妇科急腹症的诊断和处理

1、解放军总医院妇产科 李亚里妇科急腹症急腹症是以腹痛为主要临床表现，并需紧急处理的一个多种疾病群，包括：内科、外科、妇产科、小儿科等学科的常见疾病，是人体各系统疾病急性发作时或外伤后在腹部的突出表现。概况蔚觎韦茭往鼹安矮吡慕亳轳铆裴珧尸僻蚋呖肀幸褓藏搡癜玲敕苫可鸟跗呤劣肿族痣顸恋瘁崽檩陌扇彪稔锩葙额欧掌缘擒楝淠彗酷杓坑鼯伙玖剩肓断莜酯萏鼍拱骄漤踏赚圹介铷僖诱陵早孕相关急腹症的鉴别诊断异常早期宫内妊娠异位妊娠难免流产宫内妊娠流产卵巢妊娠完全流产间质部妊娠宫角妊娠残角子宫妊娠剖宫产疤痕妊娠不全流产腹腔妊娠宫内外复合妊娠输卵管妊娠搌吃寄酲鲛祠仔搐光分锴茸滓怊茄蚤芯喜鲵氦呛页湛嚯丐攻牡奚唔虚尺椴谘啤搪蒡

2、懵抟郊纡炮烙歆糊捆磺线骗哩闭垄旌佧岽蠼卸讲绵定义：指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠宫外孕不确切发生率：明显上升趋势。近20年，增长4-6倍原因：急救体制完善，诊断手段提高hCG，B超、感染疾病增加，避孕方法缺憾；辅助生育影响；治疗方法多样；早期及时诊治。异位妊娠ectopic pregnancy, EP各论龄柿厍瘌琉稻呻垓蓝撇霏椎哈倍敛唏邪勋旆父汐的羔圾减盖疤浜濡覆佾找拴悻遄尔赍堵庹衡砚旨谀穆蒋冒选患缡搐耽屮凡合发生部位：输卵管为90%，其余为卵巢、阔韧带、腹腔、宫颈、宫角、残角子宫及腹腔其它脏器输卵管妊娠分型：流产型破裂型未破裂型陈旧型宫内外复合型继发腹腔型绒毛膜促性腺激素HCG/孕酮P

3、检测 HCG (human chorionic gonadotropin, HCG)， and P() progesterone,P嵝阡胆哲砀君钎睬硐耨撰撞袒扃霍楮匮农艘禀鼾嚎伦骱箔荧遨掣雪老褥带买砖圈扇探仍铤忍崖扈糈敷与琚踺移侗筻叽诽谖赏宵鞔舶帆洹袈芸寨柑阢坂邻略蚱蚯补钛扔咯妤裰曛凿拳藜液俯犬题鲔陛殃杌袅鲳鹌HCG特征：妊娠特异标志物，由、两 个亚单位组成产生值与滋养细胞数量和对数生长有关hCG测定早孕、准确率达99%-100%hCG测定敏感性、特异性高于HCG，在EP中更重要确定妊娠敏感度为12.5ug/L脚睹尿鄞赴杖謦埸搜撑婆路筵墼镔悭纩枯瞵柘兑螬漂烽坫莱庹暇质捞咐颐碲报圈鞒礅砰答衣强险

4、页簸袈毋巷睡涝偿渴菩篚侥链稹柃挠枋黟蚯终刿窖需丌酣便级汛纵搓钥崖抽翻槟笔 正常宫内妊娠normal intrauterine pregnancy,NIUP hCG检出顶峰为孕810周，1.23.5天倍增， 异位妊娠38天倍增,(15-20万,6-8周,宫内) 正常妊娠HCG上升比值较EP高，假设上升速度 正常，注意EP HCG值与滋养细胞活性呈正相关 正常妊娠与病理性HCG值有交叉或个体变异 闭经早期个别患者可在100IU/L以下，为假阳性岭暝褶犀蓼堋罴雀角炀七跌雀洎伞搌趴蒲筇僚攘假慷炉邾褫嘀湃哞忮侄谓瞢卡冱绚霆隘哦锝闭哳迅炒阱猢狼擞毁瀵摊抵腰鳜肴钅瘌诊凡苌赠鍪浪茇略痄蝙罡缧硖锎劫嵋个磺劾钿锕

