程中存在的缺陷 温度、湿度、照明、温度、湿度、照明、通风等引起故障或人员通风等引起故障或人员失误失误消除消除预防预防熔断器、漏电保护装置熔断器、漏电保护装置减弱减弱局部排风局部排风隔离人员或危害隔离人员或危害连锁连锁警告警告1.2.2 事故预防措

3、施的选择优先顺序第二章 安全生产事故调查事故分类事故调查的组织者和组成部门事故调查组职责事故调查程序1、事故分类 3 事故调查的组织者和组成部门P145轻伤、重伤事故 由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故由事故发生地省级人民政府组织调查。较大事故由设区的市级人民政府组织调查。一般事故由县级人民政府负责组织调查。注：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。 有关人民政府、安全生产

4、监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成。应当邀请人民检察院派人参加。可聘请有关专家参与调查。3. 事故调查的组织者和组成部门P145( (一一) )查明事故发生经过、人员查明事故发生经过、人员伤亡、直接经济损失情况；伤亡、直接经济损失情况；( (二二) )查明事故发生的原因和性查明事故发生的原因和性质质( (三三) )确定事故责任，提出对事确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议；故责任者的处理建议；( (四四) )提出防止事故发生的措施提出防止事故发生的措施建议；建议；( (五五) )写出事故调查报告。写出事故调查报告。4. 事故调查组职责P14

5、6( (一一) )查明事故发生的经过、原查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经因、人员伤亡情况及直接经济损失济损失（二）认定事故的性质和事故（二）认定事故的性质和事故责任；责任；（三）提出对事故责任者的处（三）提出对事故责任者的处理建议理建议（四）总结事故教训，提出防（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；范和整改措施；（五）提交事故调查报告。（五）提交事故调查报告。生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第（国务院令第493号）号）5. 事故调查程序6. 事故调查的取证P147事故现场处理有关物证的收集事故材料的收集事故人证材料的收集记录事故现场摄影及

6、事故现场图绘制GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则6.1 有关物证的收集现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。置等。在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则6.2 事故材料的收集1）发生事故的单位、地点、时间；2）受害人和肇事者情况 基本情况：姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的 形式； 技术状况：受害人和肇事者的技术状

7、况、接受安全教育情况； 出事当天情况：受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作； 过去情况：受害人和肇事者过去的事故记录； 出事前受害人和肇事者的健康状况。GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则6.2 事故材料的收集3）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；4）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；5）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。6）关于工作环境方面的状况；包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作 环境中的有毒、有害物质取样分析记录；7）个人防护措施状况：应注意它的有

8、效性、质量、使用范围；8）其它可能与事故致因有关的细节或因素。 GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则6.3 事故人证材料的收集记录要尽快向被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。 做好记录的存留。证人现场人员、目击者、有关领导等。GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则6.4 事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制 事故现场摄影、拍照 显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。 可能被清除或被践踏的痕迹 事故现场全貌。 利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。 事故图绘制 现场示意图、流程图、受害者位置图等。GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查

9、分析规则第三章 安全生产事故调查的原因分析事故的原因分析事故分析步骤事故致因理论简介事故统计与分析3.1 事故原因分析P150-151事事 故故 原原 因因直直 接接 原原 因因间间 接接 原原 因因GB/6442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则3.2 3.2 事故原因分析步骤事故原因分析步骤P150P150 整理和阅读调查材料； 分析伤害； 受伤部位； 受伤性质受何种伤害？ 起因物导致事故发生的物体、物质； 致害物指直接引起伤害及中毒的物体或物质； 伤害方式指致害物与人体发生接触的方式； 不安全状态； 不安全行为。 确定事故的直接原因； 确定事故的间接原因； 确定事故责任者。 GB/6

10、442-1996企业职工伤亡事故调查分析规则3.3 伤亡事故经济损失统计标准指因造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。P1803.3.1 直接经济损失人身伤亡后支出的费用 医疗、丧葬和抚恤、补助和救济、歇工工资善后处理的费用 处理事故的事务性费用、现场抢救、清理，罚款和赔偿费用财产损失费用 固定资产、流动资产损失费用停产、减产损失价值工作损失价值资源损失价值处理环境污染的费用补充新职工的培训费用其他损失费用3.3.2 间接经济损失3.3.3 伤亡事故的计算方法 伤亡事故经济损失：E=Ed d+Ei i Ed d 直接经济损失 Ei i 间接经济损失 工作损失价值 VW W=DL L

11、M/（SD） DL L 一起事故的总损失工作日数 M 企业上年税利（税金加利润） S 企业上年平均职工人数 D 企业上年法定工作日数 3.3.3 伤亡事故的计算方法 千人经济损失率 RS S（）=E/S*1000 E全年内经济损失，万元 S企业职工平均人数 百万元产值经济损失率 RV V（%）=E/V*100 E全年内经济损失，万元 V企业总产值，万元 第四章 安全生产事故的处理与整改措施事故性质的认定事故责任的划分事故教训整改措施4.1 事故性质认定事故类型 轻伤与重伤、一般死亡、较大事故、重大事故、特别重大事故事故性质分析 非责任（自然、技术）、责任 主要要明确以下几个方面：4.2 事故责

12、任的划分直接责任者 指其行为与事故的发生有直接关系的人员主要责任者 指对事故的发生起主要作用的人员4.2.1 事故责任分类P156违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、造成事故的毁坏、挪用安全装置和设备、造成事故的4.2 事故责任的划分 领导责任者 指对事故的发生负有领导责任 4.2.2.1 4.2.2.1 基本依据基本依据4.2.2 事故责

13、任追究的主要法规依据 4.2.2.2 4.2.2.2 具体规定具体规定 （1）政府及其领导干部安全生产责任追究的主要规定 4.2.2.2 4.2.2.2 具体规定具体规定中华人民共和国安全生产法 NO.79特种设备安全监察条例 NO.81职业病防治法 NO.74 （2）中介机构安全生产责任追究的主要规定 4.2.2.2 4.2.2.2 具体规定具体规定中华人民共和国安全生产法 NO.80-89,91,93,95 （3）生产经营单位及负责人安全生产责任追究的主要规定生产安全事故报告和调查处理条例 NO.35-38,40 4.2.2.2 4.2.2.2 具体规定具体规定中华人民共和国安全生产法 NO.90企业职工奖惩条例 12，14-17 （4）从业人员安全生产责任追究的主要规定“尊重科学、实事求是、准确及时”“四不放过” 事故原因分析不清不放过， 事故责任者未受到处理不放过 事故责任者和广大职工没有受到教育不放过 没有制订出防范措施不放过公正、公开的原则分级管辖的原则（生产安全事故报告和调查处理条例 ） 4.2.3 事故处理的原则P1541、是否摆正安全与生产的关系 企业负责人是否重视安全生产工作 政府部门是否重视安全生产工作2、企业是