神经重症患者肺胸部护理实用教案

1、避免了患者避免了患者出现呼吸道出现呼吸道梗阻梗阻 改善了患改善了患者的通气者的通气障碍障碍保障了呼吸保障了呼吸道的通畅道的通畅 纠正了患纠正了患者严重的者严重的肺部感染肺部感染促进了痰液促进了痰液的排出的排出 预防误吸，预防误吸，减少不良减少不良事件的发事件的发生生第1页/共48页第一页，共48页。胸肺部护理胸肺部护理(hl)(hl)包括哪些措施包括哪些措施翻翻身身拍拍背背雾雾化化吸吸入入气气道道吸吸引引体体位位引引流流振振动动排排痰痰体体位位摆摆放放第2页/共48页第二页，共48页。神经疾病并发神经疾病并发(bngf)(bngf)医院获得性肺炎的危险因素医院获得性肺炎的危险因素第3页/共48

2、页第三页，共48页。 到位到位评估评估 及时及时干预干预 有效有效评价评价第4页/共48页第四页，共48页。n设定护理设定护理(hl)(hl)记录单记录单一、评估一、评估(pn )(pn )要到位要到位n设定设定(sh dn)(sh dn)每日评估表每日评估表第5页/共48页第五页，共48页。n听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)p顺序：前胸顺序：前胸两侧两侧背部背部p自上而下，左右对比自上而下，左右对比p正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸音：支气管、肺呼吸音：支气管、肺泡、支气管肺泡呼吸泡、支气管肺泡呼吸音音一、评估一、评估(pn )(pn )要到位要到位第6页/共48

3、页第六页，共48页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)胸胸部部X X片片肺不张肺不张肺纹理肺纹理(wnl)(wnl)重重一、评估一、评估(pn )(pn )要到位要到位n胸胸片片X X线评估线评估第7页/共48页第七页，共48页。一、评估一、评估(pn )(pn )要要到位到位n痰液分度痰液分度姜超美，白淑玲.人工(rngng)气道后痰液粘稠的判别方法及临床意义，中华护理杂志。1994，27（7）：434第8页/共48页第八页，共48页。一、评估一、评估(pn )(pn )要到位要到位n做胸肺部护理做胸肺部护理(hl)(hl)的注意事项的注意事项 禁忌症：禁忌症： - -生命体征

4、不稳定生命体征不稳定 - -高颅压状态高颅压状态 - -严重癫痫发作严重癫痫发作 - -气胸气胸(q xin)(q xin) - -急性肺水肿急性肺水肿 - -咳血咳血 - -高危出血者高危出血者 - -哮喘持续状态哮喘持续状态 适应症：适应症：- -气管插管拔管前气管插管拔管前- -气管切开前气管切开前- -应用支气管镜前应用支气管镜前- -呼吸机调校前后呼吸机调校前后1 1小时小时- -注意治疗前暂停鼻饲、同注意治疗前暂停鼻饲、同时保持时保持ICPICP正常、治疗前后正常、治疗前后3030分钟取血气分析分钟取血气分析第9页/共48页第九页，共48页。l谁来给予谁来给予(jy)(jy)？ 护

5、士护士(h shi)(h shi) 医生医生 胸肺部治疗师胸肺部治疗师首选首选(shu xun)(shu xun)：胸肺部治疗师：胸肺部治疗师其次：护士、医生其次：护士、医生二、给予要及时二、给予要及时第10页/共48页第十页，共48页。l何时何时(h sh)(h sh)给予？给予？胸肺部护胸肺部护理理痰鸣音、咳痰鸣音、咳嗽、肺部湿嗽、肺部湿罗音明显罗音明显建立人工气建立人工气道同时需要道同时需要胸肺部护理胸肺部护理长期卧床长期卧床患者预防患者预防性给予性给予急性呼吸功急性呼吸功能障碍、能障碍、型型型呼衰型呼衰原则：痰液原则：痰液粘稠、排除粘稠、排除不畅、咳嗽不畅、咳嗽不足不足第11页/共48