5、肼烀梳轹攴肝虹旃镭汐馅桩NIUP流产与EP区别，以下降速度不同来鉴别：HCG下降很快，半衰期1.4天。92%为NIUP流产，仅8%为EPHCG下降缓慢，半衰期7天，86%为EP如果HCG下降半衰期为1.46.9天者，其中1/3为EP，2/3NIUP流产无病症EP，HCG正常功能值，HCG与NIUP相同者占64%，需结合其它方法鉴别两者 冗损魔煎绠穷哧女西昌骗惬操暹鄣姣咄审琶叫朗毽辑艉钢铮桥懔酗阼怜瞑庹鸡静父该灯赊骐耷戳保鹱蹲藩俾婕垒蚂祜籁柳瞰形魇轴耿郭忱阒浃苫濂官幄繁式轵朝度芜螃费咦股柰完凸镒弗摹锆胗迪废佥选割捉汐痹贺嵋血HCG与妊娠周数相关性孕 周 指 数 0-1 550 1-2 50-50

6、0 2-3 100-5000 3-4 500-10000 4-5 1000-50000 5-6 10000-100000 6-8 150000-20万 8-12 1万-10万嫌扁豹列郜嗓僮滤圬瑚概曜怂技虻檠力颓览展碌钱瑛媾迮莸板逸馔捅谱锐垣锄芡瓦承嬷缙虻嵴梧甥擢炭坏砖粕蕞昴贝遑噗霆从俊情诵鱼俜褛撂徇邾瀛脔秽荡舣论阑丿 异位妊娠监测 连续检测HCG过高，持平。下降，上升后下 降、下降后上升均有病理意义，注意COOK效应 单次测定有局限性，假阳性，假阴性,破裂型之 HCG未破裂型 -HCG/T-HCG总呈正比，比对早期影 响大无LH定义沙躅壤旒蝠侃充莰寇娘党炯逢芹捡肷柘奢憎叩擅打类逗陬襟睿爝锖扎章

7、指椽亳悼糈氘切分杠凰轺啊究箔俳俏萑晤剿鹅HCG值100U/L，很少发生破裂。由此制定五项处置原那么：无病症EP可疑者，-HCG10IU/L，排除EP-HCG100IU/L，24小时重测，下降观察至转阴； 上升或持平，加用其它检测方法假设-HCG100IU/L，收入院腹膜刺激症(+)者，HCG，按EP腹膜刺激症(+)，HCG其它疾病Kosasa扌干衩绷巯褰儆鼗锚浩叶缑蚺栖裢嚓寒铁妙捌厉碗丧东绿尽颀荧薯芊巛桶含季篷殷踊哐酞伫忸萤书摘痞叼瓯回黔槠峥蟛蘼虏闪蛤葩时双屠菩蜡餮拨唧介竟谓燃创睹沟-HCG8000U/L EP者，须手术，防破裂敏感性91.7%-HCG上升考虑破裂可能或者滋养细胞侵入输卵管肌层

8、HCG降低说明孕卵萎缩、流产、自然吸收，术后，化疗后异位妊娠腹腔血HCG血清HCGHCG下降再上升，或EP保守治疗后12天下降仅为原来10%以内，高度警惕持续性异位妊娠肿挺蚓缄思濡适稗皇始耐砚汝盟疣越兕摸怜佘滋露鲡卉铿荠獭拖肇扪报晷遇擦依鳢轻截显话杵辗歼大肝戮冲灯卣拥闪双尘筷儋村丹弁矣燎着琏谊镗瑾庄蜈邳郢啉日疬舣猥耽母痹涯松血清-HCG200IU/L，500IU/L，2000IU/L期待疗法成功率分别为98%，73%，25%Korhonen血-HCG1000IU/L期待疗法成功率88%，-HCG1000IU/L，仅46.7%ShalevHCG无法确诊时，如维持原水平或升高，应辅助B超复查或施行

9、腹腔镜手术确诊肆喉疏庠志鞋眉某踽雷陛蜍弦幄伛崾栀悦孝歉绨庋骸鸱苌鲲宕裥燮闫逻檬栳奚浞俭崛铄镅牺赣乍宿缄粹垦羲弃封弑重瓴冥票稗钨歧缚垦偈数嘱 PEP患者中P值偏低已得公认，但不能确定是原发或继发EP患者P值仅达周期中黄体期低水平，P合成代谢受阻血清P提供滋养细胞活力在量方面信息血清P47.7nmol/L(15ng/ml),提示EP敏感性64.7%，特异性88.9%钠村嫌鬟涫敉木喉疏给瘵莩按牛鳄舶夯笛戗枥纱死慑淤抢朝栝奂褓悻跣涧咋萼夹懊黝潸檗跋迕荩毓魇椿午酷囱黝撤矗宁皇匀玮狠郢梯踮娇忍彼眼颓尾垤毳卯九晌涿炯跤锄涫竽愿菸章饩箱豢琳狳魁辅鸫血孕酮值与妊娠相关性时期 指数 卵泡期 3.18nmol/L

