小儿常见麻醉后并发症与术后镇痛--赵献亮

1、2015-02-01小儿常见麻醉后并发症与术后镇痛的管理济南市儿童医院 麻醉科赵献亮2015-02-01 随着我院“三甲”评审的结束，相关手术科室的 手术量都有了大幅度提升。对应的麻醉工作量也大幅增加，与麻醉相关的问题也是越来越多，尤其是安全性问题也是越来越突出。 今天，受我们科胡主任委托，和大家一起复习一下麻醉后相关知识。希望对大家有所帮助，希望对我院的医疗安全、和无痛医院创建有所帮助。2015-02-01主要解决三个问题？一、麻醉后常见并发症及处理二、术后镇痛的协调和管理三、中心静脉输液装置的维护和拆除2015-02-01一、麻醉后常见并发症及处理小儿麻醉后常见并发症： 1.麻醉后苏醒延迟

2、 2.上呼吸道梗阻 3.通气不足 4.低氧血症 5.术后躁动 6. 恶心、呕吐2015-02-01一、麻醉后常见并发症及处理 （一）麻醉后苏醒延迟 1、常见原因： （1）全麻药的残余作用，包括吸入静脉全麻药、肌松药和麻醉性镇痛药等。 （2）病理生理改变引起全麻药排泄时间延长，如新生儿、肝肾功能障碍、低温等。 （3）术中并发症引起的意识障碍，如电解质紊乱、血糖异常、脑血管意外等。 2、处理： （1）维持循环稳定、通气功能正常和供氧； （2）通过适当通气和高流量（5L/min）吸氧，将吸入麻醉药迅速排出； （3）药物拮抗肌松药及麻醉性镇痛药的残余作用； （4）针对病因治疗。 2015-02-01一

3、、麻醉后常见并发症及处理（二）上呼吸道梗阻 1、临床表现： （1）部分呼吸道梗阻：呼吸困难并有鼾声。 （2）完全呼吸道梗阻：鼻翼扇动，有三凹征，无气体交换。 2、常见原因及处理： （1）舌后坠：托起下颌，放置口咽或鼻咽通气道。 （2）喉痉挛：常因在缺氧时刺激喉头所致，纠正缺氧常可解除。 （3）喉头水肿：可因气管内插管、手术牵拉或刺激喉头引起。轻者可静注皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应行紧急气管内插管或气管切开。 （4）声带麻痹：颈部手术损伤或压迫、气管周围的手术及操作都有引起声带麻痹的危险。一侧麻醉仍可维持呼吸道通畅；双侧麻痹可致呼吸道梗阻。 （5）局部压迫：主要是颈部手术后血肿形成压迫气

4、管。应立即通知外科医师，并以面罩加压给氧后行气管内插管。在紧急情况下，可在床旁将伤口开放。2015-02-01一、麻醉后常见并发症及处理（三）通气不足 1、临床表现： （1）高碳酸血症和低氧血症； （2）潮气量不足，或呼吸频率慢； （3）血气分析：PaCO25kPa（45mmHg），同时pH7.30. 2、常见原因和处理： （1）中枢性呼吸抑制：包括颅脑手术的损伤、麻醉药、麻醉性镇痛药（遗忘呼吸）和镇静药的残余作用。应以机械通气维持呼吸，直到呼吸功能的完全恢复。必要时以拮抗药逆转。 （2）肌松药的残余作用：肝肾功能不全、电解质紊乱及抗生素的应用等，可使肌松药的代谢速度减慢，加重术后肌松药的残余

5、作用。应辅助或控制呼吸，直到呼吸肌力的完全恢复，必要时给以拮抗。 （3）术后低肺容量综合征：胸腹部手术后、疼痛刺激、腹胀、胸腹带过紧及过度肥胖等因素，可限制肺膨胀，导致通气不足，尤其是COPD病人。应加强术后镇痛，鼓励和帮助病人深呼吸和咳嗽，必要时行预防性机械通气。 （4）气胸：为手术及一些有创操作的合并症，听诊或胸部X片可以确诊。应立即行胸腔闭式引流。 （5）支气管痉挛：合并COPD、哮喘或近期呼吸道感染者容易发生。可以静注氨茶碱（负荷量为5mg/kg.30min，维持量为0.5-1.0mg/kg.h），皮质激素或肾上腺素。 2015-02-01一、麻醉后常见并发症及处理（四）低氧血症 1、

6、临床表现： （1）吸空气时，SpO290%，PaO28.0kPa（60mmHg）。 （2）呼吸急促，紫绀，躁动不安。 （3）心动过速，心律紊乱，血压升高。 2、常见原因和处理： （1）上呼吸道梗阻，通气不足或气胸。 （2）弥散性缺氧：多见于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后应吸纯氧5-10min. （3）肺不张：因分泌物过多或通气不足等因素引起肺容量降低所致。应鼓励病人深吸气、咳嗽及胸部物理治疗。大范围肺不张可表现顽固性低氧血症，胸片可见肺萎缩，应以纤维支气管镜吸痰。 （4）肺误吸入：其严重程度取决于吸入物的pH值及容量，pH低于2.5，容量大于0.4ml/kg者危险性明显增加。；轻者对氧治疗有

