连续性血液净化的应用

1、会计学1连续性血液净化的应用连续性血液净化的应用BBRAUNSHARING EXPERTISECBPCBP是所有连续、缓慢清除水分和溶是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。血液净化技术的总称。CBP的概念的概念BBRAUNSHARING EXPERTISEn19601960年年ScribnerScribner等人提出等人提出CRRTCRRTn19771977年年KramerKramer等人将等人将CAVHCAVH首次应用于临床首次应用于临床n19821982年美国年美国FDAFDA批准批准CAVHCAVH在在ICUICU应用

2、应用n19951995年统一命名为年统一命名为CRRTCRRTn20002000年更名为持续性血液净化（年更名为持续性血液净化（CBP)CBP)简介简介BBRAUNSHARING EXPERTISE意意 义义BBRAUNSHARING EXPERTISEBBRAUNSHARING EXPERTISEBBRAUNSHARING EXPERTISE原理与机制原理与机制水的清除：水的清除：超滤超滤渗透渗透 BBRAUNSHARING EXPERTISE原理与机制原理与机制高浓度侧低浓度侧BBRAUNSHARING EXPERTISE原理与机制原理与机制BBRAUNSHARING EXPERTISE原

3、理与机制原理与机制BBRAUNSHARING EXPERTISE原理与机制原理与机制BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S超滤：超滤：水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。 渗透：渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧。BBRAUNSHARING EXPERTISECVVH原理原理QB（QE= QR(0-15,000ml/h)+ QUF(0-2,000ml/h)QBQR(0-15,000ml/h)对流

4、（吸附）清除溶质对流（吸附）清除溶质QR(0-15,000ml/h)BBRAUNSHARING EXPERTISECRRT机的要素机的要素n 多泵系统多泵系统n 血液循环系统血液循环系统n 液体平衡控制系统液体平衡控制系统n 加温系统加温系统n 安全监控系统安全监控系统n 压力监测系统压力监测系统BBRAUNSHARING EXPERTISE物品的准备要素物品的准备要素n血滤机器血滤机器( (床边床边CRRTCRRT机）机）n血液滤过器血液滤过器n配套管路配套管路n置换液置换液n止血钳（止血钳（1616号）号）4 4把把n生理盐水生理盐水2000ml2000mlBBRAUNSHARING EX

5、PERTISE适应证适应证n心肌梗死心肌梗死n脓毒症脓毒症BBRAUNSHARING EXPERTISE适应证适应证慢性肾衰维持透析者慢性肾衰维持透析者n 急性肺水肿急性肺水肿n 血流动力学不稳定血流动力学不稳定n 少尿患者需要大量补液少尿患者需要大量补液n 全静脉营养全静脉营养n 慢性液体潴留慢性液体潴留n 肾性水肿肾性水肿n 慢性液体潴留慢性液体潴留n 腹水腹水胰腺炎胰腺炎n肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征n严重烧伤严重烧伤n乳酸酸中毒乳酸酸中毒n慢性心力衰竭慢性心力衰竭n心肺旁路心肺旁路BBRAUNSHARING EXPERTISE适应证适应证n 酸碱和电解质紊乱酸碱和电解质紊乱n 代谢性酸

6、中毒代谢性酸中毒n 代谢性碱中毒代谢性碱中毒n 低钠血症低钠血症n 高钠血症高钠血症n 高钾血症高钾血症n 脓毒症脓毒症n 挤压综合征挤压综合征n 热射病热射病n 肝性脑病肝性脑病n 药物或毒物中毒药物或毒物中毒BBRAUNSHARING EXPERTISEn 超滤系数高，超滤系数大于超滤系数高，超滤系数大于40ml/mmhg/hour40ml/mmhg/hourn 通透性高，孔径大，对中大分子的溶质的清除率通透性高，孔径大，对中大分子的溶质的清除率高高n 滤过膜要求：生物相容性好（滤过膜要求：生物相容性好（补体系统可识别非补体系统可识别非生物相容性滤过膜为异物，而导致补体活化和产生物相容性滤

7、过膜为异物，而导致补体活化和产生过敏毒素）生过敏毒素）截留分子量明确（通过中、小分子截留分子量明确（通过中、小分子物质），高水分通透性、高溶质滤过率。物质），高水分通透性、高溶质滤过率。 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜合成膜n 依据病情选择适合的滤器依据病情选择适合的滤器。BBRAUNSHARING EXPERTISEn 概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。置换液。