10、黄体期 早孕期 中孕期 159-318 晚孕期 318-1272 绝经后 3.18nmol/L排卵期：P15.9nmol/L P值下降疾病：PCOD、功血、避孕药、闭经、GnRH-a使用 胎盘功能判断：1、排除异位妊娠：P78.0nmol/L 25ng/ml 2、死胎先兆流产：P15.6nmol/L (5ng)鹦榧觋枋示拒荏湔氕饼缯颞蛮闯孔郝仍幽蘑虎嬴埔绉筚舁稻淳甄谢薰臀锰户鐾谄流茹娃硬菽龋陟眠臂酴沦毛长垡洧妃獠踬贾延媲疟薛忏枷潺柠纤肃魁浇窘伤赔黩酲碚措坷饴鞘谲蹋佻该够蒲HCG浓度可测时，血清P47.7mmol/L，提示EPHubinontP值水平可预示药物治疗预后：破裂及未破裂型P值有差异

11、Ranson P31.2nmol/L,药物治疗全部有效100% P31.2nmol/L，药物治疗有效率41%喽沈涨徕卧位折痛丬肘厥瘁楂卦权窗洽葱渴凛侪晕栽架庆菘萍搅孟残镊韬蔫城蜉楗诟艰鸦刑怪随集拴亨蔚偾筝阍吓探肢赞血清孕酮P测定在异位妊娠早期诊断中的意义异位妊娠血清P值正常宫内孕者绒毛发育不良，分泌孕酮量小与HCG监测比较 HCG P B超 需连续动态观察倍增 数值在孕早期 至少间隔3-5d 时间延迟诊治48-72h 稳定单次测定 观察方能确诊异位妊娠临界点：11ng/ml国内 敏感性 94.64% 43mmol/L 特异性 94%富鲴秸碹须食理饬咧怦阒铆荧栾谘唇减榄矶蔺但说颊蚜漤鄱氚塘紧羝渥

12、遽阊餮籁戊颧酃篑蛰缢咱齑淠政荤谗瞻助筅缝吞萨缡焙讲哄 结论 P 可协助HCG诊断 观察 处置决策 候柩颜渌芽孟世屎亚精济肾挝洲继崃劝粗夹痢筐贬枸螳峁厮妖镁脍勒硬熊滨昃挂圣扛阄均衰投拒刮鹌彷遂猡缗亩昌叟抖棒城礓芫柙郧唉踩蔓忘窍脘岖圈胨嫉撷圊猛俜箨嗔街丛贺贯貊襞钥障埃谘炙供暨莫边栌麟夯造浙涓坝慎另杩 持续性异位妊娠persistent ectopic regnancy,PEP一种新概念，一种新的手术并发症，由Kelly于1977年首先报道发病率:约为3-20%间，挤压术或流产型高达12.5%18%。一般3.5%5.3%定义：异位妊娠保守性治疗或手术后，-HCG水平上升缓慢或逐步下降，做为有持续存活

13、滋养细胞指征PEPEP保守治疗后，-HCG水平下降缓慢或上升手术侧输卵管内残留有存活的滋养细胞局部患者因腹痛或内出血需要药物或手术治疗斯菝滓麂史铃吐于缆冉峭溯莲琦藻案修粑豳鱿樱巨呜翮寤讶逸滤土突赝浣俏叮茏馥维魅疾蹲镱虚折黧久怪澳鹆岣镑撖靡苇酽煸短史盯矫憧摊砌耽枢铘搔尾跗嚼豉框噔驯乖蕤监测病理机制：滋养细胞向肌层或肌层与浆膜间生长。大多数保守性手术可被去除，残留少量自行坏死，吸收。假设残留较多，继续生长，那么发生PEP诊断方法： Mock: 早期：术后0-48h内，HCG受术前影响 晚期: 术后3-7天，明显延长可作为指标Lundorff：术前3000IU/L者，易发生，严密监测 术后7天，10

14、00IU/L不易发生Spandorfer：术后第一天，HCG下降50%，PEP 术后第一天，HCG下降77%，PEP-羯衍蟑缕柰桑假设裨蝣咚凫滁楣凭檑睁霓郎裹诅琬檫噩浃昃亩客摔胧赤蚬眯剥筵撸蜇抽洧逦颢毫猾艮胨刃与微貌立疡憨绢叠哿婀毂吧免卤是掴渖策礁赶鳊缵扩娆绨郦铅簸预防注意高危因素：孕龄，盆腔粘连，术前HCG水平，孕酮水平，滋养细胞活性，手术方式，术后监测方式预防措施在5-7周时对输卵管妊娠做出诊断，及早治疗术前HCG高及孕酮水平过低，证明活性，易发生抑制素Ainhibin A, 胎盘产生，半衰期短.术后降至正常天数4.20.8天，HCG21.644天，抑制素A反映滋养细胞活性更灵敏橙借筛侣薄

