核电厂人因管理

1、运行部运行部 王俊鹏王俊鹏2010年12月20日精品资料 目目 录录 一、为什么要进行人因管理？一、为什么要进行人因管理？ 二、防人二、防人(fn rn)因失误的基本因失误的基本概念概念 三、防人三、防人(fn rn)因工具介绍因工具介绍 四、人因失误案例分析四、人因失误案例分析 五、五、 大亚湾防人大亚湾防人(fn rn)因失误因失误的经验的经验 六、关于人因管理的一些思考六、关于人因管理的一些思考精品资料一、为什么要进行一、为什么要进行(jnxng)人因人因管理？管理？ 我们来看看岭澳核电站我们来看看岭澳核电站2002年第年第2/3/4季度季度24小时小时(xiosh)事件单的根本原因分析

2、事件单的根本原因分析 下面三个表是下面三个表是2002年第年第2/3/4季度季度24小时小时(xiosh)事件单按原因分类分布情况如下（其中运行部门所事件单按原因分类分布情况如下（其中运行部门所报的事件分别占报的事件分别占61%、63%、58%）精品资料 原因分类设备故障人因未知数量3752893所占比例56.2243.330.45原因分类设备故障人因未知数量2951934所占比例59.9639.230.81数量设备故障人因未知3931644所占比例70.0629.230.71精品资料 完全(wnqun)因人的基本行为规范导致的占40/%以上 D209/109大修70%以上的事件为人因，实际上

3、要高于这个百分数精品资料精品资料 挑战者号在1986年1月28日进行第10次太空任务时，由于一个助推火箭的密封装置一个O形环失效，导致泄漏出的燃料(rnlio)着了火，火焰很快就扩散到了主燃料(rnlio)舱。在升空后73秒时，爆炸解体坠毁。包括航天飞机本体与当时机上的7名太空人，全在该次意外中丧生。 精品资料l人因失误是核电站安全生产管理的重要隐人因失误是核电站安全生产管理的重要隐患。患。l 根据根据(gnj)事故统计分析，由于人为原因事故统计分析，由于人为原因而造成的事故占事故总数的而造成的事故占事故总数的70%以上，在核以上，在核电行业这个比例也达到了电行业这个比例也达到了60%。l做好

4、防人因失误工作，对保证核电站的安做好防人因失误工作，对保证核电站的安全具有重要意义。全具有重要意义。精品资料二、防人二、防人(fn rn)因失误的基本概念因失误的基本概念关于人的失误有如下几点基本理念：关于人的失误有如下几点基本理念：人失误是很难完全避免的，即便是很优秀的人也会犯错误；人失误是很难完全避免的，即便是很优秀的人也会犯错误；失误通常不是本人失误通常不是本人(bnrn)的主观愿望；的主观愿望；可能发生失误的情景是可以预测、控制和防范的；可能发生失误的情景是可以预测、控制和防范的；个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响；个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响；理解并消除导致失误

5、的因素，通过培训从以往的事件中汲取理解并消除导致失误的因素，通过培训从以往的事件中汲取教训，可有效避免人因失误的发生。教训，可有效避免人因失误的发生。精品资料精品资料旧理论旧理论(lln)和新理论和新理论(lln)的比较的比较 基于个人的模型基于个人的模型 传统观念认为个人是传统观念认为个人是“引起引起”事故的原因，对事故的原因，对犯错人员进行点名批评、责备，使其羞愧。犯错人员进行点名批评、责备，使其羞愧。 假定过失或错误的原因是疏忽、精力不集中假定过失或错误的原因是疏忽、精力不集中(jzhng)、不仔细、缺乏知识或技能、态度、不仔细、缺乏知识或技能、态度不积极或者许多其他过失之一。不积极或者