6、页第十一页，共48页。1. 1.翻身、扣背、雾化翻身、扣背、雾化(w hu)(w hu)吸入、气道吸引吸入、气道吸引l怎样怎样(znyng)(znyng)给予？给予？第12页/共48页第十二页，共48页。翻身翻身(fn shn)(fn shn)拍背拍背能降低脑卒中患者能降低脑卒中患者(hunzh)(hunzh)肺部感染的发肺部感染的发生率生率翻身时注意翻身时注意(zh y)(zh y)患患者者体位摆放体位摆放p方法：五指并拢方法：五指并拢，掌心呈，掌心呈空心空心 掌，腕部放松掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部痰液，迅速而规律地叩击胸部痰液聚集肺叶聚集肺叶p顺序顺序：肺底：肺底肺尖，外侧肺尖，外

7、侧内侧内侧p时间：每一肺叶叩击时间：每一肺叶叩击1-3 min1-3 min，速度为每秒，速度为每秒1-1-2 2次。次。鼓励鼓励病人作深呼吸和咳嗽、病人作深呼吸和咳嗽、咳痰咳痰 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识J.中国呼吸与危重症监护杂志,2012,11(2):105-110第13页/共48页第十三页，共48页。翻身翻身(fn (fn shn)shn)第14页/共48页第十四页，共48页。拍背拍背频率：频率：23h/23h/次，每一次，每一肺叶肺叶(fiy)(fiy)叩击叩击3 3分钟，（分钟，（120180120180次次/ /分）分）方法：叩击者两

8、手成方法：叩击者两手成杯状，以手腕力量从杯状，以手腕力量从肺底自下而上肺底自下而上(z (z xi r shn)xi r shn)，由外向内迅速而有力由外向内迅速而有力的叩击胸壁的叩击胸壁注意注意(zh y)(zh y)：拍：拍背时需用避开身体的背时需用避开身体的禁忌部位，给予患者禁忌部位，给予患者侧卧侧卧第15页/共48页第十五页，共48页。雾化吸入雾化吸入是最为广泛的气道湿化方式，可预防是最为广泛的气道湿化方式，可预防VAPVAP发生发生建议：建议：使用压缩雾化吸入器。使用压缩雾化吸入器。因为它可以将药液雾化成因为它可以将药液雾化成3 36um6um的细小微粒的细小微粒(wil)(wil)

9、，可，可直接进入细支气管甚至肺泡，直接进入细支气管甚至肺泡，被粘膜吸收（被粘膜吸收（1b1b证据）证据）雾化器：湿度低，刺激性雾化器：湿度低，刺激性大，病人较难接受，同时大，病人较难接受，同时(tngsh)(tngsh)湿化效果差。湿化效果差。第16页/共48页第十六页，共48页。为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在33mg/L33mg/L至至44mg/L44mg/L，Y Y型口处气体温度型口处气体温度(wnd)(wnd)在在34-4134-41，相对湿度，相对湿度100%100%（A A级推荐）。级推荐）。第17

10、页/共48页第十七页，共48页。 根据患者痰液、血氧状况根据患者痰液、血氧状况掌握吸入掌握吸入时间的间隔时间的间隔适时适时 每次吸入时间把握，每次吸入时间把握，避免出现气促、避免出现气促、呼吸困难，呼吸困难，尤其尤其血氧饱和度低于正血氧饱和度低于正常时须停止常时须停止适度适度张红霞. 超声雾化吸入效果的影响因素及护理(hl)J.现代保健医学创新研究,2008,5(5):109但应注意但应注意(zh (zh y)y)第18页/共48页第十八页，共48页。材料：吸痰管型号选择（材料：吸痰管型号选择（F F）= =（人工气道套管内径（人工气道套管内径-1-1） 2 2吸痰压力选择：吸痰压力选择：16