8、n 电解质成分应接近血浆成分电解质成分应接近血浆成分n 直接进入血液，必须无菌、无致热原直接进入血液，必须无菌、无致热原n 自配液自配液参考大输液的标准参考大输液的标准n 成品液成品液要比自制液无菌质量好要比自制液无菌质量好n 患者出现畏寒、颤抖等症状，应更换置换液，并做细菌学患者出现畏寒、颤抖等症状，应更换置换液，并做细菌学检查检查 BBRAUNSHARING EXPERTISE生理盐水2000ml5葡萄糖500ml5碳酸氢钠125ml25%硫酸镁1ml10葡萄糖酸钙 10ml15氯化钾5ml碳酸氢钠应单独输入，（自配液可不加钙）以免与钙形成沉淀碳酸氢钠应单独输入，（自配液可不加钙）以免与钙

9、形成沉淀BBRAUNSHARING EXPERTISE碳酸氢盐置换液（碳酸氢盐置换液（mmol/lmmol/l） 乳酸盐置换液（乳酸盐置换液（mmol/lmmol/l） NaNa+ +140140135135K K+ +2.52.52.02.0CaCa+1.51.51.751.75MgMg+0.50.50.750.75ClCl- -108.5108.5108108HCOHCO3 3- -3434LactatLactat- -3434BBRAUNSHARING EXPERTISE置换液置换液BBRAUNSHARING EXPERTISE前稀释：前稀释：n 优点：减少滤器凝血，超滤率优点：减少滤器

10、凝血，超滤率 大大n 缺点：经过滤器的血液被稀释缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加，置换液用量需增加15%(50-15%(50-70L/70L/ 次）次）n 适用于：适用于： 需要大量超滤和高容量血液滤需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血而导致的滤器凝血 病人红细胞压积大于病人红细胞压积大于40%40% 出血倾向的病人，减少抗凝剂出血倾向的病人，减少抗凝剂用量用量后稀释：后稀释：n 优点：无血液稀释，可减优点：无血液稀释，可减少置换液量（少置换液量（2030L/2030L/次）次），溶质清除率高，溶质清除率高n 缺点：缺点：U

11、FRUFR有限，可能增加有限，可能增加凝血危险。凝血危险。n 适用：所有无特殊需要的适用：所有无特殊需要的CRRTCRRT治疗治疗BBRAUNSHARING EXPERTISEBBRAUNSHARING EXPERTISE中心静脉置管中心静脉置管 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉 股静脉股静脉BBRAUNSHARING EXPERTISE置管置管部位部位优点优点缺点缺点股静脉股静脉置管技术要求低，致置管技术要求低，致命性并发症罕见命性并发症罕见 活动受限，留置时间短活动受限，留置时间短 锁骨下锁骨下静脉静脉舒适、易固定、留置舒适、易固定、留置时间长时间长 置管技术要求高，可能发置管技术要

12、求高，可能发生致命性并发症，中心静生致命性并发症，中心静脉狭窄发生率高，凝血机脉狭窄发生率高，凝血机制障碍者禁忌制障碍者禁忌 颈内颈内静脉静脉留置时间长，中心静留置时间长，中心静脉狭窄发生率低，致脉狭窄发生率低，致命性并发症罕见命性并发症罕见不易固定，舒适度差不易固定，舒适度差 BBRAUNSHARING EXPERTISEBBRAUNSHARING EXPERTISE抗凝技术抗凝技术BBRAUNSHARING EXPERTISE染、染、营养丢失、液体管理不良反应营养丢失、液体管理不良反应BBRAUNSHARING EXPERTISE类型类型制定目标制定目标液体平衡液体平衡液体配制液体配制机器

13、设备机器设备液体管理液体管理原因原因目标不恰当目标不恰当 清除液体总量清除液体总量 液体清除率液体清除率测出入量测出入量 手动测量手动测量 自动测量自动测量记录错误记录错误计算错误计算错误置换液更换延误置换液更换延误置换液配制置换液配制透析液配制透析液配制药物配制药物配制非一体化泵系统非一体化泵系统不精确的平衡系统不精确的平衡系统温度控制不佳温度控制不佳误操作误操作随意改变医嘱随意改变医嘱不良反应不良反应容量负荷过重容量负荷过重低容量低容量血流动力学不稳血流动力学不稳不精确不精确泵的误差泵的误差不精确不精确不精确不精确血流动力学不稳定血流动力学不稳定电解质酸碱失衡电解质酸碱失衡电解质酸碱失衡电