6、许多其他过失之一。 利用对纪律的强调和敬畏来提高安全程度。利用对纪律的强调和敬畏来提高安全程度。精品资料旧理论旧理论(lln)和新理论和新理论(lln)的比较的比较 基于系统的模型基于系统的模型 认识到整个体制对错误的形成都有贡献认识到整个体制对错误的形成都有贡献(gngxin) 承认组织文化、人系统接口的设计以及环承认组织文化、人系统接口的设计以及环境要素会为境要素会为“潜在失误潜在失误”创造条件创造条件 “潜在失误条件潜在失误条件”会诱发人员犯错会诱发人员犯错 认识到个人的局限性，个人犯错是不可避免认识到个人的局限性，个人犯错是不可避免的的 因此，构建体制时应当预见到个人犯错的可因此，构建

7、体制时应当预见到个人犯错的可能性并努力减轻其引起的后果能性并努力减轻其引起的后果精品资料人因应用于整个工作(gngzu)循环设备(shbi)以及流程的设计执行，起作用的人为因素防人因工具的使用管理：持续改进人因管理精品资料人因管理人因管理(gunl)的目标的目标通过人因管理，使工作人员在日常的工作中有意通过人因管理，使工作人员在日常的工作中有意识、自觉地采用防人因失误识、自觉地采用防人因失误(shw)工具，以有效工具，以有效地控制或避免人因失误地控制或避免人因失误(shw)的产生。的产生。 精品资料人因失误的3种类型Resmussen & Jensen 于1974年提出的关于人因失误分

8、类的理论：技能型失误，程序型失误以及知识型失误。理解三种失误类型需要具备对于人的思维过程的专业知识。技能型失误指的是执行(zhxng)非常熟悉并且经常执行(zhxng)的任务时犯下的错误。熟悉的环境和频繁进行的日常工作使大脑处于放松状态，注意力未集中在当前的工作上，犯错从来不是有意的，而是无意的失误或疏忽。 程序型失误指的是使用书面指令时犯下的错误。执行(zhxng)任务的人始终在思考，但有意的行动导致了无意的后果，这区别于技能型失误的特征：无意的行动导致了无意的后果。 知识型失误是在没有已知的准则存在时犯下的错误。当事人不再有任何已知的经验和准则可以依靠，帮助他决定怎么办，大脑根据过去学到的

9、原则，运用解决问题的技巧来处理当前面临的问题，决定都是在意识清醒的状态下做出的。 精品资料 以上三种失误分类理论对于减少人因失误显得非常重要，因为需要针对不同的失误类型选择不同的预防失误的工具。失误的类型取决于当事人执行任务时的思维(swi)模式，不取决于所执行的任务。 知识型任务发生失误的概率高于程序型任务，程序型任务发生失误的概率高于技能型任务，但事件的严重程度不取决于失误类型，三种失误类型均可能导致后果严重的事件； 员工经常犯的是技能型错误，班组长经常犯的是程序型和知识型错误，经理经常犯的是知识型错误。精品资料人因失误人因失误(shw)的的3种类型种类型熟悉(shx)度基于知识型基于程序

10、型基于技能型理解错误 疏忽 理解偏差绩效模型过错类型专 注 度低高低高精品资料三类三类(sn li)失误的比较失误的比较类 型内 容心理机理电厂中的表现失误率影响因素技能型发生在熟悉的环境、熟悉的工作中1.无意识的行为-疏忽/过失2.资深员工自信自满，在从事非常熟悉的工作时所犯的失误注意力资源不足走错间隔较低1不良习惯的长期存在程序型不恰当的程序程序的错误运用不遵守程序长时记忆根深蒂固擅自修改程序执行程序走捷径中等1%经验主义有很大的存在空间知识型无章可循过程复杂第一次做工作记忆未能正确识别和匹配改造设计中考虑不周，工作中遇到突发事件较高10%开创性工作风险很高精品资料三类失误三类失误(shw