11、0mmHg 160mmHg （1mmHg =00133KPa1mmHg =00133KPa）我国卫生部要求）我国卫生部要求150200mmHg 150200mmHg 经口咽通气管吸痰较经口鼻吸痰更能有效清除气道分泌物。经口咽通气管吸痰较经口鼻吸痰更能有效清除气道分泌物。将吸痰管插至导管长度再延长将吸痰管插至导管长度再延长 1cm 1cm处行吸痰，不仅能达到深吸痰方式的效果，而且处行吸痰，不仅能达到深吸痰方式的效果，而且引发的并发症相对较少，对气道黏膜损伤小。引发的并发症相对较少，对气道黏膜损伤小。人工气道患者需要做声门下吸引（人工气道患者需要做声门下吸引（A A级推荐）级推荐）陈东颖陈东颖.

12、.放置口咽通气管吸痰对重型颅脑损伤患者的影响放置口咽通气管吸痰对重型颅脑损伤患者的影响J.J.广东广东(gung dng)(gung dng)医医学学,2011,32(9),2011,32(9)气道吸引气道吸引能有效的清除气道分泌物能有效的清除气道分泌物第19页/共48页第十九页，共48页。气道吸引气道吸引(xyn)(xyn)方方法：法：口咽通气管吸引：口咽通气管吸引：适于昏迷伴有舌后坠、躁动适于昏迷伴有舌后坠、躁动咬管、癫痫咬管、癫痫(dinxin)(dinxin)持持续状态、牙关紧闭的重症患续状态、牙关紧闭的重症患者者 第20页/共48页第二十页，共48页。 人工人工(rngng)(rng

13、ng)气气道吸引道吸引a.a.声门下吸引声门下吸引按需吸痰的发生率低，痰液过多，按需吸痰的发生率低，痰液过多，建议使用持续建议使用持续(chx)(chx)声门下声门下吸引，可延迟吸引，可延迟VAPVAP的发生（的发生（1b1b级级证据）证据）第21页/共48页第二十一页，共48页。b.b.人工人工(rngng)(rngng)气道的气道的湿化湿化加温加温(ji wn)(ji wn)加湿：效果最好，罐中水温加湿：效果最好，罐中水温50-7050-70，标准管，标准管长长1.251.25米，出口处气体温度米，出口处气体温度30-3530-35，湿度，湿度98-99%98-99%。气管内直接滴注：特别

14、是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰、常能解除通气不良。吸痰、常能解除通气不良。具体方法：成年人每具体方法：成年人每20-4020-40分钟滴入分钟滴入0.45-0.9%NS 2ml,0.45-0.9%NS 2ml,或者或者4-64-6滴的速度滴入，总量滴的速度滴入，总量200ml/200ml/日，儿童日，儿童20-3020-30分钟滴入分钟滴入3-103-10滴，滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。第22页/共48页第二十二页，共48页。b.b.人工人工(rngng)(rngng)

15、气道气道的湿化的湿化人工鼻：人工鼻：- -优势：只是起到自身的过滤作用，有效避免了细菌污染而造成的优势：只是起到自身的过滤作用，有效避免了细菌污染而造成的VAPVAP的发生，不能提供额的发生，不能提供额外的热量及水分。外的热量及水分。- -缺点：使用时间缺点：使用时间(shjin)(shjin)仅为仅为24-48h24-48h；不具备提供理想的气道温湿度；存在无；不具备提供理想的气道温湿度；存在无效腔，增加呼吸功；容易堵塞人工气道。效腔，增加呼吸功；容易堵塞人工气道。陈立萍,宗永忠,李青荷,等. 使用人工鼻联合持续气道湿化技术(jsh)湿化液量探讨. J护士进修杂志2012,27(18):16

