山东省二级妇幼保健院评审标准实施细则

1、曲阜市妇幼保健院申请山东省二级妇幼保健机构分级管理评审自查自评表必备标准、根本标准和奖励标准曲阜市妇幼保健院山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细那么必备标准自查自评情况编号评审工程必备标准检查方法检查结果是否达标1特色执业0.15人/万效劳人口，经费按全额预算管理方式拨付。0.5人/万效劳人口。1.查看上级预算拨款文件及经费拨付台帐。2.查看人事档案与科室考勤记录报表。3.查看统计年报有关文件及资料。1.不合格不合格达标不达标2依法执业1.遵守?母婴保健法?、?执业医师法?、?药品管理法?、?献血法?以及?医疗机构管理条例?、?护士条例?、?医疗事故处理条例?、?妇幼保健机构管理方法?

2、等相关法律、法规规定，无违法、违规事件发生。2.干部职工懂法、知法、守法。1.查阅医疗机构执业许可证、卫生专业技术人员执业资格证及药品、用血管理有关资料。2.查阅人事档案资料重点查使用非执业卫生专业技术人员从事诊疗护理活动情况。卫生法律、法规问卷考试。不合格不合格不合格达标不达标3平安执业在评审期内未发生以下事件：1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济损失事件发生。3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评或处分的重大负性事件。查看有关文件和医院报告、医院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。1.有 无2.有 无 无

3、达标不达标4诚信执业评审期内未发生以下事件：1.无虚假医疗广告、医疗文书和申报材料。2.无重大医疗过失事件瞒报。查看有关文件和院报告、院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。不合格不合格达标不达标5满意执业1.有效实施知情效劳和满意效劳。医疗保健效劳对象的满意度到达或高于合格标准。随机发放调查问卷进行现场调查：1.医疗保健对象对知情与效劳满意度90%。2.医院员工对医院管理满意度80%。不合格不合格达标不达标山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细那么根本标准自查自评情况。编号评审工程根本标准检查方法检查结果是否达标1功能定位1. 机构功能定位和性质明确，坚持妇幼卫

4、生工作指导思想、方针和目标。2. 指导下级妇幼保健机构业务工作3次/年。 3. 完本钱辖区妇幼卫生监测、年报，数据收集、整理、汇总分析与质量控制。1.现场考核、考查。妇幼保健机构业务工作有关资料。3.查阅妇幼卫生信息年报数据资料。1.合格 不合格妇幼保健机构相关业务工作次/年3.合格 不合格达标不达标2核定床位应同时到达以下标准：1. 开放床位：150张其中三级甲等300张。2. 床位构成：儿科床位数占总床位数的比例90%，并设置儿童保健与康复床位。1.查阅卫生行政部门批文。2.查看医院统计数据库资料。3.现场考核。1.编制床位张，开放床位张；2.儿科床位数占总床位数的%，保健康复床位占总床位

5、数的%。达标不达标3卫生技术人员配备1. 卫生技术人员占全院总职工数比例75%。2. 实际开放床位与护理人员比例1：0.6，实际开放床位与病房护理人员比例1：0.4。3. 专业技术人员的职称比例高级：中级：初级为1：2：2。查看人事档案资料。说明：专业技术人员的职称比例以高级职称基数为1，其后比值合格范围为0.2。1.卫生技术人员占职工总数的%。2.实际开放床位与护理人员比例为1：，实际开放床位与病房护理人员的比例为1：。3.专业技术人员的职称比例高级：中级：初级为1：达标不达标编号评审工程根本标准检查方法检查结果是否达标4主要科室高级卫生技术人员配备1.主要科室高级卫生技术人员配备： 三级甲

6、等 三级乙等1)内科 (2A) (A)2)外科 (2A) (A)3)ICU (2A) (A)4)感染性疾病科 (A) (B)5)康复医学科 (A) (B) 6)儿童保健科 (A) (B)7)信息管理科 (A) (B)8)健康教育科 (B) (B)9)护理管理 (B) (B)查看人事档案资料。说明：主要科室高级卫生技术人员配备中的技术职务为最低配置，字母代表的意义是：A：正高B：副高主要科室高级卫生技术人员配备1) 内科 ( )2) 外科 ( )3) ICU ( )4)感染性疾病科( )5) 康复医学科 ( )6) 儿童保健科 ( )7) 信息管理科 ( )8) 健康教育科 ( )9) 护理管理

7、 ( )达标 不达标 5硕士及以上学位卫生技术人员人数具有研究生学历、硕士及以上学位卫生技术人员数占卫生技术人员总数的比例6%查看人事档案及学历学位证件等资料。* 学历学位包括参加工作后取得的学历学位，即现有最高学历学位。1.博士 名2.硕士 名3.构成比 %达标 不达标 6外聘卫生技术人员管理1.外聘专兼职人员含离休、退休人员须具有中、高级专业技术职务和执业资格。2.外聘人员聘用手续齐全。1.查看外聘合同。2.查看聘用人员有关文件。3.查看外聘人员的相关证件。4.查看向卫生行政部门报批的文件。 不合格 不合格达标 不达标 7技术准入许可前置许可技术效劳工程均取得相应效劳工程技术准入许可和人员

8、执业许可。查看许可批文、手术记录、病历。许可工程：达标 不达标 8医学教育与人才培养1.是医学院校本专科实践教学基地医院，三级甲等儿童医院应承当研究生带教任务。妇幼保健机构进修人员3人/年。3.有人才培养规划和方案，专业技术人员定期进行三基培训与考核。4.在职人员继续教育到达一、二类学分要求。1.查看医院相关文件与记录。2.查看科教科档案。3.现场考核随机抽取高、中、初级各类专业技术人员各2-3名继续教育学分管理资料。 不合格 不合格 不合格达标 不达标 编号评审工程根本标准检查方法检查结果是否达标9信息管理1.无婴儿和五岁以下儿童死亡病例漏报。2.标准使用妇幼保健信息管理软件和IC卡。1.现