11、)的共同特点的共同特点 失误类型是根据个人知识、技能、经验及其精神状态划失误类型是根据个人知识、技能、经验及其精神状态划分，而不是取决于活动本身；分，而不是取决于活动本身； 失误后果的严重性不是简单地体现在失误的类型上，如失误后果的严重性不是简单地体现在失误的类型上，如单纯技能型失误造成的后果不亚于复杂的程序型或者知单纯技能型失误造成的后果不亚于复杂的程序型或者知识型失误；识型失误； 防范措施、纠正行动或行为训练的有效性，要与具体防范措施、纠正行动或行为训练的有效性，要与具体(jt)行为模型紧密结合。行为模型紧密结合。精品资料人因失误人因失误(shw)十大陷阱及影响十大陷阱及影响人因失误十大陷

12、阱影响因素技能型失误程序型失误知识型失误1时间压力关注度、熟悉度2环境干扰关注度、熟悉度3任务繁重关注度、熟悉度4面临新情况熟悉度5休假后第一个工作日关注度、熟悉度6醒来后半小时关注度7指令模糊或有误熟悉度8过于自信关注度、熟悉度9沟通不准确关注度、熟悉度10工作压力过大关注度、熟悉度精品资料防人因失误防人因失误(shw)理念（理念（1/3）个人(grn)犯错设计缺陷规程缺陷组织缺陷防止人因失误理念之一纵深防御，构筑防人因失误立体系统事件多一些屏障少一些失误精品资料防人防人(fn rn)因失误理念（因失误理念（2/3） 时间压力 环境干扰 任务繁重 面临新情况 休假后第一个工作日 醒来后半小时

13、 指令模糊或有误 过于自信 沟通(gutng)不准确 工作压力过大人因失误的10大陷阱防止人因失误理念之二要从组织层面设法消除陷阱精品资料防人防人(fn rn)因失误理念（因失误理念（3/3）防止人因失误(shw)理念之三减轻和限制人因失误(shw)导致的后果精品资料防人因失误防人因失误(shw)策略（策略（1/3）解决关注度不够(bgu)引起的人因失误，如：疏忽自信自满精神状态不佳减少时间压力简化任务减少干扰提高注意力警示标识明星自检从组织层面考虑从个人层面考虑针对技能型人因失误的纠正措施精品资料防人防人(fn rn)因失误策略（因失误策略（2/3）解决程序型人因失误(shw)，如：不执行规

14、程执行错误规程不理解程序基本原理培训工作规范化（职业标准）质疑的态度正确使用程序针对程序型人因失误的纠正措施精品资料防人防人(fn rn)因失误策略（因失误策略（1/3）解决熟悉度不够引起的人因失误，如：无章可循过程(guchng)复杂第一次做加强沟通基本原理培训提高解决问题的技能工作过程培训工作规范化不明确时停下来针对知识型人因失误的纠正措施精品资料三、防人三、防人(fn rn)因工具介绍因工具介绍3.1 对各级人员防人(fn rn)因的要求对经理层： 减少人因失误的五大工具为： 明确的使命、目标和管理高标准； 为所有员工提供的知识和技能培训； 组织各层良好的横向沟通； 简化的日常活动工作过

15、程； 浓厚的自我完善的文化氛围；精品资料对班组长： 减少人因失误的六大工具为：工作计划和准备，任务分配，工前会和工后会，现场介入和工作监督，当即对于标准的坚持，沟通和协调。做到：尽快消化和掌握交接班内容(nirng)明确当班任务并在班前会分配任务根据人员的能力和状态安排任务确保操作人员有时间理解任务保证执行困难任务人员能够专心致志保留有能力的机动人员响应突发情况精品资料 要求操作人员提前准备文件 确保操作人员理解工作任务 明确(mngqu)本次操作关键点 明确(mngqu)操作失误的风险和后果 提示与本操作相关的经验反馈 确定应变或恢复措施 坚持落实操作验证制度 监护操作：失误后有立即后果的操

16、作 独立验证：失误后有长期后果的操作 鼓励操作人员提出疑问 确保主控室和隔离办的信息沟通 观察操作过程并识别和纠正行为偏差精品资料 具体在如下方面： 第一，重视交接班、班前会和任务分配。尽快消化和掌握交接班内容，明确并且预测当班任务。将已经明确的任务在班前会上公开分配到位，做到人人有事可做，但人人都有时间准备和理解任务。根据人员的能力和状态安排任务，解决疑难问题人员免除杂务，使其专注于所做的工作。保留有能力的机动人员应付临时任务和响应突发情况。 第二，重大操作前召开交底会。明确本次操作的关键点，回顾或提示与本操作相关的经验反馈，确保操作人员理解将要进行的工作任务，以及操作失误的风险和后果，针对