7、效，严重者应行机械通气治疗。 （5）肺梗塞：可见于血栓脱落、空气或脂肪栓塞，死亡率极高。主要是支持治疗，包括氧治疗和机械通气治疗。 （6）肺水肿：可发生于急性左心衰或肺毛细血管通透性增加。治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及以PEEP行机械通气治疗。2015-02-01一、麻醉后常见并发症及处理（五）术后躁动 1、临床表现： （1）粗暴的动作 （2）强烈或激动的情绪 2、常见原因和处理： 原因：（1）有害刺激（疼痛、缺氧、CO2潴留、管路） （2）术前用药：阿托品可致术后定向障碍和躁动不安 （3）麻醉用药：有研究报道，异丙酚、七氟烷等可引起术后躁动 （4）精神状态：术前紧张、行为异常或从陌生的环

8、境突然苏醒 （5）代谢紊乱：低钠血症、低血糖、大量输血输液、及透析患儿 （6）其他：手术（五官）、感染、年龄、性别（女）等 处理：（1）尽量避免各种诱发因素 （2）麻醉前、中、后的处理（镇静、镇痛和预处理） （3）非药物性治疗（手术的安排、环境、心理护理）2015-02-01一、麻醉后常见并发症及处理（六）恶心、呕吐（PONV）31、临床表现： （1）恶心、干呕 （2）恶心、湿呕：a.量少b.量多 2、常见原因和处理： 原因：（1）性别：女性多 （2）年龄：3岁以上增多，1114岁达到高峰 （3）术前饱胃、消化道梗阻 （4）麻醉：阿片类、吸入麻醉药等 （5）手术：神经反射（手术、低血压）、手术

9、时间长（小儿大于30分钟） （6）肥胖、使用肌松拮抗药 处理：（1）术前禁食（2）预防性用药（3）下胃管（4）及时吸引2015-02-01二、术后镇痛的协调和管理小儿术后镇痛泵使用的注意事项小儿术后镇痛泵使用的注意事项 ： 1.注意镇痛泵连接是否牢固，有无松动、脱落。（牢固的连接是正常使用的基础。）2.注意泵内及管路中有无气泡，尽量排尽管路中气泡。如泵内有气泡不易排出时，可将泵竖置，或悬挂。 3.使用中，若发现患者有疼痛表现，可按压手控按扭一次（现用泵15分钟内按压一次有效），如15分钟后疼痛不能缓解，则需要一般镇静镇痛处理（如：5%水合氯醛1ml/kg灌肛、咪唑安定0.10.2mg/kg及度

10、冷丁0.51mg/kg肌注或静推） 或者通知麻醉科医师处理。4.使用中，如发现有恶心、呕吐；皮肤瘙痒；循环、呼吸抑制等情况时，可通知本科医生处理，或通知麻醉科医师处理。严禁无医嘱用药。（见下页附）2015-02-01二、术后镇痛的协调和管理附： 为保证患者的生命安全，减少术后并发症，减轻患儿痛苦，提高术后镇痛安全，特此提供镇痛并发症的处理对策，以供参考：循环、呼吸抑制立即停药撤泵，给予纳洛酮0.0050.01mg/kg静推以拮抗；再严重者可按心肺复苏处理。 恶心、呕吐 首先头歪向一侧，防止误吸。可给予胃腹安0.1mg/kg、爱茂儿、氟哌利多0.03 mg/kg、 恩丹西酮（欧贝）0.1mg/k

11、g等处理。 皮肤瘙痒 可用皮康霜软膏等外用涂抹剂；也可应用异丙嗪0.51mg/kg静推或地塞米松0.21mg/kg静推等处理.角弓反张、肢体抽搐安定或咪唑安定0.2mg/kg，严重者可给予冬眠合剂。2015-02-01二、术后镇痛的协调和管理5.使用中，告知患儿家长多注意观察患儿反应，遇有不妥情况应及时告知医护人员，予以处理。6. 使用中，及停泵后医护人员应注意巡视、随访。麻醉科在一般情况下，都有专人进行巡视、随访。7.在使用中一般由麻醉护士进行疼痛评估、巡视、撤泵； 由病房护士进行巡视、反馈、也可帮助撤泵（麻醉护士不能到位时）。 遇有特殊问题，应及时反馈麻醉科医生及时处理。 若遇有紧急情况，

12、先请本科值班医生对症处理，并通知麻醉科医师处理。 团结协作，共创无痛、安全的医疗环境 ，快乐别人、快乐自己2015-02-01三、中心静脉输液装置的维护和拆除1.中心静脉装置的种类2.中心静脉装置的维护3.中心静脉装置的拆除2015-02-01三、中心静脉输液装置的维护和拆除（一）中心静脉装置的种类 我院临床常见的有：中心静脉导管（CVC）、经皮穿刺中心静脉导管（PICC）、植入式静脉输液港（PORT）、血液透析导管。 外院临床常见的还有：隧道式中心静脉导管2015-02-01三、中心静脉输液装置的维护和拆除（二）中心静脉装置的维护 护理部经常培训，这儿不用详细讨论了。简单记住几点就可以了： 1.用前先回抽 2.经常去冲洗（脉冲式） 3.经