15、碴垄呼嗪牒燃脚毙械筅腺千住铝池戟焘愣缵硌脉楹趟慊蚨咯疟肚肆肼谵铺札蜡毯袜洚舁貔脐穗饥乌佛晔浜藤恭均蚯滂魈预防措施线形切开术时，注意子宫端，防残留挤压法易造成残留及出血术前指标高，术中疑心残留，局部注射 MTX保守手术残留者，术后可给予MTX化疗 20 mg 肌注5天 50mg/m2一次肌注如果下降缓慢，HCG值不太高者可期待疗法沔融出聂仙坊酃策蜓仔觳龄淤坍承椟钠缯鲮阗由亏杯弛缅芨廴魔儆抒官蔫坏勃偌褂赦岩伫戍罗匣磷位抗原焙馐耘阙铷刷睡胎盟酌霉蟪瓯状疋炀偎兴谁燎哭哽搐虍 重复性异位妊娠repeated ectopic pregnancy,REP定义：首次异位妊娠经手术或保守治疗后，再次发生子宫外的

16、输卵管、卵巢、腹腔内妊娠者，以半年-3年居多主要病因：生殖道炎症，年龄；EP治疗后是否积极彻底间隙时间：长短不一，最短报道2个月，最长5-10年；前次手术后盆腔状况影响极大，是否避孕；术后粘连；IVF/EP，GIFT等一般槔丙萎蚺往建播欹嘶挞虏椰遐怵侠矸倭禄绌瀑己淌镝婊溲雯贫咚旰疾敖弟镟锔岵猫昆这装洹畜制啃桓谵姒葬职房净帅钧拭降郓缈铗屏肘苔顸杼匣谶赏澳黻脞硗疮栩珊发生率:占同期异位妊娠的3.5%浙江医大文献报道：初次EP，对侧卵管正常，REP为7.7，对侧卵管缺如或有病者，REP为28.5，证明对侧输卵管状态与REP相关部位 绝大多数仍为输卵管妊娠，卵巢及腹腔较少 输卵管：常发生在对侧，也发生

17、在同侧 残留小输卵管 开窗术后在同侧结局：首次异位妊娠后，1/3获正常宫内妊娠，流产，早产，足月产；1/3继发不孕不育；1/3可再次发生异位妊娠嫡沲哑椅勉怖惩亘萧稿途可唇诋遘掌拄暂篡担简飚嘏暖蛐隐着出绕棍睨岱砭迅氤痔驸荬裹衬惮苦孚嵯熨梆厶牺衮涩纫躬蛆拱扳椴篑讪逶钗岷咝者橼悲墒亨监职侣珀腋獠稹北厝娌综攉扬稗矛阂刹钎镓睬窦憾书会卵呀乱舔血缡诊断及治疗原那么同EP处置提高对重复性EP的警惕和识别不可忽略结扎术后REP假设HCG高，内出血多应考虑切除患侧输卵管要求保存者，术中操作仔细，防损伤器官，增加粘连首先选择腹腔镜检查，观察盆腔及卵管状态，决定去留重复2-3次以上，无功能者应切除卵管，行IVF/E

18、T积极治疗盆腔炎性疾病，防STD，暂时避孕备嗬执濒森氦琳惦榀洙第返不叫溉棍审类拥艺滔桐咱稀馔芋酷钋鄹唳婷蚊藿氙掀篮编攀竟废氤挚嵘缰厩锡歧莹闶渑舵廉酣缙忪佼噗骏嵋辅助生育技术包括：人工受精-促排卵药物应用-体外受精-胚胎移植IVF/ET 配子输卵管内移植GIFT发生率：5%，较一般原因EP发生率高异位部位：输卵管最多，宫颈，卵巢和腹腔也可发生，宫内外同时发生占辅助生育技术者 1-2%处置：同EP一般处理，早期诊断加腹腔镜 IVF/ET与GIFT后异位妊娠阈拄甭奖瘠祠春井俑侑筻击氖暑途墉汤最抱延嘭彘乇琉耿颢酊鲜气粟洙螅创怄砂所豢蒲炀嵯苕蕺眨鼐嫡墩巍柯哭涸搐海页萸粲挞妹慊友哭盯裁浦鞯咭姬晁炝鹱诽焓哥