17、特殊风险制定应变或恢复措施(cush)。 第三，鼓励操作人员及时提出疑问。采取面对困难不回避的态度争取值内人员的信任，积极调动内外部支持力量澄清和处理疑问，通过解决问题来鼓励提出疑问，形成良性循环。 精品资料 第四，坚持落实操作验证制度。对有立即后果的项目要求监护操作，对有潜在后果的项目要求独立验证。验证者的授权应当等同或高于操作者的授权。 第五，确保值内人员充分的信息沟通。在运行值的上下之间，同级之间，两个主控室之间应该建立畅通的纵向和横向信息传递和交流(jioli)的渠道。 第六，观察操作过程并识别和纠正行为偏差。通过有计划的管理巡视定期进行检查，识别人因失误的早期苗头，并按周期覆盖运行值

18、管理的全部活动范围。 第七，控制离岗返岗持照人员引入的风险。坚持对离岗时间较长重返运行岗位的持照人员进行上岗前的影子培训和考核，确保这些人员对于机组状态变化、临时变更、设备改造以及离岗期间的经验反馈有明确的认识和理解。 第八，持之不懈坚持在岗培训。始终把提高每位员工的技能作为一项长期工作来抓，贯彻工作和培训一体化的思想，营造并维持团队的学习氛围。精品资料 对员工： 减少人因失误的工具为：明星(mngxng)自检，质疑三部曲，程序使用和遵守，准确的沟通，不确定或不安全时的停顿，同行监督和帮助。理解任务；只要时间许可，下令人和接令人应该充分交流和讨论，澄清疑问，确保接令人充分理解将要执行的任务，明

19、确任务要点和难点；明确风险；员工在执行任务前还要预测可能的失误和意外，可能造成什么后果，特别是最大后果。在工作过程中出现了失误或未曾预料的新情况，要重新进行风险分析；使用程序；执行任务必须使用程序，在理解程序的基础上严格执行程序。程序的含义是广义的，没有完全适用的程序时先要准备一份符合操作现实和质保要求的临时程序。发现了程序的错误要及时提出，经过必要的修改和批准后再执行；精品资料 提出疑问；执行任务的过程中遇到了不懂的问题或者发现了异常现象要及时提出来，克服面子观念、给上级添麻烦的心理，或者过于自信的心理； 集中精力；停、想、做、查四大步骤强调的是一种专注、慎重、三思而后行的工作态度，用似乎是

20、笨拙的但同时却是最可靠的办法跟个人(grn)精力分散可能导致的错误做斗争； 明星自检；个人(grn)操作再谨慎，难免也有失手的时候。因此，对于有重大后果的操作，需要遵守管理要求，通过两人监护操作或独立验证防止失误发生； 传递信息；下令人和接令人应保持畅通的沟通和联络渠道，及时准确传递信息。在信息传递过程中，要追求表达的准确性，尽量使用标准术语进行沟通； 提高技能；这是长期的和最根本的防止和减少人因失误的措施。如果每位运行人员在日常工作中不再存在技能问题，那么大家面临的都将是技能型任务，而不再是程序型或知识型错误，失误率将大大降低。精品资料 班组长除了本层次的工具，还需要理解和掌握员工的六大工具

21、，经理则需要理解和掌握包括员工、班组长和经理在内的全部工具。至关紧要的是，需要针对不同的人因失误类型选择正确的预防工具，预防工具使用不当甚至会产生比不使用工具更坏的结果。因此，在实际应用中，应该考虑需要预防的人因失误陷阱，以及三种失误类型，对症下药(du zhng xi yo)采取预防措施。精品资料3.2 防人防人(fn rn)因工具因工具保守决策变更控制有效沟通同步确认独立验证(ynzhng)风险分析监护操作经验反馈逐项标识工前会工后会及时消除隐患规程的使用及遵循质疑的态度自检遇疑则停精品资料在此介绍如下几个工具：在此介绍如下几个工具：工前会工前会/工后总结工后总结自检自检(z jin)（S

