【医学课件】高血压病(90p)

1、高血压病山东大学齐鲁医院黎莉内容提要高血压的概述高血压的临床诊断高血压的现代治疗概 述高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压长期血压升高可影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭我国高血压患病率愈来愈高百分比* (%)04812162019591814106219791991200218.8% 全国患病人数已超过1.6亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%6.1 24.7 30.2 1.6亿18.8 2004年全国营养与健康综合调查（18岁）2.9 12.2 26.6 940

2、0万11.26 1991年全国抽样调查(15岁以上)控制率服药率知晓率患病人数患病率中国高血压控制率内容提要高血压的概述高血压的临床诊断高血压的现代治疗明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险高血压的诊断要点诊断标准非同日3次以上血压测量未服降压药值：SBP140mmHg或DBP 90mmHg需持续服用降压药的高血压患者不管血压上下以上均可诊断高血压血压水平的分级：血压水平的定义和分类中国高血压防治指南2005修订版 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg正常血压 120 80正常高值 120-139 80-89高血压1 级高血压(

3、轻度) 140-159 90-99 2 级高血压(中度) 160-179 100-1093 级高血压(重度) 180 110单纯性收缩期高血压 140 55岁 女性65岁吸烟血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl) LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl) HDL-C： 男1.0 mmol/L (40mg/dl) 女1.7mmol/L (150mg/dl) 空腹血糖： mmol/L (102-125mg/dl) 糖耐量异常腹型肥胖 (腰围) 男102cm 女88cm早发心血管病家族史 男55岁 女12m/s踝-肘血压指数 0.9血肌酐轻度升高 男115-133mol/L(

4、1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 或肌酐去除率11.0mmol/L(198mg/dl)影响高血压病预后的因素并存的临床情况 脑血管疾病： 缺血性脑卒中；脑出血； 短暂性脑缺血发作 心血管疾病： 心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭肾脏病变： 糖尿病性肾病； 血肌酐 男133,女124mmol/L； 蛋白尿300mg/24h 周围血管疾病 高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿高血压危险程度分层 血 压 其它危险因素和病史 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 1-2 个危险因素 中

5、危 中危 极高危 3个危险因素或 高危 高危 极高危 靶器官损害或糖尿病 并存的临床情况 极高危 极高危 极高危诊断例如某一患者 BP140/95mmHg，吸烟 ，诊断：高血压I级中危某一患者 BP140/100mmHg，DM史 ，诊断：高血压II级高危 180/110mmHg150/100mmHg特殊高血压高血压危象短时期内数小时或数天血压重度升高，舒张压130mmHg和或收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害心、脑、肾高血压危象一定有诱因！ 停药或调整用药不当？ 应激？ 重要脏器供血缺乏？定义和分类高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症：血压严重升高

6、180/120mmHg，并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到平安水平，阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到平安水平。?中国高血压防治指南2005?常见的高血压急症急性左心衰/肺水肿急性冠脉综合征急性脑卒中急性主动脉夹层撕裂高血压脑病子痫急性脑外伤顽固性高血压使用了3种或3种以上作用机理不相同的最正确剂量降压药其中包括一种利尿剂联合治疗后，Bp仍在140/90mmHg以上，称之为顽固性高血压医生及病人的问题：在顽固性高血压中约占70%属医生未能正

7、确指导病人服药，如：剂量缺乏、药物使用不合理、在病人出现不良反响时不能及时指导调整用药，随访病人不及时等其他因素致顽固性高血压肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病盐敏感性高血压呼吸睡眠暂停综合症.研究证实高血压病人群中服用三种或三种以上降压药物，93%高血压病人均能将舒张压控制在90mmHg，大约仅7%左右的原发性高血压病人属顽固性。继发性高血压诊断的意义一、只有除外继发性高血压，才能使原 发性高血压的诊断得以成立。二、继发性高血压一经被确诊， 多可被 手术等方法治愈，否那么，按原发性 高血压处理，不但浪费降压药，而 且严重危及生命。继发性高血压的分类(一)肾性 肾实质性疾病 肾血管性 肾外伤内分泌性 甲