14、解质酸碱失衡感染风险感染风险增加滤器凝血增加滤器凝血容量过多容量过多/过少过少体温过低体温过低目标不能实现目标不能实现不恰当的液体平衡不恰当的液体平衡BBRAUNSHARING EXPERTISE、为实现容量控制而产生是压力，与滤器为实现容量控制而产生是压力，与滤器通透性、血流量、置换液量均有关通透性、血流量、置换液量均有关BBRAUNSHARING EXPERTISE7 7、漏血监测漏血监测监测废液中是否有血细胞存在，防止滤监测废液中是否有血细胞存在，防止滤器意外破膜，导致血细胞流失。器意外破膜，导致血细胞流失。BBRAUNSHARING EXPERTISE报警报警 可能原因可能原因 处理方

15、法处理方法 动脉压动脉压报警报警 血流量设定过高血流量设定过高 动脉管受压、扭曲动脉管受压、扭曲 插管在血管内部贴壁插管在血管内部贴壁 降低血流量降低血流量 检查血管通路检查血管通路 调整插管位置和患者体位调整插管位置和患者体位 滤器压滤器压报警报警 血流量、置换液量偏大血流量、置换液量偏大滤器堵塞滤器堵塞 设置合适的治疗参数设置合适的治疗参数 更换滤器更换滤器 静脉压静脉压上限报警上限报警 管路受压、扭曲管路受压、扭曲管路内有血栓形成管路内有血栓形成 检查血液管路检查血液管路 清除血凝块，或更换管路清除血凝块，或更换管路 BBRAUNSHARING EXPERTISE报警报警 可能原因可能原

16、因 处理方法处理方法 静脉压静脉压下限报警下限报警管路断开或有裂缝管路断开或有裂缝静脉压传感器以前的管路受压静脉压传感器以前的管路受压或扭曲或扭曲血泵速度太慢或报警极限不合血泵速度太慢或报警极限不合适适 更换管路更换管路 解除管路中受压部位或扭解除管路中受压部位或扭曲情况曲情况 改变泵速，调整报警极限改变泵速，调整报警极限 TMPTMP报警报警 滤器堵塞滤器堵塞滤器后废液压传感器前管路扭滤器后废液压传感器前管路扭曲曲超滤量过大或置换液量过大超滤量过大或置换液量过大血流量过低血流量过低 更换滤器更换滤器解除扭曲或夹闭解除扭曲或夹闭 设置合适的超滤量设置合适的超滤量提高血流量提高血流量 BBRAU

17、NSHARING EXPERTISE报警报警 可能原因可能原因 处理方法处理方法 漏血报警漏血报警 滤器破膜滤器破膜漏血探测器污染或安装不漏血探测器污染或安装不当当误报警（胆红素、肌红蛋误报警（胆红素、肌红蛋白）白） 更换滤器更换滤器擦拭探测器，重新安擦拭探测器，重新安装装重新校正传感器重新校正传感器 平衡秤平衡秤报警报警 换液后管路夹子没打开换液后管路夹子没打开晃动或刮蹭在其他物体上晃动或刮蹭在其他物体上漏液漏液 检查连接管及补液袋检查连接管及补液袋 BBRAUNSHARING EXPERTISE管理模式管理模式BBRAUNSHARING EXPERTISEBBRAUNSHARING EXP

18、ERTISECBPCBP是所有连续、缓慢清除水分和溶是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。血液净化技术的总称。CBP的概念的概念BBRAUNSHARING EXPERTISEn19601960年年ScribnerScribner等人提出等人提出CRRTCRRTn19771977年年KramerKramer等人将等人将CAVHCAVH首次应用于临床首次应用于临床n19821982年美国年美国FDAFDA批准批准CAVHCAVH在在ICUICU应用应用n19951995年统一命名为年统一命名为CRRTCRRTn20002000年更名为持续性血液净化（年更名为持续性血液净化（CBP)CBP)简介简介BBRAUNSHARING EXPERTISE置换液置换液BBRAUNSHARI