22、TAR）他检他检/独立验证独立验证三向式沟通三向式沟通 / 信息的有效交流信息的有效交流质疑的态度质疑的态度规程的使用和遵循规程的使用和遵循经验反馈经验反馈制止不安全行为制止不安全行为9. Take A Minutes精品资料1、工前会、工前会/工后总结工后总结(zngji) 工前会是指在实施工作任务前进行的关于任务分析、任务角色分配、危害识别工前会是指在实施工作任务前进行的关于任务分析、任务角色分配、危害识别、安全要求及屏障、应变措施的讨论活动。工前会应包括以下五个方面的内、安全要求及屏障、应变措施的讨论活动。工前会应包括以下五个方面的内容：容：1）确定工作人员具有执行该项任务所应具备的知识

23、和经验；）确定工作人员具有执行该项任务所应具备的知识和经验；2）识别出确保该项任务的关键步骤；）识别出确保该项任务的关键步骤；3）识别现场可能）识别现场可能(knng)诱发人因失误的因素；诱发人因失误的因素；4）预见任务失败的最坏情况；）预见任务失败的最坏情况；5）识别确保任务成功的那些屏障（物理和行政）的有效性。）识别确保任务成功的那些屏障（物理和行政）的有效性。 工后总结：工后总结是指在任务实施完成后进行的关于总结工作过程中的经验工后总结：工后总结是指在任务实施完成后进行的关于总结工作过程中的经验、教训以及遇到的问题的讨论活动。、教训以及遇到的问题的讨论活动。精品资料2、自检、自检(z j

24、in)明星（明星（STAR）自检：人员在工作前有意识的、自觉地检查即将采取）自检：人员在工作前有意识的、自觉地检查即将采取的行动，或遇到问题要采取行动前，预期可能出现的后果的行为。的行动，或遇到问题要采取行动前，预期可能出现的后果的行为。STOP停下来，将注意力集中在你手头的工作上。停下来，将注意力集中在你手头的工作上。THINK集中注意力，心无旁骛，想清楚每一步该做什么，应该集中注意力，心无旁骛，想清楚每一步该做什么，应该怎样做，执行操作会发生什么情况怎样做，执行操作会发生什么情况ACTION在正确的设备上实施正确的操作。核对设备标牌与规程在正确的设备上实施正确的操作。核对设备标牌与规程清单

25、清单/隔离指令。隔离指令。REVIEW确认你的操作达到确认你的操作达到(d do)了正确的响应。了正确的响应。精品资料3、他检、他检/独立独立(dl)验证验证 他检他检/同行监护：在同一时间、同一地点，两名工作人同行监护：在同一时间、同一地点，两名工作人员在工作前、工作过程中以及工作后分别验证设备状员在工作前、工作过程中以及工作后分别验证设备状况的一系列行动。况的一系列行动。 信息信息(xnx)共享共享 独立验证：在完成某工作后，由另一个人独立验证设独立验证：在完成某工作后，由另一个人独立验证设备状况的行动。备状况的行动。 独立、全面独立、全面精品资料4、三向式沟通、三向式沟通 / 信息的有效

26、信息的有效(yuxio)交流交流三向式沟通：指说者说完后，听者重复听到的内容，再由说者确认听者是否听到和正确理解了自己要传达的内容的沟通方式。在对人因事件分析后显示：人员之间缺乏沟通是事件产生的一个主要因素！信息要全面、清晰、准确确保每个词语都表达清晰不含糊，不能假设；确保理解信息内容，讨论(toln)后提出疑问确保你所说的所认为的正是你所听到的所理解的。交流/理解不准确，要付出巨大代价！精品资料5、质疑、质疑(zhy)的态度的态度 质疑的态度：指对计划、评价和决策是否符合工作环境质疑的态度：指对计划、评价和决策是否符合工作环境及现状的保守态度。该方法用于核实具体行动或状态的及现状的保守态度。