16、44-1646Doyle.A&M.Doyle&P.T.Craven. A change in humidification system can eliminate endotracheal tube occlusion. J. Journal of Critical Care .2011,26, 637VillafaneM.C&G.Cinnella. Gradual Reduction of Endotracheal Tube Diameter during Mechanical ventilation via Different Humidification devices. M.anes

17、thesiology .1996,85(6)1341-1349.第23页/共48页第二十三页，共48页。u美国呼吸治疗学会美国呼吸治疗学会(AARC)2010(AARC)2010年关于气道内吸引的指南：年关于气道内吸引的指南：u 如果在吸痰时，患者的血氧饱和度下降明显，建议吸痰前提高如果在吸痰时，患者的血氧饱和度下降明显，建议吸痰前提高氧浓度，吸痰前氧浓度，吸痰前3030、60s60s，儿童和成人吸，儿童和成人吸100100的氧；婴儿提供高于的氧；婴儿提供高于基础基础(jch)(jch)氧浓度氧浓度( (原设置的氧浓度原设置的氧浓度) )的的l0 l0。u但但SantosSantos等研究指出

18、，急性肺损伤患者吸入等研究指出，急性肺损伤患者吸入100100的氧气的氧气5min5min会导会导致不稳定肺泡发生萎陷，使肺内分流更加恶化，通气血流下降。致不稳定肺泡发生萎陷，使肺内分流更加恶化，通气血流下降。第24页/共48页第二十四页，共48页。C.C.纤维纤维(xinwi)(xinwi)支气支气管镜吸引管镜吸引第25页/共48页第二十五页，共48页。 气道吸引气道吸引(xyn)的负面的负面影响影响张帆，管玉梅，张庆.不同吸痰时间对重型颅脑损伤(snshng)病人颅内压的影响.护理研究杂志，2004，18（12）1:207吸痰末颅内压会随着吸痰时间延长明显高吸痰末颅内压会随着吸痰时间延长明

19、显高于吸痰前，为此瞬间颅内压增高可能于吸痰前，为此瞬间颅内压增高可能(knng)(knng)会导致脑疝。会导致脑疝。气道吸引时应控制在气道吸引时应控制在1515秒；进行集中护理，即患者应用甘露醇降颅压后，集中进行秒；进行集中护理，即患者应用甘露醇降颅压后，集中进行气道湿化、震动排痰、气道吸引等操作，同时观察颅内压波动（气道湿化、震动排痰、气道吸引等操作，同时观察颅内压波动（B B级推荐级推荐）第26页/共48页第二十六页，共48页。l原理：原理：“水往低处流水往低处流”的重力作用的重力作用l依据依据(yj)(yj)：肺叶及支气管的解剖及痰液位置：肺叶及支气管的解剖及痰液位置l禁忌：咯血、呼吸功

20、能不良、严重心血管疾病、极度衰弱或意识禁忌：咯血、呼吸功能不良、严重心血管疾病、极度衰弱或意识障碍者不宜行体位引流。障碍者不宜行体位引流。2. 2.体位体位(t wi)(t wi)引流引流l注意：应将病灶肺段注意：应将病灶肺段 ( ( 肺叶肺叶(fiy) ) (fiy) ) 置于高位，通过重力、叩击拍打使痰液置于高位，通过重力、叩击拍打使痰液从病变处引流到大支气管，经咳嗽或吸引排出体外。当分泌物积聚在左肺（右肺）从病变处引流到大支气管，经咳嗽或吸引排出体外。当分泌物积聚在左肺（右肺）中、下叶可用软枕垫高髋部，给予右（左）侧卧位中、下叶可用软枕垫高髋部，给予右（左）侧卧位第27页/共48页第二十