8、状旁腺 肾上腺包括嗜铬细胞瘤、原醛 垂体神经原性 脑部肿瘤 脑炎 延髓型脊髓灰质炎家族性自主神经功能异常 肾上腺外嗜铬细胞瘤继发性高血压的分类(二)机械性血流障碍 动静脉瘘 动脉导管未闭 主动脉瓣关闭不全 动脉粥样硬化性收缩期 高血压外源性 中毒 药物 食物妊娠毒血症其他 真性红细胞增多症 烧伤类癌瘤综合征高血压心脏损害由于动脉血压长期升高，使心脏后负荷增加，心室肌肥厚，逐渐开展为心脏舒张功能减退、心律失常、收缩功能减退心力衰竭临床主要表现为左室收缩舒张性心衰 UCG可见左室壁增厚、LVEF、 E/A1高血压临 床 表 现病 史高血压家族史高血压患病时间，最高最低及平时血压水平；高血压类型持续

9、型或阵发型夜尿增多及周期性麻痹史多汗、心悸及面色苍白史尿痛、尿急及血尿史贫血及浮肿史高血压患者对不同类型降压药的反响避孕药服用史及第二性征发育史，包括月经来潮史等吸烟饮酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特点血压升高本身的病症绝大多数患者以身体的某一组病症为主，如头昏、头痛、失眠、多梦、胸闷、心悸、恶心、腰酸腿软、工作效率不高等。少数患者上述病症几乎全有。极少数患者尽管血压很高但却无任何不适，靶器官损害和相关疾病的病症高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病，就会表现相应的病症： 发生高血压左心衰竭时，就会发生呼吸困难、气短、胸闷、口唇发绀等。 发生脑血管急症时，有头晕、头疼、恶心、呕吐、四肢活动

10、障碍等。 肾功能受损时表现为夜尿增多、脸面浮肿等。体 格 检 查立卧位血压测定四肢血压及血管搏动情况体型、面色及四肢末梢温度面部多汗及多毛细血管情况第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等心率及心脏杂音血管杂音，包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝眼底检查常用的实验室检查血钾、钠、氯与血糖 血脂、尿素氮、肌酐、尿酸、Hb 心电图、心动图、胸片 尿液分析等动态血压监测 、两个顶峰两个低谷 、24h 血压正常值小于130/80mmHg， 、夜间血压下降率大于10%为杓形血压、临床意义内容提要高血压的概述高血压的临床诊断高血压的现代治疗指南强调将防治高血压的阵线前移，争取在高血压

11、导致心血管系统损害之前将血压控制在理想范围内，努力防止高血压相关性靶器官损害。血压控制目标值 新指南普通HP中青年 140/90 DM 130/80肾病 130/80老年人及CHD DBp不应60mmHg非药物治疗措施减轻体重，BMI 采用合理膳食 *限制钠盐每人每日 克 *减少脂肪占总热量的以下 *增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒 每日酒精量心脏第一代：硝苯地平、尼卡地平第二代：新制剂控释、非洛地平缓释、尼卡地平控释新化学结构贝尼地平、伊拉地平、马尼地平、尼瓦地平、尼莫地平、尼索地平、尼群地平第三代：氨氯地平、拉西地平、乐卡地平、尼马地平非二氢吡啶类苯烷胺类动脉心脏第一代：维拉帕米第二代：维

12、拉帕米控释、加洛帕米、塞帕米地尔硫焯类动脉=心脏第一代：地尔硫焯第二代：地尔硫焯控释、克仑硫焯、二氯呋利非选择性CCB：桂利嗪等不同钙通道阻滞剂的适应症维拉帕米变异性心绞痛地尔硫焯室上速、房颤、房扑氨氯地平心绞痛、高血压非洛地平高血压硝苯地平高血压尼莫地平脑血管病、高血压剂型及用法硝苯地平：初始剂量10mg Tid，维持剂量10-20mg Tid硝苯地平缓释剂型：初始剂量10-20mg Bid,维持剂量20mg Bid硝苯地平控释剂型：初始剂量30mg qd,维持剂量30-60mg qd尼群地平：初始剂量10mg qd，最大剂量10-20mg Bid-Tid氨氯地平：初始剂量2.5-5mg q