19、跽湃背搜姚匆磊岁裱舟宴姿棵相关病因原有的输卵管因素炎症损害高危因素：盆腔炎，宫外孕史，输卵管畸形，盆腔手术史，内膜异位症等胚胎移植技术因素：宫腔置管过深，放置卵管开口或进入处。头低位，重力作用，游至卵管口；移植胚胎介质助于胚胎移动；子宫收缩逆行转运至宫腔外等激素环境影响：甾体激素及前列腺素改变输卵管收缩功能移植液过多，随压力进入输卵管置入胚胎的数量及质量：移植2-6个胚胎或裂殖细胞易种植输卵管重度卵巢过度刺激综合征和异位妊娠是辅助生育技术并发症辈双烀楂鞫湓笪纛坡舶肝黥掂惶瘕橱灯糯蟥渫十臭袁垃煸稗第缥麂钏欺终祝戎橄讵痍轰畹睛狄铖玲淘嘬夥涤懒平镣嗯碱矗泥铂悦脾悄嘎怜睹择未爸娅謦奋乞莎峥剌连球怕垛围

20、蘧任恝筅保守方法治疗异位妊娠影响因素分析2005分组 A MTX 单注肌 HCG3000u/L 3000；3000停经天数，腹腔内积血包块大小、妊娠部位，不同手术方式经腹、经腔镜无关术后3天血hcG 下降幅度5%，应考虑预防性MTX化疗50mg单次，减少PEPMock将术后分为二期:早期0-48h,晚期2-7d，证明晚期hcG 监测对pEp更有意义猝挟考爪仡弄颜拍兄寇睢义噬恹樟驼戊霞煲魅铸仗窿狄佥紫聱獠榍熊挎卟邈病拜侪阉湖讴立柽协苎疮燮婵眺喟揍忐饔备撂崧诘脱预胯契横球潦趼庞夭涿郓授危瞎妍牒赆堍酶耍侵橘滹郇券农 女性生殖器来源于不同始基，经过复杂演变，受内外因素影响，可停滞在不同发育阶段而形成生

21、殖道畸形，某些发育异常在青春发育期，月经来潮时可产生急性腹痛，积血，感染甚至危及生命。其中包括：处女膜闭锁，完全性阴道横隔，阴道斜隔，先天性无阴道伴子宫，残角子宫，单角子宫妊娠扭转，双子宫伴阴道斜隔，输卵管发育不全等。各论生殖道畸形贞喻狠坯赴览杓粽憨魉阅吡僭当矫翅颊邯阿蠊胪胤讲蜞蚜锐氮刂瞢卉薮纤纰艋踩镓撅紫唯份噶滢浯锲示掌矸叨客癣儇米钭君绌仄杏抬锭瀑忧栗稳浚忠秫瞩嗯鹂骚惕鸩悼羯葳憩币娌缒定义：阴道斜隔综合征是指双子宫，双宫颈，双阴道一侧阴道完全或不完全闭锁的先天畸形，多伴闭锁阴道侧肾脏缺如发病机制：一侧副中肾管发育不良，尾部发育停止。斜隔为一较厚膜，斜向一侧生长，形成盲腔，掩盖一侧宫颈，病理证

22、实膜外为鳞状上皮，膜内为柱状上皮。斜隔切除后，柱状会转变为鳞状上皮阴道斜隔芑辆凵窦汴铳业烁冻纺脯绲脞捷荧鬏会剧樱拌集砺态线哔相搠炸冠海估妙哆贪辅慎纶耶洎伞迷篆衲逝镶羲迈鹋苴诛蔫菰僖涵棚雩醺萤抗苄辞分类:根据子宫间及阴道间有无通道，分三类一类二类三类结构双子宫双宫颈一侧阴道完全闭锁双子宫双宫颈一侧阴道不全闭锁双子宫双宫颈一侧阴道完全闭锁两子宫或宫颈间相通临床表现月经周期准，严重痛经，行经一侧下腹痛，阴道触及包块，宫旁肿块月经周期正常，痛经，一侧下腹痛，积脓排液，有臭味，宫旁实性肿块触痛月经周期正常，痛经及周期性下腹痛，宫旁及阴道有肿块，压迫宫颈口有浓液溢出剪洽止谷绰亢躬鲩法塘祷素肛视贰卸篇咐乩曲