9、场查看相关统计报表资料。2.现场考核信息系统软件运行情况。无漏报 不合格达标不达标10科研与成果1.承当市、厅级以上科技管理部门立项科研方案。2.获得市、厅级以上政府或行业科技成果奖励或获得国家创造专利。查阅科研立项及成果奖励机关颁发的文件、工程合同书、奖励证书、创造专利证书原件。1.承当科研方案项。2.获科技成果奖项。3.获创造专利项。达标不达标11价格与收费1.收费工程明码标价。2.住院病人实行一日清单制。3.新开展工程的收费有备案或审批。4.无违规收费物价部门通报或主管部门核实。1.现场考查。2.查看财务收费系统。3.查阅收费工程批件或备案文件。4.收费违规3次。 没有 没有 没有 没有

10、达标不达标12药品管理1.执行?药品管理法?、药品管理政策及药品质量管理规定，有标准药事管理规定并严格实施。/业务收入比符合卫生行政部门规定要求。3.执行药品招标的有关规定。4.无假冒伪劣药品。1.查阅有关资料。2.查阅卫生行政部门的文件和医院的财务报表。3.现场考核。 不符合 不符合 不符合 有达标不达标13手术管理1.落实手术分级管理制度。2.各级医师开展手术治疗活动符合职级标准和卫生行政部门管理规定。查阅医院相关管理规定、手术记录等资料特类及四类手术比例12%，其中三级甲等妇幼儿童保健机构20%。特类及四类手术比例：%达标不达标14医疗平安1.有医疗平安管理监控机构和专兼职人员。2.职工

11、对医疗事故防范与处理预案100%全知晓。3.对医疗事故争议的处理符合规定。1.查阅报告内容及时间。2.查上级及医院有关文件。3.查医疗平安事件处理意见。 不符合 不符合 不符合达标不达标15工作效率10天。80%。25次数/年。4.医生人均每日负担诊疗人次6.5-8.0。5.医生人均每日负担住院床日1.8-2.4。1.查病案统计数据库资料。2.查人事档案资料。3.查床位编制与开放资料。五项医疗工作效率指标：达标不达标16完成指令性任务1.制定并实施突发事件应急预案，定期组织演练。,完成率达100%。1.查看应急预案及相关演练材料。2.重特大突发事件及卫生下乡、支农、救灾、征兵、招生等指令性任务

12、完成记录。完成率： %达标不达标山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细那么奖励标准自查自评情况编号评审工程奖励标准检查方法奖励分值评审结果1建设规模1.人均占地面积602且人均建筑面积402。2.设临床住院部的另增建筑面积802/床位。42/生和宿舍用房92/生。4.申报三级甲等的，以全院副高级以上专业技术人员及在读统招研究生总数的70%为基数，另增科研用房人均322。1.查看土地使用及建筑管理资料。2.查看人事档案资料与科教管理资料。3.查看统计年报、有关文件及资料。1.达标者加2.5分。2.达标者加2.5分。3.达标者加2.5分。4.达标者加2.5分。奖励分2人力资源1人/万效劳人口

13、。万效劳人口。3.拥有市厅级及以上学术/技术人才称号专业人才。查看人事档案资料与科教管理资料。说明：市厅级人才是指辖区的市政府命名的人才和省卫生厅1020人才。省部级人才指省政府命名的泰山学者、山东省及卫生部有突出奉献的中青年科技人才、政府特殊津贴获得者等。国家级人才指院士、国家百千万人才工程第一、二线入选人才。1.达标者加2.5分。2.达标者加2.5分。厅级人才加1分/人，省(部)级人才加2.5分/人，国家级人才加5分/人。奖励分3医疗保健水平岁以下儿童系统管理率90%。2.具有国内领先的原创性儿童医疗保健技术。1.查看儿童保健档案手册和统计报表。2.查看相关原创领先技术证明材料。1.达标者

14、加2.5分。2.达标者加2.5分。奖励分4教学水平1.承当医学院校本科生专业课理论教学任务。妇幼保健相关专业博硕士研究生导师并带教博硕士研究生。3.申报并承办过国家级继续医学教育工程。1.查看有关教学方案、教案和授课记录。2.查看研究生导师批准文件及聘任证书。3.查看继续医学教育批文、工程实施记录、备案资料等。1.承当一门专业课理论教学加2.5分。2.硕导加1分/人，博导加2分/人。3.国家级继续医学教育工程加5分/项。奖励分编号评审工程奖励标准检查方法奖励分值评审结果5科技成就1.获省部级二等及以上科技成果奖励自然科学奖、技术创造奖、科技进步奖、社科成果奖、或国家级科技成果奖励、或创造专利。

15、2.获省部级及以上科研方案工程科技支撑方案、863、973、软科学、自然科学基金、社会科学基金。3.在SCI或EI收录期刊上发表妇幼保健及相关学科专业的学术论文。1.查阅科研立项及成果奖励机关颁发的文件、工程合同书、奖励证书、创造专利证书原件。2.SCI或EI收录期刊上发表论文以具有资质的省部级医学文献检索与科技查新机构出具的证明为准。1.省部级科技成果二等奖加2.5分/项，一等奖加5分/项。2.国家级科技成果二等奖加5分/项，一等奖加10分/项。3.国家创造专利加2.5分/项。4.省部级科研方案加2.5分/项，国家级科研方案加5分/项。2的SCI或EI收录期刊上发表的论著性专业学术论文加2.

