医院病历管理详细规定

1、 医院病历管理详细规定一、目的为进一步做好病历管理工作，提高病历书写质量，保证病历及时归档，防止医疗纠纷，保证医疗质量及医疗安全。二、适用范围（一）全院各临床科室、门急诊。（二）承担病历管理的病案管理委员会、医教部、护理部等相关部门。三、定义病历管理：是指医院内部对病历质量（包括门诊病历、急诊病历、住院病历）进行环节及终末质控，并对病历归档时效性进行管理。四、标准规范（一）建立健全四级病历质量监控体系1一级质控：科室质量与安全管理小组科室主任为科室质量与安全管理小组第一责任人，负责全科室的病历质量的管理。科室质量与安全管理小组由科主任及质控人员组成，负责病历质量检查。质控医师认真检查每份出院病

2、历，对书写格式、内容进行全面检查、评估、评分并签名，对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查。经科主任或高级职称医师审签的病历均应为甲级病历，签字者必须为本份病历质量负责，并承担相应的连带责任。护士长应检查与护理相关的记录。质控人员负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任，督促科室医师在规定的时间及范围内予以完善、上交、归档。科室质量与安全管理小组追踪评价整改效果。2二级质控：职能部门由医教部、护理部等相关部门组成，各部门负责人为第一责任人，每月组织院聘质控人员对病历质量进行抽查、评价，对病历归档的时限性进行统计、分

3、析，并记录存在的问题，及时反馈给临床科室，限期整改，并纳入月度考核。3三级质控：病案统计科信息科科长为第一责任人，在科室设立院级病历终末质量控制组，负责每份病历的归档情况进行统计。对归档不及时的科室及时催收，并上报医教部。4四级质控：病案管理委员会病案管理委员会主任（业务院长）为第一责任人，各科室质控小组为病历评审的具体执行者。由医教部质控办每月抽取病历并组织院聘质控小组进行评审，重点评价住院归档及运行重点病历。评审主要针对病历的内涵质量，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；提出改进措施并反馈临床，并监督实施，同时，将病历书写存在的问题纳入科室绩效考核，进行规范化管理。病历质量控制四级结

4、构图分管业务副院长医院病案管理委员会医教部 信息科 护理部 医院质控小组 科室医疗质量与安全管理小组（质控医生、质控护士）（二）住院病历质量及逾期管理1. 临床科室管理（1）科室主任为科室病历质量的主要负责人。定期开展科室病历书写质量的培训。安排专人做好病历质控工作，认真执行“三级医师查房制度”，实行分级管理，层层负责。由专人负责每月运行病历及出院病历的检查，检查情况详实登记在运行病历质量实时监控记录本、出院病历检查登记本上，同时建立反馈整改机制，持续改进病历质量。（2）科室有专人监督本科室医生病历归档情况，督促医生出院病历及时归档。（3）严格遵守病历书写基本规范，确保病历质量：病历书写内容应

5、客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句简练、通顺，用词恰当；标点符号正确。如需修改内容时，应在修订处用双横线划去，保持原有字迹的清晰，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。书写病历的人员必须为本院执业医师。死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、HYPERLINK http:/ t _blankICD-9-CM3）的规范要求。入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成；

6、抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录；住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录应具体到小时、分。对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构

7、负责人或其授权的负责人签字。病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者，至少2天记录1次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。按规定书写转入科记录、交接班记录、会诊记录、手术相关记录等。入院记录、首次病程记录应由上级医师审签；住院医师书写的病程记录应由上级医师审签。入院48小时内有主治医师首次查房记录，入院72小时以上有副主任医师（科主任）首次查房记录。病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录；病情稳定病人7天内