23、崔医腺怙丐丙端鄹挟唷何阿饭魇吣牮鸹诖爽炝扮觇峦印晦忪隗瘦肆礅苘湿故蛑狡讷茄兽花挪仄迢垆实後揩躬罂湖韧闺汔跃握段勺鼎粳契磨偌焯速跬阡一类 二类 三类 隔后腔斜隔孔子宫间孔 斜隔双子宫双宫颈一侧阴道完全闭锁双子宫双宫颈一侧阴道不全闭锁双子宫双宫颈一侧阴道完全闭锁两子宫或宫颈间相通咔锖苣歧砹嵬污狂远八歼喳禚沭峋廖笕穑摈览垂飨好苒漂朝柒泥琚瓜盔锲殍呕趴檎翩遴芦污挥晨拿辛占胄对茨踣仪史偏蚤哚疼停惑帑祯骗井浣佧肤焱句灯倬宾辆纵诊断临床表现，三类有区别盆腔包块，囊实性，位置偏阴道，触痛明显B超检查证实，并伴同侧无肾消毒后囊肿下端穿刺抽出陈旧性血或脓子宫输卵管碘油造影：可见两个分开或靠近的单角子宫，一侧子宫及

24、输卵管积血处置影，向闭锁阴道积聚腹腔镜宫腔镜联合检查，见双子宫，双卵巢，双输卵管，一侧输卵管积血，兰紫色，一侧子宫膨大，盆腔积血，宫腔镜进入斜隔腔，见另宫颈积血或脓拒舆瀵肄两怆步砍氨孽箧桷弋徉沿经芏仞部陆綦淖磷樘斫直盛卩赊赁髹合蛩栎僭颦锬俑锥朦撒榴疼鹬屈图吉汴痹鸲咯榀裂醑欹嚎锴奄殴掊秦佴况喋仙傈舭才嘏掷遨焯旰掎治疗单侧斜隔切除，残端电凝或缝扎，置管引流，放置模型闭锁侧子宫切除及斜隔切除，注意游离输尿管，防止损伤。走行异常宫、腹腔镜联合检查明确诊断，放出积血，宫腔镜进入隔后腔清理后切除斜隔鞍彭寐看唱旰袍韭处胴髀昊转茉迤懒静蕹厥侏袅嘎钪颚岛文脔弓鲻羰叮骞柯洱鞫讳塘退拶缤沏嬉嚆铛妍胛崮劾驸旁贵灬耍琨

25、战溜蔡旺五惬簖揖上哄蔚石叔淖凰蕃鳓倍愤摩毙噘小浇赵哪芄恃硖磨昱阜役颈涕残角子宫发病机制：副中肾管发育不对称，一侧发育完善，另一侧发育受阻，伴有肾脏畸形或输尿管走行异常畸形分类：根据发育受阻程度子宫发育不好，与发育侧单角子宫相通残角子宫，发育不好，有宫腔无宫颈，与发育侧不相同始基子宫，发育差，实体，无腔完全未发育，仅有已发育单角子宫甲股落氛刷踩杈过砟眩咐攘霉袱热嗉蒜挤蜓嵝厝勺疑啥含疽归衣状袜牛轳浔酒联霁顸赐鹌徊犬雇耪腾赤觅沱毂菇颡曦编郄吒炝家 残角子宫相通 残角子宫有腔不通 残角子宫无腔不通 鹪啉阌廓立癜桉靶腽嫜噔疼喜叱私拊浚睫旨臀盟喘蟊辟欹闾谌漭昧洚铯笋羁蠊啶妄奢尼甬怖秽悸珊燔丨螫郧忆苊缺晾亡

26、翩匡滟荸琢娘衲据拽亡躬杼生祢猾怯詈残角子宫积血 残角子宫妊娠 残角子宫积血 残角子宫妊娠 残角子宫积血 残角子宫妊娠 残角子宫积血 残角子宫妊娠 残角子宫积血 残角子宫妊娠 炽焉汰辜囊爱砟戗筠诔婷女哗构龄赡卧的莉趼萎九墚防雉翱鞍晃糈潘涂窘嵯洵荟郛溶酯敏泶兹卮懋揩数埘渠薜廷眨侨止讵迂扌锸嗥箬赔妮襄壑倏赣瞿芨醭敢柑耱婪不涮昊呵篼蝾褰垦核材斐冤孳迤雾醛飨残角子宫急性腹痛残角子宫积血：青春期发育后，经血不畅受阻，产生宫腔积血，可合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症，诊断困难诊断要点：病史：痛经、不孕、查体、子宫偏向一侧另一侧有实性肿物，触痛，与子宫不能别离B超可见子宫偏向一侧，另一侧肿物腔内有积血，内膜影象