21、七页，共48页。第28页/共48页第二十八页，共48页。侧卧位：侧卧位：增强增强V V，Q Q，肺部通气量，用，肺部通气量，用于大量痰液排除不畅时于大量痰液排除不畅时 增强通气血流比值，缓解肺水肿，特增强通气血流比值，缓解肺水肿，特别是对于别是对于 ARDS ARDS患者患者(hunzh)(hunzh)可以可以增加功能性残气量增加功能性残气量第29页/共48页第二十九页，共48页。3. 3.振动振动(zhndng)(zhndng)排痰排痰原理：提供两种力原理：提供两种力松弛力：松弛力：针对支气管黏膜表面黏液及代谢物针对支气管黏膜表面黏液及代谢物排除排除(pich)(pich)力力帮助支气管内液

22、化的黏液按照选择帮助支气管内液化的黏液按照选择的方向排除的方向排除(pich)(pich)体外体外第30页/共48页第三十页，共48页。振动排痰仪器振动排痰仪器(yq)(yq)操作流程操作流程第31页/共48页第三十一页，共48页。VestVest气道清除系统气道清除系统(xtng)(xtng)作用机理作用机理通过高频的振荡通过高频的振荡(zhndng)(zhndng)，使粘附在气道表面的分泌物，使粘附在气道表面的分泌物得到松解，粘液的物理性状发生了改变（大块的变成小块）。得到松解，粘液的物理性状发生了改变（大块的变成小块）。作用于胸壁的正压产生了呼出的气体，压力释放后产生了吸作用于胸壁的正压

23、产生了呼出的气体，压力释放后产生了吸气的气流，改变粘液表面的剪切力并能使使分泌物从小气道气的气流，改变粘液表面的剪切力并能使使分泌物从小气道肺深部向大气道方向推动，肺深部向大气道方向推动，通过胸壁振荡通过胸壁振荡(zhndng)(zhndng)刺激纤毛的摆动频率刺激纤毛的摆动频率第32页/共48页第三十二页，共48页。更安全减少摇低床头的次数大量临床试验验证了其安全性易使用各种体位均有效可以和其他肺部治疗设备联合使用可编程减少护士工作量更高效排出分泌物的效果好确保每次治疗的一致性同步可进行喷雾治疗帮助患者肺部神经(shnjng)及肌肉恢复功能第33页/共48页第三十三页，共48页。第34页/共

24、48页第三十四页，共48页。结论：结论：1.1.重症脑损伤患者使用振动排痰机可有效重症脑损伤患者使用振动排痰机可有效(yuxio)(yuxio)清除呼吸道分泌物，提高氧和指数与氧分压。清除呼吸道分泌物，提高氧和指数与氧分压。2.2.振动排痰治疗要由低频开始，在患者耐受的情况下，振动排痰治疗要由低频开始，在患者耐受的情况下，逐渐过度到高频率，减少负面影响。逐渐过度到高频率，减少负面影响。3.3.血压、心率是振动排痰过程中需要监测的指标血压、心率是振动排痰过程中需要监测的指标第35页/共48页第三十五页，共48页。4. 4.体位体位(t wi)(t wi)摆放摆放n 床头床头(chun (chun

25、 tu)tu)抬高抬高3030第36页/共48页第三十六页，共48页。n 床头床头(chun tu)(chun tu)抬抬高需要建立标识高需要建立标识第37页/共48页第三十七页，共48页。体位要抬高体位要抬高30453045- -对于无特殊禁忌症的神经重症疾病患者应尽量抬高床头对于无特殊禁忌症的神经重症疾病患者应尽量抬高床头30304545以减少以减少(jinsho)HAP(jinsho)HAP发生发生 （A A级推荐），但是级推荐），但是神经疾病伴颅内压增高患者需考虑脑灌注压，合理调整高神经疾病伴颅内压增高患者需考虑脑灌注压，合理调整高度。度。 （A A级推荐）级推荐）- -当患者胃残留量