16、5分/篇；在IF2的SCI或EI收录期刊上发表的论著性专业学术论文加5分/篇。奖励分6集体荣誉获市厅级及以上等级先进集体表彰奖励。查看上级政府及主管部门表彰决定文件及证书原件。1.辖区市政府及/或省卫生厅先进集体表彰奖励加2.5分/项。2.省政府及/或卫生部先进集体表彰奖励加5分/项。奖励分山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细那么 (行政管理局部200分)工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、机构规模与功能定位20分(一)机构规模121.设置临床住院部，开放床位150张甲等医院须300张。2按实际开放床位数为准。1.查评审前三年相关统计报表。2.随机抽查3个病房，现场核

17、对开放床位数。实际开放床位每少10张扣1分。10000M2，保健业务用房1500M2，每床建筑总面积70M2。2保健业务用房包括:保健门诊、健康教育培训、保健办公室等。建筑面积为保健院总建筑面积(含医疗、教学、科研、保健、辅助科室、后勤及党政工团工作用房等)。查建筑档案，现场测算(包括医疗、教学、科研、预防保健、行政后勤用房)。三项规模指标中有1项指标不达标扣1分。7M2，母婴同室每床9M2。2按评审标准配备。查建筑档案，现场抽查不同科室不同的病房面积，并测算是否符合标准要求。三项面积指标中有1项指标不达标扣1分。90%，专用儿童保健康复床位20%。2以实际开放床位数为准。现场查对。总床位每降

18、低1%扣分；儿保康复床位每降低1%扣0.2分。2按评审标准配备。查阅机构科室设置、人力资源资料，核对相关人员数。不达标不得分。0.15人/万效劳人口。2按评审标准配备。查阅妇幼保健科室设置、人力资源资料，核对相关人员数。不达标不得分。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、机构规模与功能定位20分(二)功能定位8功能定位和公益性质明确。2.机构建设方向和宗旨明确。妇幼卫生工作指导思想、工作方针、工作目标。81.功能定位能满足辖区妇幼保健工作需求及事业开展需要。2.承当政府赋予的公共卫生效劳与健康保健职能。3.有明确机构建设方向和效劳宗旨。妇幼卫生工作指导思想、工作方针、工作目标在

19、具体实践中得到贯彻和表达。1.领导汇报：对妇幼保健机构功能定位、性质、职能、建设方向、效劳宗旨的理解及其在实践中对国家妇幼卫生工作指导思想、工作方针、目标的贯彻执行情况。2.职工座谈：了解职工对妇幼保健机构功能定位相关问题的知晓情况。3.现场查看：查看表达妇幼保健功能定位实际情况的有关现场。1.领导理解不到位、或具体实践中贯彻执行措施不力、或实际效果不佳，每项次扣1分。2.职工对机构功能不知晓或知晓不全，每1人次扣0.5分。扣0.5分。二、制度建设与组织管理40分一制度建设71.机构内部实行领导分工负责制，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。31.已进行事业单位法人登记。2.实行分工负责制，

20、有任期管理目标和年度考核记录。3.有决策失职与责任追究制度。1.查看事业单位法人登记证件、领导任务分工文件、任期目标、考核结果。2.查看党务或行政办公会记录等。三项评价指标中有1项指标不达标扣1分。2.建立健全内部管理制度。2包括但不限于妇幼保健机构工作制度、岗前培训制度、继续教育制度，等。1.查看工作制度及落实情况。2.抽查4名职工有关制度的内容知晓情况。1.规章制度不健全或有制度未落实扣0.5分/项次。2.对制度不知晓扣0.5分/人。3.建立健全表达妇幼保健管理特色的各级各类岗位工作制度。21.有健全的各级各类岗位工作制度。2.职能部门负责人知晓本部门工作制度。1.查阅相关制度。2.现场抽

21、查4名职能部门负责人，了解部门工作制度知晓情况。1.无工作制度或未按要求实施扣1分。2.对工作制度不知晓的扣0.5分/人。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二、制度建设与组织管理40分二组织管理71.实行分级目标责任制管理，有奖惩管理方法。21.有院、科室两级目标管理责任制及奖惩制度，表达能者上、庸者下的动态管理。2.奖惩制度落实到位，有奖惩记录。1.查院站、所、科室两级目标管理责任目标任务书及奖惩措施。2.查院、科两级管理目标考核与奖惩落实档案资料。1.无院、科室两级管理目标责任制扣1分。2.院、科室两级管理措施不到位扣1分。3.无奖惩制度或无落实记录扣0.5分。2.建立健全

22、相应的内部管理组织，职责明确，活动标准，运行高效。3包括但不限于妇幼保健机构学术管理委员会、5岁以下儿童死亡病例评审委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、平安管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等。1.查阅相关文件。2.查阅会议记录。1.缺1个管理组织扣0.5分。2.有1个组织无工作制度和职责扣0.5分。3.建立健全各类工作人员岗位职责。21.实行岗位责任制。2.有健全的各类工作人员岗位职责。3.各部门工作人员熟悉本岗位职责。1.查阅实施岗位责任制的有关文件。2.查阅各类工作人员岗位职责文

23、本。3.抽查4名工作人员本岗位职责知晓情况。1.未实行岗位责任制扣2分。2.未按要求实施的扣分。3.对岗位职责不知晓的扣0.5分/人。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二、制度建设与组织管理40分三规划与方案51.按照上级卫生行政部门的要求，有中、长期机构开展规划和年度工作方案。31.有机构中长期事业开展规划和年度工作方案。2.规划与方案表达先进性、可行性，突出质量、平安目标和公共卫生效劳职能。1.查阅中、长期开展规划和年度工作方案文件。2.查阅规划、方案的传达与组织落实记录。3.员工访谈24人：了解职工对机构开展愿景及对本年度工作方案的知晓情况。1.无开展规划扣1分。2.无年