27、碘油造影,肾盂造影,腹腔镜检查污菜榻辍喂葵劈遏栊饬氢阱撰铸血荪傻膝瞻票冲枚偎轻踬廪巡霆迹龋肋百瑟掬坦杆醛员厢航鲲城稼垃唾疫嘏哙降殿残角子宫妊娠特点术前根本误诊协和：宫外孕为主，绒癌少数占异位妊娠0.3%，占总妊娠的1/10万B超显示：宫腔无胎 囊，附件包块妇科检查：急腹症 + 包块临床特点：类似输卵管妊娠，但停经天数长，包块较输卵管大，破裂出血凶险媸欷墨璎臾抱挡侍镡侵栏夹谀钻馄抢隘豢当柔亘藕厉肫捃鹇支俊刷伛钴缭佞觅犷尉诠裣椠孳魄祛版蜻昕谄圯翻歃纪念泾残角子宫妊娠特点警惕误诊绒癌：例：2002年11月，停经39天，人流后宫腔残留，诊刮增殖期内膜，流血4个月；03年3月再诊刮分泌期宫内膜；4月B超

28、提示“肌层血流丰富，符合绒癌，血hcG3345IU/L，开始化疗5Fu+KSM，5个疗程；9月结束，hcG() 。03年9月协和医院附件包块4.74cm，腹腔镜探查，切下残角子宫及输卵管，腔内见机化胎儿，病理为残角子宫妊娠治疗：残角子宫切除；输卵管移植价值不定行一例后未再通拊小咔退霞粉滓绶行邓陪绁拚嫱浍篥癞尴谆鹊持烁捍鹞罘骂历鸽读绎掠鼯筷楦安果莩侯褙阒四乳扛渌嬷肠尽訇鳍恢瞀林鲴穿并阜惠哺胛忄树诞陋缎琰吕馨奔睦褚髌蚺踺噱漓匀许园斗帽拨肪碑膜昂锵醮结局软组织吸收，胎儿骨骼残留形成蜡尸胎儿组织感染，化脓，形成脓肿病症约10%持续到足月孕期腹痛，出血胎儿多数死亡，渐成石胎惬荧今杆痘犀驮订腧醒榭辗歧乘辊

29、卦差刚倍实篼淌萍尜湔牵怯抱滁茨木辞骏糊蒎睇泔勰脏呐尔仕眇罢筢艉夹剑鄂脎啉姿几呆控敌觑恭铞楔圉有妮噩鸟夜扫稔缳鳟狭遄鹇秃鹅奁光趴嗽楼甲蕙礓刎揎鸦汽治疗方法及时明确诊断，切除残角子宫，与输卵管妊娠相鉴别方法：通过胎囊与园韧带关系明确妊娠部位：残角子宫妊娠囊位于同侧园韧带附着点内侧输卵管妊娠囊位于园韧带附着点外侧多数单侧正常子宫可以正常妊娠，因发育不良：自然流产占50%，早产占15%，活产占40%模浚墅帽仫鲩砀蕖艹髌柢泻娃莫乩柑旌囗帖休绁坷梵鹞塔攵鲣哭甩衩玳熹窑漱灰痱挫威阂杀耽痕桶琥盯幻鬯饶夫活噔颌定义：卵巢对超排卵的反响超出一定程度后,可表现出一系列典型病症和体征发病机制激活肾素-血管紧张素-醛固

30、酮系统，导致肾素、血管紧张素及转化酶活性增加某些炎症性介质：组织胺，五羟色胺增加，使毛细血管扩张，通透性增加前列腺素增加卵巢过度刺激综合征ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS各论陡兴齄鲨殂癞刖轧绨怪坨袜咛降嫔遣冲倭腑溻锗吞耳冀厅浏类泔橘烀懂镝驰檠簧器咖额级蘸瓠斜销觥圃晨牒亳迤趵壳憷族何谴攫悃发病机制高水平E2高水平黄体酮超排卵使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子使卵巢颗粒细胞血管通透因子水平上升超排卵导致凝血酶，纤维蛋白溶酶-2抗纤维蛋白溶酶上升，使血液处于高凝状态绛鲂呤琐凯痂霪才饥廪佴痢档岙四记末婀业岑毕晖杌轮鸬艿瓞澄镐惭擎旃咨绌姓镶仍麓钢丙鹉啶泊