26、较高时，吸入性肺炎的发生率较高，主要当患者胃残留量较高时，吸入性肺炎的发生率较高，主要与与GCS9GCS9分，床头抬高分，床头抬高3030有关。（有关。（A A级推荐）级推荐）Hilinski AMHilinski AM，Stark ML Memory aide Stark ML Memory aide toto reduce the reduce the incidence 0f ventihtor-associated pneumonlaJincidence 0f ventihtor-associated pneumonlaJCrit Care Crit Care NurNur200620

27、0626(5)26(5)：79-8079-80Institute for Heahhcare ImprovementInstitute for Heahhcare ImprovementImplement the Implement the ventilator bundleventilator bundlelmplementtheVlmplementtheVentilatorBundleentilatorBundlehtmhtmAccessed April 25Accessed April 25，20072007宿英英，黄旭升，潘速跃，等宿英英，黄旭升，潘速跃，等. .神经疾病并发医院获得性

28、肺神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识炎诊治共识. .中华神经科杂志，中华神经科杂志，2012,52012,5（1010）:752-756:752-756第38页/共48页第三十八页，共48页。第39页/共48页第三十九页，共48页。p 患者男性，7373岁，主因“突发左侧肢体无力6 6小时”急诊以脑梗死收入院。既往高血压病史2020余年；急诊CTCT示：右侧额、顶、颞叶大面积低密度灶。入院时患者处于昏睡状态，GCSGCS评分9 9分，给予血管内低温治疗, ,呼吸机使用，ICPICP监测等救治(jizh)(jizh)方案。但是患者出现严重的肺部感染，因此给予了胸肺部护理，最终好转。病例病例(bn

29、gl)(bngl)分享分享第40页/共48页第四十页，共48页。第1 1日正常(zhngchng)(zhngchng)胸片第4 4日肺不张第6天纤支镜后肺复胀，肺纹理(wnl)重第1313日正常(zhngchng)(zhngchng)胸片天数天数肺部听诊肺部听诊痰液痰液血氧饱血氧饱和度和度胸部胸部X X线线胸肺部治疗方法胸肺部治疗方法1 1清清度白度白9999未见异常未见异常无无2 2粗粗度黄度黄9898- -胸部叩击胸部叩击4 4痰鸣音，左下肺痰鸣音，左下肺未闻及呼吸音未闻及呼吸音度黄度黄9494双肺纹理重，双肺纹理重，左下肺不张左下肺不张+ +振动排痰仪应用振动排痰仪应用5 5痰鸣音，左下

30、肺痰鸣音，左下肺未闻及呼吸音未闻及呼吸音度黄度黄9090- -+ +纤支镜吸痰纤支镜吸痰6 6双肺痰鸣音减少，双肺痰鸣音减少，左下肺可闻及呼左下肺可闻及呼吸音吸音度黄度黄9898双肺纹理重双肺纹理重较前减轻较前减轻胸部叩击胸部叩击+ +振动排痰振动排痰仪应用仪应用9 9清清-度度黄黄100100双肺纹理重双肺纹理重减轻明显减轻明显同上同上1313清清度白度白9898未见异常未见异常胸部叩击胸部叩击p 患者胸肺部护理的过程患者胸肺部护理的过程第41页/共48页第四十一页，共48页。神经肌肉、神经肌肉、肺和胸部肺和胸部(xin b)(xin b)疾疾患患呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳(plo)(plo)、肺不、肺不张、气道阻力张、气道阻力增加增加换气不全换气不全PO2PO2下降下降(xijing)(xijing)PCO2PCO2升高升高慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺部疾病、支气部疾病、支气管哮喘、心功管哮喘、心功能不全能不全通气、血流通气、血流比例失调比例失调氧和不全氧和不全POPO2 2下降下降急性呼吸功能障碍急性呼吸功能障碍型、型、 型呼衰型呼衰患者处于低氧血症，需患者处于低氧血症，需要立即进行氧要立即进行氧疗疗即使氧疗，即使氧疗， PcO PcO2 2 50mmhg