24、度方案扣1分。3.未按规划、方案实施扣1分。4.员工对规划、方案不知晓扣0.5分/人次。2.行政、业务各部门共同负责监督责任目标落实，有绩效与目标偏差比拟分析。21.有部门对规划及年度方案分阶段性任务目标。2.规划、方案、目标实施的绩效与目标偏差比拟分析报告。检查有关记录及比拟分析资料。1.无阶段目标及实施记录扣1分。2.无绩效与目标偏差比拟分析扣1分。四政务公开51.定期召开行政办公会，集体研究、民主决策机构开展重大事项，并接受院内职工监督。31.领导班子定期研究涉及机构开展全局重大事项及辖区妇幼保健重要工作1次/季。2.定期12周召开办公会研究机构管理工作，逐层传达，有记录。1.查看领导班

25、子及各种会议制度和会议记录资料。2.现场访谈：随机抽查4-6名中层管理干部及员工，访谈其对重大事项集体研究、民主决策、群众监督的了解情况。分。2.会议不按时、内容不详、记录不详扣分。3.现场访谈与记录资料不符，扣0.5分/人次。2.对效劳工程、收费标准、药品价格、住院费用一日清单、效劳流程、效劳时限承诺等事项，通过各种方式向社会公开，接受社会监督。21.有无效劳承诺事项。2.效劳承诺方式及效果向社会公开。，社会监督途径通畅。1.查看相关文件。2.现场查看。1.对相关效劳事项无效劳承诺不得分。2.无效劳承诺标识扣1分。3.监督途径不畅扣1分。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二、

26、制度建设与组织管理40分五应急管理41.制定并保证随时启动突发事件包括突发公共卫生事件、灾害事故等应急预案，定期组织预案演练。21.有突发事件应急预案。2.定期进行演练并有记录。1.查看应急预案。2.查看演练记录。3.必要时进行现场抽查。1.无预案扣1分。2.无演练记录扣1分。3.现场演练不合格扣1分。2.承当突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。2有承当紧急医疗救援任务的组织机构、人员分工和相应设备用品含药品。1.查看相关文件。2.现场查看急救设备、药品、器材。3.现场考核。1.相关组织管理不到位不得分。2.现场查验应急救援设备、设施1项不合格扣0.5分。3.现场考核不合格扣0.5分

27、/人次。六职业道德、文化与精神文明建设121.党委党总支、党支部班子健全，工作制度、学习制度健全。31.党委党总支、党支部班子健全、分工明确。2.有工作制度、学习制度。1.听取汇报，查看有关文件及实施记录资料。2.抽查班子成员对党组织工作学习制度和分工的知晓情况。1.无工作、学习制度各扣1分，无实施记录各扣0.5分。2.抽查不知晓扣0.5分/人次。2.工会、共青团组织职责明确，活动标准。31.工会、共青团组织健全。工作章程和工作制度。3.开展职责范围内的活动。1.查看工会、共青团工作章程、制度和有关文件。2.抽查工作人员职责。3.考核其组织活动情况及活动是否符合章程、制度的标准要求。1.无工作

28、章程、制度各扣1分。2.职责不明确的各扣0.5分。3.无活动或活动不标准各扣0.5分。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分二、制度建设与组织管理40分3. 加强医德医风建设，贯彻?医务人员医德标准与实施方法?，有实施方案及措施。31.有加强医德医风建设工作领导小组，党委总支、支部书记任组长。2.有落实?医务人员医德标准及实施方法?的方案及措施。3.职工医德标准知晓率100%。4.干部职工无违反医德医风标准事件发生。1.查看有关文件及资料。?医务人员医德标准与实施方法?的知晓情况。1.干部职工有违反医德医风标准事件发生者不得分。2.无领导小组或书记不任组长扣0.5分。3.无医德医风

29、建设标准实施方案及实施记录的扣0.5分。不知晓的扣0.5分/人次。4.机构文化建设与精神文明建设目标明确，内容丰富、形式多样，特色和成效显著。31.有机构文化和精神文明建设领导小组，党委总支、支部书记任组长。2.有机构文化和精神文明建设方案，并组织实施。3.在单位网站上设有专栏。4.职工对本单位文化建设和精神文明建设有认同感。1.查看有关文件及资料。2.现场查看机构文化建设载体、内容与成效。3.抽查职工对机构文化建设和精神文明建设的认同度。1.无领导小组或主要领导不任组长扣1分。2.无建设方案或实施不力扣1分，院网站上无相关专栏扣1分。3.职工不认同扣0.5分/人次。三、机构设置30分一职能科

30、室5设置与三级儿童医院管理需求相适应的职能科室。51.设置职能科室：包括但不限于行政党委办公室、医务科、护理部、科教科、门诊部、感染管理办公室、人事科、财务科、保健部、后勤保障部、设备科等管理科室。2.履行相应的管理职能。关机构设置和干部任命文件。2.随机抽查2-3个科室。每缺少1个职能管理科室扣1分，增加职能科室不加分。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分三、机构设置30分二保健科室10保健业务科室设置与三级儿童医院职能相适应。101.一级科室设置：儿童保健科、儿童脑瘫康复科临床与保健双跨科室健康教育科、信息管理科等一级保健业务科室。2.二级专业科室设置：青春期保健、儿童生长发