13、d,可增至10mg qd抗高血压药物评价血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 血管紧张素原 激肽原 肾素 激肽释放酶 血管紧张素 缓激肽 ACEI 血管紧张素 PGE2NO 血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张 分泌醛固酮 增殖 收缩 水钠潴留 外周阻力 外周阻力 血压 血压【机制】 血管紧张素转换酶抑制剂适应症： 各种程度高血压，尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、房颤血管紧张素转换酶抑制剂【优点】1.降压谱较广，除低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外对其他类型或病因的高血压都有效2.能逆转高血压左室肥厚和抑制

14、血管平滑肌的“构形重构3.能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性4.无中枢不良反响，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能不致直立性低血压，连续长期用药如1-2年不产生耐受性停药无反跳现象【不良反响】 出现频繁的干咳，发生率为15%30其作用机制可能与缓激肽、P物质或前列腺素等在肺内的积聚有关。 皮疹呈斑丘疹样，发生率1314%。亦见味觉异常或丧失，停药后即可恢复。禁用于双侧肾动脉狭窄患者补钾或与保钾利尿剂并用时应注意血清钾的升高神经源性水肿血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利：初始剂量12.5mg Bid-Tid，按需要1-2W内增至50mg,Bid

15、-Tid依那普利：初始剂量5-10mg,qd, 维持剂量10-20mg qd抗高血压药物评价血管紧张素受体拮抗剂ARB 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)血管紧张素原血管紧张素 I血管紧张素 IIACE缓激肽无活性的激肽AT1AT2 血管收缩 醛固酮分泌 儿茶酚胺释放 增殖 肥厚血管扩张抑制细胞生长细胞分化损伤反响凋亡 BK (?) BPXARB肾素胰蛋白酶，组织蛋白酶 G, 糜蛋白酶ACEI【作用机制】 血管紧张素受体阻滞剂机制： 阻滞血管紧张素受体。适应症： 同血管紧张素转换酶抑制剂。ACEI诱发的干咳患者 进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量不良反响： 禁忌症同

16、ACEI，咳嗽少。可产生ACEI抑制A所致的副作用，如低血压、低血钾及单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降低。血管紧张素受体阻滞剂缬沙坦：初始剂量80mg qd,1-2w内可增至160mg qd抗高血压药物评价受体阻滞剂 - Blocker 【机制】 选择性阻断突触后1受体，使容量血管和阻力血管扩张，降低心脏的前、后负荷，使血压下降。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率都无明显影响。降压作用维持的时间较药物T1/2为长，尤其是长期应用时。 与非选择性-受体阻断药酚妥拉明不同，在降压时不引起心率增快。【临床应用】 1.可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗 2.对高血压合并前列腺肥大的老年

17、患者，降压同时能改善排尿困难 3.也可与利尿剂和/或其他抗高血压药物合用。在肾功能不全时亦可使用。 【不良反响】 1.初始或加大剂量时可有恶心、眩晕、头痛、嗜睡、心悸、发生严重体位性低血压首剂现象，可于睡前服用或自小剂量开始服用以防止之 2.另外有头痛、体重增加、口干、腹泻 1受体阻断剂哌唑嗪：初始剂量0.5mg Bid-Tid 每4-7 d 增加剂量 维持剂量3-9mg/d 其他利血平利血平注射液：适用于高血压危象 初始 0.5-1mg 肌肉注射 后按需要0.4-0.6mg 肌注 q4-6h 禁忌症：抑郁症患者固定复方制剂复方利血平口服常释剂型： 初始剂量0.1-0.25mg qd 经1-2

18、w调整剂量 最大剂量0.5mg /次高血压药物治疗原那么一、个体化选药 现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案 高血压病患者中半数以上有合并症，老年患者尤然可达7580%。遵循个体化用药原那么(年龄,血生化改变,靶器官损害程度,血压水平,合并症等)有着重要的临床意义 二、联合用药(高血压治疗的一个重要原那么) 高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值1.增强疗效2.降低不良反响3.提高效益费用比选择药动学和药效学可以互补的药物小剂量开始同类或降压原理相近的药物，一般不宜合用长效和长效药物联合应用简化治疗方法，尽可能降低费用联合治疗的原那么不同种类降压药物之间的联合用药噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂- 阻滞剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。三、持之以恒、平稳降压 高血压的产生受诸多因素影响，目前对其的治疗均为对症治疗。故一般需长