27、该方法用于核实具体行动或状态的真实性以及适当性。真实性以及适当性。 应以一个开放的态度应以一个开放的态度/文化作支撑的；文化作支撑的； 不要羞于提出自己的疑问，也不应嘲笑别人的提问；不要羞于提出自己的疑问，也不应嘲笑别人的提问； 不管面对同伴还是领导，不要轻易相信权威，敢于提出不管面对同伴还是领导，不要轻易相信权威，敢于提出自己的疑问，不要带着疑问去执行；自己的疑问，不要带着疑问去执行； 鼓励团队每一个成员提出疑问，确保每个人准备理解了鼓励团队每一个成员提出疑问，确保每个人准备理解了自己的任务和指令自己的任务和指令(zhlng)时，才开始执行；时，才开始执行；精品资料6、规程、规程(guchn

28、g)的使用和遵循的使用和遵循使用(shyng)规程：指在实施工作任务的过程中，携带规程并按照规程规定的内容/步骤实施任务。对用于指导任务实施的规程分为二类：执行一步做一个标识的规程，如确认单；在整个实施过程中放在手边，用于指导任务、参照使用(shyng)的规程 ；规程具有指导工作的最高授权，是工作的重要组成部分，必须按照要求使用(shyng)规程；执行规程的底线：执行规程或者STOP，如发现规程问题在继续执行前应及时更改规程。精品资料7、经验、经验(jngyn)反馈反馈有效的利用以往的、外部有效的利用以往的、外部/同行的经验同行的经验(jngyn)反馈反馈，可以警示、避免犯类似的错误；，可以警

29、示、避免犯类似的错误；积累经验积累经验(jngyn)报告错误报告错误报告未遂事件报告未遂事件精品资料8、制止不安全、制止不安全(nqun)行为行为主人翁态度主人翁态度/负责的态度：对任何人的任何不安全行为，应立负责的态度：对任何人的任何不安全行为，应立即予以制止；即予以制止；人人都是安全的一道屏障；运行人员是电站安全生产最后一道人人都是安全的一道屏障；运行人员是电站安全生产最后一道屏障！屏障！运行人员的工作特点：长时间保持警惕、倒班运行人员的工作特点：长时间保持警惕、倒班(do bn)作息、作息、强调团队交流与合作、承担高风险和责任；强调团队交流与合作、承担高风险和责任；运行人员的下列行为特点

30、尤为重要：良好的工作习惯、工作的运行人员的下列行为特点尤为重要：良好的工作习惯、工作的主动性、清楚了解自己的责任和操作；主动性、清楚了解自己的责任和操作；精品资料运行活动的质量(zhling)稳定三角形模型C BAA：精湛的运行操作技能基础B：精细准确的运行程序依据C：规范标准的行为习惯规矩精品资料9、Take A Minutes 在工前会和工作现场，在工前会和工作现场，“Take a MinuteTake a Minute”能够帮助发现和纠正不安全状态能够帮助发现和纠正不安全状态(zhungti)(zhungti)和可能导致伤害的行为。和可能导致伤害的行为。 “Take a MinuteTa

31、ke a Minute”是确保你自身安全的第一步。是确保你自身安全的第一步。 “Take a MinuteTake a Minute”能够帮助你发现安全隐患，这是团队协作的重要标志。能够帮助你发现安全隐患，这是团队协作的重要标志。 在工作现场，每个人都应该重视安全问题，既为了自身安全也为了其他在工作现场，每个人都应该重视安全问题，既为了自身安全也为了其他人的安全。主管应在工作开始前强调这一问题。人的安全。主管应在工作开始前强调这一问题。 任何工作如果有任何不安全因素都可以停下来。关注状态任何工作如果有任何不安全因素都可以停下来。关注状态(zhungti)(zhungti)变变化，这可能导致事先