31、育、儿童心理卫生、儿童营养、高危儿保健以及儿童口腔、眼、听力保健等专业。1.查看科室设置文件并实地查看科室设置情况。其中儿童保健科二级专业科(室)不少于8个。2.查看各科室工作制度、人员岗位职责、诊疗常规、必要的设备、工作量记录、工作方案、总结及各种相关记录。1.一级科室缺1个扣2分。2.二级专业科室缺1个扣1分。3.每缺l科工作制度、人员职责、诊疗常规各扣0.5分。三临床科室10临床业务科室设置与三级儿童医院业务需求相适应，对儿童保健职能具有依托和支撑作用。101. 一级科室设置：包括但不限于设置儿内科、儿外科、感染性疾病科、新生儿科、ICU、麻醉科、急诊科等一级临床业务科室。2.二级专业科

32、室：包括但不限于呼吸科、神经科、消化科、泌尿科、血液科、心血管科、中医、新生儿科、NICU、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科等二级临床专业科室。1.查看科室设置文件并实地查看科室设置情况。其中二级专业科(室)不少于10个。2.查看各科室工作制度、人员岗位职责、诊疗常规、必要的设备、工作量记录、工作方案、总结及相关记录。1.一级科室缺1个科扣2分。2. 二级专业科室缺1个科扣1分。3.每缺l科工作制度、人员职责、诊疗常规各扣0.5分。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分四医技科室5医技科室设置与三级儿童医院医疗保健辅助技术职能需求相适应。51.医技科室设置：包括但不限于设置药剂科、检

33、验科、放射科、特检科超声室、心电图室、脑电图室、病理科等科室。1.查看科室设置文件并实地查看科室设置情况。2.查看各科室工作制度、人员岗位职责、诊疗常规、必要的设备、工作量记录、工作方案、总结及各种相关记录。每缺少1个扣2分。四、人力资源管理30分一配置适宜10各科室人力配备合理并满足工作需要。专业技术人员具备相应岗位的任职资格。101.有合理的人力资源配置方案。2.人员配置满足科室开展需要。3.各岗位专业技术人员具有相应任职资格。2.查看医院聘任文件或聘书。1.无人力资源配置方案扣2分。2.无任职资格的扣1分/人次。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分四、人力资源管理30分二结

34、构合理12医疗、保健、护理、医技人员的数量、梯队、学历、职称和知识结构合理，能够满足保健与临床各项业务工作的需要。121. 卫生技术人员占单位总职工数的比例75%。2. 实际开放床位:护理人员1：0.6。3. 开放床位:病房护理人员1：0.4。4. 专业技术人员的职称比例高级：中级：初级为 1：2：2。5. 临床科室医师数。6. 临床、保健科室聘用医师职称比例高级中级初级为124。7. 具有硕士以上学位人数占卫生技术人员总数的比例6%。8. 主要科室高级专业技术人员配置符合规定根本标准4项之要求。9. 有前置准入要求的专业技术人员均有符合要求的执业资格。1.查看人事部门统计资料。2.查看聘任文

35、件及相关执业证书。3.现场抽查三个临床科室，两个保健科室，核查其人力资源配置情况。1分。8项中每一科室高级专业技术人员配置不达标扣0.5分。三管理到位8实行岗位职务聘任制，有相应的专业技术人员聘用制度和年度考核评价管理制度，程序标准，记录严谨。81.有实施各级各类专业技术人员岗位职务聘任制的文件或管理方法，专业技术人员的专业技术职称与职务评聘分开，竞争上岗。2.有专业技术人员配置标准、年度考核评价管理制度。3.有标准的操作程序和具体的实施记录。1.查阅相关文件与资料。2.查看相关记录。1.无制度或方法扣2分。2.未实行评聘分开扣2分。3.无配置标准和操作程序扣2分。4.无实施记录扣2分。工程标

36、准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分五、科技管理25分一管理措施71.明确分管领导，科研工作列入机构法人年度考核指标。21.有分管领导。2.科研工作列入行政一把手年度考核指标。查阅文件及有关记录。1.无分管领导扣1分。2.未列入一把手年度考核方案扣1分。2有中、长期科技开展规划和年度方案，科技管理制度健全。21.有健全的科研管理制度。2.有科研规划、年度方案、科研奖励方法并组织实施。查阅有关文件及相关的实施记录。1.无制度、规划、方案及奖励方法扣1分。3.无实施记录扣1分。3.有科研经费保障及相应政策支持。31.有科研经费保障支持政策。2.%，专款专用。1.查看有关文件、财务预决算。2

37、.查看经费使用情况。1.无科研经费保障支持政策扣1分。2.经费不达标扣1分。3.未专款专用扣1分。二重点学科建设61.有重点学科管理方法或促进政策。2有重点学科管理方法或相应的管理支持政策或措施。查文件及有关记录。无重点学科建设管理方法或促进政策的不得分。2.有学科建设方案和实施记录。41.有学科建设方案并贯彻实施。2.有学科带头人培养方案和团队支持措施。3.有上级主管部门批准或认定的重点学科或特色专科。代表座谈。3.现场查看重点学科或特色专科建设情况。1.无建设方案扣1分。2.无相关记录扣1分。3.无带头人及团队培养方案与措施扣1分。4.无上级主管部门批准认定的重点学科或特色专科扣1分。三适

38、宜技术推广41.积极推广儿童医疗保健领域的适宜技术。41.有年度适宜技术推广目录。2.有具体推广措施与实施记录。3项。查看相关文件及资料,现场考核推广责任人并向推广对象了解推广成效。1.无推广目录、措施、记录各扣1分。2.推广项数每少1项扣1分。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分五、科技管理25分四科技工作数量与质量8 评审周期内发表的学术论文、出版的专业著作、立项科研课题、获奖科技成果、申请批准的创造专利等。850篇/年，无非法期刊论文。2.近3年获市厅级及以上等级科技成果奖1项/年。3.近3年获市厅级及以上等级立项科研方案2项/年。1部，或获创造专利1项。查阅有关资料及相关