8、必须有上级医师查房记录。严禁使用“模板拷贝”复制病历记录。2院级病历质量控制管理由院质控办对每日对运行费病历及归档病案进行质量抽检，内容包括：（1）基本情况病历是否完整，是否有缺页的情况，是否及时打印。病历排列顺序是否正确。病历中所涉及的签名是否完整，是否有漏签的项目。病历中所有应填写的内容是否完整，是否有漏项。辅助科室所出具的辅助检查结果是否完整、规范。（2）病历质量按照四川省住院病历评分标准（2011年）要求对病历质量进行审核，重点检查：是否有一票否决丙级（或乙级）病历，是否有潜在医疗纠纷的病历等。3部门管理要求（1）医教部、护理部等相关职能部门每月不定期对在架、归档病历进行抽查，并作好记

9、录；医教部每月通报抽查中发现的问题，并对病历中出现严重问题的医生进行诫勉谈话。（2）医教部每月对归档情况进行统计，并向全院进行通报。（三）院级病历评审工作1由医教部组织医院质控小组对科室评价过的病历进行抽检，主要针对重点病历。2质控小组成员不定期对每位管床医师的运行病历进行质控。3科室质控小组成员按照四川省住院病历评分标准（2011年）及我院病历相关管理规定，对所选的每份病历按百分制进行评审、打分。评审完成后，交由医教部质控办进行统计、分析、汇总，对问题病历纳入考核。4科室病历年度甲级率、临床医生个人年度甲级率均须90%。（四）门诊病历质量管理1门诊病历的质量管理由医教部负责，门诊部协助进行门

10、诊病历质量检查。评审标准按照四川省门诊病历质量评分标准 执行。 2门诊病历书写要求（1）一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。（2）初诊病历主诉：主要症状+（部位）+时间；病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）；体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；处理：应正确及时。3复诊病历要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；补充的实验室检查和特

11、殊检查；三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。（五）急诊病历及急诊留观病历的质量管理1急诊病历及急诊留观病历质量管理由医教部负责，每月检查急诊病历/急诊留观病历书写质量，并及时反馈存在的问题，持续改进。除职能部门检查外，急诊科也必须对本科室医生书写的急诊病历、急诊留观病历进行检查，并做好相关记录。急诊病历/急诊留观病历书写质量的评审标准按照四川省门急诊观察记录质量评分标准、四川省急诊病历质量评分标准。 2急诊病历及急诊留观病历书写要求（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详细记录至时、分。（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（3）危重疑难的病历应

12、体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（4）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后立即补写病历，或边抢救边观察记录。（5）留观死亡病人应有死亡记录。（6）留观病人应记录入观、出观时间及出院后去向。3急诊留观病历归档管理急诊留观病历归档后，由急诊科保管，方便查找。（六）病历考核管理规定 1、参照AA人民医院医疗质量管理考核细则、AA人民医院医疗质量考核实施办法（罗医【2014】61号）执行。2病历归档及逾期管理（1）管理流程信息科工作人员每天下午到各科室收集出院病历，与科室护士进行病历交接，详细检查、核对；对不合格、不完善的病历拒绝签收，并要求科室完善后于次日上交。回收病历后，由信息科

13、工作人员统一编码，完成病历归档。（2）归档时限要求及考核根据二级综合医院评审标准实施细则（2012年版），出院病历3个工作日、死亡病历7个工作日必须交病案科归档，3日归档率90%，,7日归档率100%。病历超过归档期限1日（除去节假日时间），扣当事医师5元/份。（3）病历归档后要求信息科工作人员负责检查入库病历的质量。入库病历发现缺页、缺项、病案不完整（如：首页医疗信息未填写，整页缺失，无入院记录、首次病程记录、手术记录、术前讨论、死亡记录及死亡抡救记录、出院记录等），做好记录，并及时通知相关科室及医生及时完善所缺内容，并在24小时内送还至信息科。五、职责（一）临床科室、门诊部、急诊科职责严格