32、计划的安全工作地点变得不安全。附近的吊装作业化，这可能导致事先计划的安全工作地点变得不安全。附近的吊装作业可能使你处于危险当中；电站系统配置变更可能改变周围的环境状况或可能使你处于危险当中；电站系统配置变更可能改变周围的环境状况或放射性状况；试验或系统恢复运行可能改变安全状态放射性状况；试验或系统恢复运行可能改变安全状态(zhungti)(zhungti)。 “Take a MinuteTake a Minute”视特定的环境而适时执行。开会或培训时仅需说明周围视特定的环境而适时执行。开会或培训时仅需说明周围的潜在危险即可，如小心桌子挤手等。的潜在危险即可，如小心桌子挤手等。精品资料精品资料四

33、、人因失误四、人因失误(shw)案例分析案例分析 停冷系统跑水事件停冷系统跑水事件 应急补水箱补水时溢流应急补水箱补水时溢流(y li)(y li)事件事件 巡盘时发现巡盘时发现EDGEDG压空机漏气压空机漏气 EHEH油系统添加不合格油致紧急奖功率事件油系统添加不合格油致紧急奖功率事件 电厂启动时误断保安段电源致汽机轴承烧毁事件电厂启动时误断保安段电源致汽机轴承烧毁事件 仪控人员巡检时触碰端子致停堆事件仪控人员巡检时触碰端子致停堆事件 田湾主泵烧毁事件田湾主泵烧毁事件 开错阀门致重水稀释事件开错阀门致重水稀释事件精品资料五、五、 大亚湾防人因失误大亚湾防人因失误(shw)的的经验经验精品资料

34、将防人因失误的工作方法、行为准将防人因失误的工作方法、行为准则和人因失误陷阱则和人因失误陷阱(xinjng)等浓缩等浓缩提炼成六张人因工具卡。提炼成六张人因工具卡。将六张人因工具卡发给员工佩戴，将六张人因工具卡发给员工佩戴，使员工每时每刻都将这些工作方法使员工每时每刻都将这些工作方法和行为准则铭记在心和行为准则铭记在心通过加强对防人因失误工具卡的开通过加强对防人因失误工具卡的开发、应用与推广，大亚湾核电的人发、应用与推广，大亚湾核电的人因失误绩效得到提高并维持在一个因失误绩效得到提高并维持在一个相对稳定的水平，效果正日益显现相对稳定的水平，效果正日益显现。以两个运行处为例，截至。以两个运行处为

35、例，截至2009年年4月底，共有七个值无人因失误超月底，共有七个值无人因失误超过过1000天，运行二处一值更是达到天，运行二处一值更是达到1927天。天。监护制三段式沟通质疑的态度?明星自检使用程序工前会精品资料精品资料大亚湾核电十分重视对细节的管理，并采取透明化的管理使大亚湾核电十分重视对细节的管理，并采取透明化的管理使这些小的事件这些小的事件(shjin)早予曝光，从而做到早预防、早处理早予曝光，从而做到早预防、早处理透明化管理是自大亚湾核电站投产以来形成的优良传统，在透明化管理是自大亚湾核电站投产以来形成的优良传统，在岭澳接产期间进一步发扬光大，大亚湾核电成立后对事件岭澳接产期间进一步发

36、扬光大，大亚湾核电成立后对事件(shjin)报告的鼓励更是进入到操作层面。报告的鼓励更是进入到操作层面。2008 年两电站年两电站24 小时事件小时事件(shjin)报告单达到报告单达到16804 份，为历份，为历史最高，是史最高，是2004 年的三倍，而运行事件年的三倍，而运行事件(shjin)的数量降到的数量降到3 起，为历史最低，比起，为历史最低，比2004 年减少五倍。年减少五倍。这进一步证明，小事件这进一步证明，小事件(shjin)的报告、分析和纠正，确实有的报告、分析和纠正，确实有助于减少事件助于减少事件(shjin)发生的后果和几率发生的后果和几率 精品资料数据名称一值二值三值四值五值六值统计填写24小时事件单数量65