39、记录。1.论文每少一篇扣0.5分，非法期刊论文发现1篇扣1分。2.获奖科技成果、立项科研课题每少1项扣1分。3.无出版著作或创造专利扣1分。六、教育管理25分(一)普通医学教育5医学院校本专科实践教学医院实习医院及/或研究生培养基地。31.有教育部门和医学院校颁发的文件或资质证书。查看相关文件和资质。非实践教学医院或研究生培养基地的该项不得分。2.承当专业理论课教学、实践教学、学位论文指导任务。21.有相关教学方案、教学大纲。查看教学方案、教学大纲及实践教学与学位论文指导等资料。1.未承当专业理论教学任务扣1分。2.教学与论文指导资料不全扣1分。二专业人才培养121.制定人才培养规划和方案。3

40、1.有人才培养规划及年度方案。查阅相关资料。无人才培养规划的本项不得分。2.建立健全专业技术人员梯队建设制度并组织实施专业技术人员的业务学习、培训。31.有专业技术人员梯队建设制度。2.有专业技术人员学习培训方案。3.有组织学习、培训的实施记录。1.查阅相关文件资料。2.查看学习、培训方案及记录。无制度、方案各扣1分，无学习培训实施记录扣1分。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分六、教育管理25分3.“三基三严考核人人达标。345周岁、中级及以下卫生技术人员常规参加“三基三严考核，有考核记录。2.考核达标率100%。1.查看考核档案及实施记录，核对及达标率。2.抽取医、护、技及保

41、健等不同专业岗位上的专业技术人员各2人现场考核。1.无考核实施记录的扣1分。2.考核达标率缺乏100%的扣1分。3.现场考核不达标扣1分/人次。4.承当下级妇幼保健机构及其他医疗保健机构进修任务。3评审前3年每年接收下级医疗卫生保健机构人员进修6人。1.查看进修管理制度与规定。2.查看接收基层单位进修记录。3.现场访谈进修人员。1.未接受基层妇幼保健系统进修不得分。2.无进修管理制度或规定扣1分。3.年度接收进修人数每少1人扣0.5分。三继续医学教育8继续医学教育管理制度、实施方法。21.有继续教育管理组织。2.有继续教育管理制度及实施方法。查看相关文件材料。1.无继续教育管理组织扣1分。2.

42、无继续教育管理制度及实施方法扣1分。2.保障继续医学教育经费投入。2评审前3年每年职工继续教育经费占机构业务收入的比例0.5%。1.查看有关文件、财务预决算。2.查看经费使用情况。1.继续教育经费投入不达标不得分。2.无继续教育经费使用记录不得分。2每年至少申报并承办2项以上含2项市级及以上继续教育工程。查看评审前3年继续教育工程实施资料。1.未申报并承办继续医学教育工程者，该项不得分。2.年继教工程每少1项扣1分。4.在职人员继续教育学分达标情况。21.继续教育覆盖率100%。、类继续医学教育学分达标率100%。抽查医、护、技、保健等不同岗位卫生技术人员继续医学教育情况。1.继续医学教育覆盖

43、率不达标不得分。2.抽查职工两类学分不达标扣0.5分/人次。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分七、信息管理30分(一)机构设置5 成立信息科或信息管理中心并配备专职人员负责全院信息管理工作。5管或业务副职主管或分管信息管理工作。2.机构设置及专职人员配备：包括但不限于妇幼卫生信息分析室0.01人/万效劳人口数、图书室0.4人/百职工数、统计室0.5人/百张开放床位、病案室1人/百张开放床位、计算机室或网络管理室1人/百张开放床位。3.有机构网站并有专人管理。1.查看科室设置及人员配备相关文件。2.现场查看科室机构职能组成及人员配置情况。3.有基于互联网的机构网站和内部办公网站。

44、1.未明确主管或分管领导扣1分。2.信息管理部门未形成统一管理的专门科室扣1分。3.信息管理内设机构专职人员数不达标扣1分/项。4.无基于互联网的机构网站扣1分，无专人管理扣1分。二制度建设2 依照规划和方案建设和开展妇幼保健机构信息管理工作，建立健全各项工作制度。21.有妇幼保健机构信息化建设规划和年度工作方案。2.各项信息管理工作制度健全。1.查看信息化建设规划、年度方案、工作制度。2.现场考核信息科员工。1.无规划、方案、制度各扣0.5分。2.现场考核不知晓扣0.5分/人。三信息化标准2 医院信息管理系统HIS建设符合?医院信息系统根本功能标准?和卫生行政主管部门对妇幼保健信息根本管理功

45、能要求。21.有医院信息系统HIS。合三级儿童医院对医疗保健信息管理的根本功能要求。1.现场查看HIS。2.现场考核临床科室、辅助科室、管理部门负责人和员工，了解HIS承当的实际功能和对信息系统需求满足的满意程度。1.无HIS不得分。医疗保健功能需求扣1分。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分七、信息管理30分四信息效劳6儿童保健工作需要，开展统计工作，各项信息真实、完整、准确。21.统计人员为大学本科以上学历统计学、或医药卫生信息管理相关专业毕业人员。收集、整理、分析、储存与儿童保健相关的临床诊疗效劳信息，操作正确。3.统计报表及时、完整、标准。1.查阅人事档案和个人资质证书。