14、按照病历书写质量要求及逾期管理要求，认真书写病历；临床科室病历务必在病人出院后3日内归档；急诊科急诊病历统一由急诊科自行保管。（二）临床科室、急诊科病历质控小组职责1每月定期检查本科室的病历，并做好登记；及时反馈存在的问题，并要求当事医生进行整改，追踪评价整改效果，持续提高病历书写质量。2督促本科室医生的病历及时归档。（三）院聘质量控制组职责1按照质控办安排，每月定期开展病历质控工作，认真审核病历质量，保证病历完整、书写规范。2对质控存在的问题，及时将信息反馈至临床科室，并督促其改进，评价改进效果。3每月向医教部汇报工作，指出工作中存在的问题，以及临床科室病历的质量情况。4协助抗菌药物督导小组

15、开展全院抗菌药物检查工作。在检查病历质量时，同时检查抗菌药物使用情况，并作好相应记录，每月反馈至医教部。5每月协助开展院级病历评审抽检工作。（三）医疗质量控制办职责1每月定期对住院病历、门诊病历、急诊病历、急诊留观病历书写质量进行检查，对缺陷病历纳入考核，并全院通报。向科室下发病历质量整改通知，并跟踪、评价整改效果。2每月统计病历逾期情况，向全院通报逾期情况，并纳入相应考核。3负责每月的院级病案评审抽检工作。（四）医教部、护理部职责协助医疗质量控制办公室部开展病历书写质量的督查工作，对督查中发现的病历违规问题进行反馈、督导改进，并纳入相应的考核。六、相关文件（一）中华人民共和国侵权责任法（二）

16、医疗事故处理条例（二）医疗机构病历管理规定（三）病历书写基本规范附件： 病案质量单项否决条款一、门（急）诊病历单项否决条款（一）单项否决（丙级，共9项）1首页无就诊时间单项否决为丙级病历2无主诉单项否决为丙级病历（昏迷病人除外）3无查体记录的单项否决丙级4无诊断单项否决为丙级病历5在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后未及时补记临时医嘱，单项否决为丙级病历6对于抢救病人未书写抢救记录的单项否决为丙级病历7急诊抢救病人死亡未书写急诊死亡记录的单项否决为丙级病历8病历无签名单项否决为丙级病历9接诊医师在患者就诊时未完成急诊病历记录的单项否决为丙级病历（二）单项否决（乙级，共3项）1无

17、生命体征检查记录的单项否决为乙级病历2无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为乙级病历3无现病史单项否决为乙级病历（昏迷病人除外）二、门（急）诊观察记录（一）单项否决（丙级，共5项）1留观门急诊病人无门（急）诊病历的单项否决为丙级病历2入观后8小时内未完成留观首次病程记录的单项否决为丙级病历3. 留观病人死亡无死亡记录的单项否决为丙级病历4留观抢救病人无抢救记录的或抢救记录未及时完成的单项否决为丙级病历5. 医嘱及病程记录无签名的单项否决为丙级病历（二）单项否决（乙级，共3项）1出观当日无出观记录单项否决乙级病历2急诊需会诊的无请会诊记录和会诊医生书写的会诊记录的，单项否决为乙级病历3实施特殊

18、检查、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前，患者告知同意未达到规定要求的单项否决为乙级病历三、住院病历单项否决条款（一）单项否决（丙级，共18项）1首页空白2无入院记录3首次病程记录无诊断依据4抢救病人无抢救记录5输血病人未做输血前九项检查6实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名7患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录8患者入院不足24小时死亡的病人无24小时内死亡记录9新生儿性别错误10篡改、伪造病历11无长期医嘱单12因病历书写错误有医疗事故隐患13病历质量严重错误14无麻醉同意书或无签名15无麻醉记录单16无手术记录17出院病人无出院记录18死亡病人无死亡记录（二）单项否决（乙级，共32项）1出院诊断填写错误2血型填写错误3传染病漏报4入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成5无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者6无体格检查7无专科体格检查8未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录9首次病程记录无诊疗计划10无病危（重）通知书11病危、病重、疑难病人无主（副）任医师或科主任查房记录12未能在规定时间（6小时）内及时完成病人抢救记录13无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成14转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录15会诊