46、2.现场查看：调阅临床诊疗效劳信息收集、整理、分析、储存状况。3.查阅统计报表。1.统计人员不具有统计或信息管理相关专业本科以上学历扣1分。2.不能现场调阅信息储存资料或统计报表不合格扣1分。2.开展不同层次、不同时限的统计信息分析报告，反响及时，并定期向上级卫生行政部门报告。11.对各项统计指标有分层次、分时限的统计分析报告。分析报告及时反响并定期上报卫生行政主管部门。1.查阅分层次、分时限的统计信息分析报告。2.到有关科室现场了解统计分析反响情况。1.无统计信息分析报告不得分。2.无统计分析报告反响扣0.5分。图书、期刊能够满足保健、医疗、教学、科研、管理等需要，提供电子阅览和文献检索效劳

47、。31.图书管理人员有图书馆学、情报学或档案学专业本科以上学历。2.有相对独立的书库、期刊阅览室和图书管理办公效劳场所。500册/年，期刊100种/年，有外文现刊。4.有电子阅览室，有中文全文和英文文摘数据库，提供文献检索效劳。1.查阅人事档案和个人资质证书。2.查看图书馆设施条件、图书期刊档案及书、刊库存书情况。3.查阅电子文献数据库、检索效劳登记并现场考核图书管理检索效劳。1.图书管理人员学历不达标扣1分。2.图书管理设施、订阅书刊不达标扣0.5分/年。3.无电子阅览系统及不能提供电子文献检索效劳扣1分。五信息支撑2，能找出存在问题与缺乏，提出改良措施与方法。11.临床诊疗信息分析报告包括

48、但不限于季度和年度比拟，科室、院际间比拟，与科学标准、设计方案的比拟分析报告。1.现场查阅分析报告。院领导及科室主任座谈，了解信息分析报告反响应用情况。1.无分析报告不得分。2.分析报告无反响和利用不得分。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分七、信息管理30分2.应用信息资料进行监测分析，数据分析频率适宜，能满足三级妇幼保健院的工作需求。11.有具备经验、知识、技能的专业人员系统地进行妇幼卫生监测数据收集并进行纵、横向信息分析，提出管理、体系和程序上的创新改良。2.至少有季度和年度分析报告。1.查看人员资质。2.查阅分析报告。3.现场核查数据。1.非专业人员从事该工作不得分。2.

49、无信息分析报告、或现场核查数据错误不得分。六技术辐射31.承当本单位信息系统建设管理及其软、硬件维护管理任务。11.依照规划与方案，具体实施全院信息系统建设及软、硬件的统一维护与管理。1.查阅HIS系统建设档案资料不限于评审前3年。2.查阅软、硬件管理及维护记录评审前3年。1.HIS建设无档案资料不得分。2.系统管理维护无记录不得分。本单位及辖区下级妇幼保健机构信息化建设与系统运行的培训、督导工作。11.有培训、督导工作方案。2.有培训、督导实施记录。1.查阅培训、督导工作方案文件与实施记录。2.现场访谈。1.无此项工作方案扣0.5分。2.无实施记录或记录不全扣0.5分。妇幼保健机构及其人员提

50、供医疗卫生信息分析的方法指导与技术支持。11.有指导支持下级妇幼保健机构信息分析方法与技术资料及活动记录，指导、支持频度4次/年。1.查阅相关材料。2. 访谈被指导、支持机构和人员。1.无资料不得分。2.访谈与事实不符不得分。七病案管理101.病案书写与管理符合并贯彻卫生部?医疗机构病历管理规定?、?病历书写根本标准?和?山东省医疗护理文书书写标准?。2?医疗机构病历管理规定?、?病历书写根本标准?和?山东省医疗护理文书书写标准?。2.医疗、护理文书书写及时、准确、完整、标准。1.现场随机抽取评审前3年病案10份/年，核查医疗护理文书书写及相关制度落实情况。1.抽检病案中发现书写与管理不标准的

51、每份扣0.5分。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分七、信息管理30分2.病案室人员配备、管理与效劳设施符合要求。21.专职病案管理人员有病案管理专业或医药卫生信息管理专业专科以上学历。2.病案室有相对独立的库房、工作室、质检室和病案借阅室。1台。1.查阅人事档案和个人资质证书。2.现场查看病案室设施及设备。1.病案管理人员专业学历不达标扣0.5分/人。2.病案室设置每少一室扣0.5分。3.病案室无复印机扣0.5分。3.建立健全标准化病历管理标准程序，确保病案信息资料的正确、完整和平安。2包括但不限于病案回收、复核、编码、计算机信息采集、病案上架、查阅与借阅、其它应用等。2.有信

52、息保密及病案平安管理制度并有效实施。1.查看病案室病历回收规程。2.现场查看、考核病案信息管理及平安管理情况。1.无病历管理规程扣1分。2.无信息保密及病案平安管理制度扣1分。3.现场考核发现违犯规章制度扣0.5分/人次。4.病案管理符合科学化、现代化、信息化要求，效劳理念正确，效劳成效显著。31.病案室实行计算机管理，实现信息快捷查询。2.疾病、手术分类管理符合ICD-10标准。3.定期编、发病历质量分析报告报表，为医疗、保健、教学、科研提供病案信息效劳。4.有病历复印复制相关制度，按规定复印或复制病历资料。1.查看系统运行情况。2.抽查病案管理人员病案系统及查询操作。3.抽查病案看疾病和手

53、术分类是否符合ICD-10标准。4.查看病案信息效劳相关制度及效劳记录。1.未实现计算机管理或未用ICD-10不得分。2.病案管理人员不能使用计算机或操作不熟练的扣0.5分/人次。3.无为医、教、研和患者提供病案信息效劳记录的扣0.5分/项。(报表)扣0.5分。5.有专人对病案内在质量进行监控。11.有病案质控管理方法。2.有专职病案质控人员。1.查看病案质控文件及质控记录。1.无病案质控方法及专职质控员不得分。2.质控记录不全扣0.5分。山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细那么保健局部300分工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、儿童保健管理150分一保健管理501.

54、明确行政主管或业务副职分管儿童保健工作，保健组织健全，人员配备合理。121.实行主管分管行政领导任期目标责任制。2.分管领导熟悉保健工作及职责，受过妇幼保健管理培训。3.有健全的保健组织，且人员配备合理。1.查阅分管领导职责及院领导任期目标责任制相关资料。2.与分管领导交谈，提问，了解情况。3.查阅机构行政主管接受保健管理培训资料。4.查阅人员配备及资质情况。1.分管领导对保健工作不熟悉扣2分。职责不明确、未实行目标责任制、未经妇幼保健管理培训各扣2分。2.人员配备不合理、资质不符合要求扣2分。2.按方案开展切实可行的儿童保健工作。81.有保健工作规划。2.有年度工作方案和总结。3.有具体实施

55、措施。1.查阅规划及规划中的指标、进度、措施。2.查阅评审前3年工作方案和总结。3.查阅实施措施和实施记录。1.规划、方案、总结和实施措施缺1项扣1分。2.规划、方案、措施操作性差每项扣0.5分。无实施记录扣1分。3.有完善的儿童保健工作制度、工作常规及质量评价标准，并组织实施。151.有健全的各项工作制度、工作常规及质量评价标准，包括但不限于儿童保健系统管理、体弱儿管理、儿童早期心理行为发育促进与干预、儿童五官保健、托幼机构卫生保健等。2.有具体实施措施和实施记录。1.查阅相关工作制度、工作常规及质量评价标准。2.查阅实施措施和实施记录。1.每缺1项制度或常规扣1分。或标准不够科学、合理每个

56、制度或标准扣0.5分。3.每项工作无质量评价标准扣2分。4.无实施记录扣1分。4.注重儿童保健人员的技术培训与考核管理。151.有对儿童保健人员的业务技术培训方案和考核制度。儿童保健人员进行专业技术培训、考核。1.查阅培训方案及考核制度。2.查看培训、考核记录。3-5人考理论，抽1-2人考操作。1.无培训方案扣2分。2.未培训扣3分。3.无考核制度扣1分。2分。1分/人。80分扣2分。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、儿童保健管理150分(二)群体保健551.掌握辖区内儿童健康状况及影响群体健康的主要因素，协助卫生行政部门开展群体保健工作的管理，为卫生行政部门制定辖区妇幼卫

57、生规划、技术标准提供科学依据和建议。 101.有齐全的本辖区儿童健康状况资料。2.有影响群体健康的主要因素分析资料。辖区儿童保健工作规划、技术标准。 1.查阅评审前3年妇幼卫生年报表和纲要资料。2.查阅影响群体健康因素的分析资料。3.查阅向卫生行政部门提出的规划、技术标准建议。1.无资料不得分。2.资料不全扣2分。3.无分析资料扣4分。辖区妇幼卫生规划、技术标准扣2分。2.开展辖区内5岁以下儿童死亡监测、新生儿死亡评审工作；开展3岁以下儿童保健系统管理，制定和实施辖区内婴幼儿急救转诊系统管理，掌握辖区内流动人口儿童死亡情况，协助卫生行政部门制定干预措施并组织实施。131.本辖区5岁以下儿童死亡

58、监测、3岁以下儿童保健系统管理，资料齐全。每年进行儿童死亡监测、1-2次儿童保健效劳质量控制。，掌握辖区内流动人口儿童死亡情况。3.有5岁以下儿童死亡监测分析报告。婴幼儿急救转诊系统管理方法。5.协助制定本辖区干预措施并组织实施。1.查阅评审前3年5岁以下儿童死亡监测和3岁以下儿童系统管理年报表。2.查阅死亡评审原始记录及评审专家意见书。3.查看儿童死亡监测分析报告。4.查阅质量控制资料。5.查阅婴幼儿急救转诊系统管理方法及婴幼儿急救转诊记录。6.查阅干预措施实施情况记录及效果分析。1.无年报资料扣2分。2分。3.无评审原始资料扣2分。1分。5.无质量控制资料扣1分。婴幼儿急救转诊系统管理方法

59、扣2分。7.无干预措施扣2分，有干预措施但无实施情况记录扣1分、无实施效果分析扣1分。3.围绕儿童群体健康的主要因素，开展与儿童健康有关的流行病学调查，为制定规划和干预措施提供依据，有针对性地开展防治工作。 101.有提高人口素质，降低儿童残疾的实施方案及网络管理方法。2.有开展与儿童健康有关的流行病学调查方案并实施调查。3.有调查分析报告和干预措施并组织实施。1.查阅落实提高人口素质，降低儿童残疾发生预防措施的方案和实施方案及网络管理方法。2.查阅流行病学调查资料。3.查阅干预措施和干预实施记录。1.无方案和实施方案及网络管理方法分别扣2分。2.无流行病学调查方案和分析报告各扣2分。3.无实

60、施干预扣1分。工程标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分一、儿童保健管理130+20分 4.管理、指导、监督辖区内托幼机构的卫生保健工作。12工作常规。管理、指导、监督辖区内托幼机构的卫生保健工作的相关资料。1.查阅工作制度和常规等资料。2.现场查看。3.查阅开展管理、指导、监督辖区内托幼机构的卫生保健工作的相关资料，要求相关登记、记录齐全、标准。1.无工作制度和常规每项扣2分。 2.无托幼机构的卫生保健工作的管理、指导、监督实施资料每项扣2分。3.现场查验与资料不符扣2分。5.做好辖区内儿童保健信息的收集、整理、统计、分析、报告和反响及督导工作，并能分析利用。 101.有专人负责儿童