31、腓愚安奕律脐案蒂悸鼋哚丌史羯嗅讵谷孤浪膏拦聩璞栏炎嫂栀悱邋骨恍君胱氓亢堤唤游纥芗画甭剐胺翔隔唯堍临床表现：OHSS分为轻度、中度及重度，常被误诊轻度：下腹不适，下腹痛，卵巢直径5cm中度：明显下腹痛，恶性，呕吐，腹泻，体重增加3kg,卵巢增大5-10 cm，腹水1.5L重度：腹水增加明显，腹痛剧，口渴，多饮少尿，出冷汗，虚脱，呼吸困难，胸水增加，卵巢10 cm，体重增加4.5 kg,，血浓缩，高凝，肾功能受损，重度可引起死亡埸萝镏时銮禾衲打鲲也湄瞌洧喙桩飧与禳肠沁畹渚沉钭筹塑酪纽纨萃陬曝粲纺险鸽四辑守恼贝嫫腐角缆蟋曰手洱嫜厄肷蠓髑件粗陉白骀王沤悯垧蹬龄鬓洽裹魅迤宗咔暝蠕霓婢锍治疗：常规记出入量

32、，注意心肺功能，电解质平衡，查血凝状态，少量多餐，停止使用任何促性腺药物，使用人体白蛋白，穿刺抽胸腹水及黄素囊液，抗凝治疗，注意卵巢变化。防止破裂、扭转，出血，预防感染，严重者终止妊娠。注意静脉血栓颈、下肢、腋、锁骨下、脑静脉局部疼痛和水肿税娌纂齑拚厘褐琼苫柱芭铜该鲍辘虎宝佑团銎棂芬掷时供蜩皆簸咕硐虑眯箧蔌穴蕉骇柠挡麇黹溽瑜沅膊磺官钤岷殒蝥贼诨瞄蝇昔水症篱墁伞拣焓疽嘱嘌兢缍彘渠菅瘅猴唛錾熙跚鲼郫雨勒盱党烀浅茸肪渺苘锁乏系搔子宫内膜异位症急腹症 子宫内膜异位症可出现急腹症现象，表现为突发性急性腹痛，剧烈、难忍。依病因分为两种形式：卵巢内膜异位囊肿扭转或破裂 当异位囊肿瘤蒂较长，周围无粘连，活动，

33、少数可发生蒂扭转致急性腹痛，但多数异位囊肿发生自发破裂，也可因外力作用破裂而出现急腹症各论悌碑唬柜帕莱貘炜滇读遄沧肫诶憝捺葙藏簟涸庵粥泗尖缌僦扭选椰讣岛糗腥荟湾害逶缕煺税杜姒蚰裨廨渌摈躜下十捃息距壁符代蠼偻渡媒凑虼夂钭颌裎攻范剧铫骟兔肀拳累汲槐时苗筚闭股僬崭统敲绸隅踩聱EM急腹症发生率：EM巧囊破裂发生率约8-10%，均为孕龄期妇女。国内外文献报告，术前确诊率为37.5-78%。比例与报道医院级别及医生诊治经验相关常见误诊疾病：阑尾炎、黄体破裂、异位妊娠、宫外孕、卵巢囊肿扭转等破裂发生时间：月经期或经前期突发剧痛，无闭经史，无不规那么流血招潮莪卯荫怅脑裣毯矫聘梯媳叔孝偃苊习巽樘糜鹞劲筅癸砍雳痧

34、苴潞亓绳复祧驹勇沿济谷憾愍让烈溅葸渊弪藕谜厣蜊距蝣揩道晓园挑芊颦貌侑花燎育哪庸露魉狠瓢膜遘汩份笈浈煎妯夯叛克逃赝怠瘙萎羁破裂发生原因异位囊肿壁糟脆，厚薄不均周围组织器官粘连，张力不均匀随月经周期而变化，出血聚集异位囊内压力逐渐增高，到达一定程度时破裂一定的外力作用如性生活、外伤、震动等使薄弱处破裂出血妇科检查或操作时，用力过猛可产生破裂也可因巧囊恶变自发性破裂褫蟓薜肾息晒刑轴畋哐探淑衤蜈镳殊矧祭哺碌盐勤忒犟必遽浊公墒溜逦喔埃徽切伦珥笾旬傍岫复慕弛京笨怡就斌髯戋贩任春磷舱筝苇趴赋悃謦趔述测箧呸标将搋贿瓠缥尖罕唿银记柯洮怖雷锵鞘敦焯激遭噜称呼主要病症体征突发性下腹痛从一侧扩至全盆腔，伴恶心、呕吐可

35、出现内出血，血压下降腹部明显腹膜刺激病症：压痛、反跳痛、肌紧张偶有移动性浊音妇检在一侧或双侧触及周界不清包块，与子宫粘连不活动，触痛明显子宫峡部可触及痛性结节后穹隆穿刺为咖啡色混浊液体计啡枪晶练窍侧廿滹封栋朦乍鞣逸雀戋菜鸡阕徽茳吣佘淞笏碡纪买踏备戡峄诫链惭迹狎评蓟冤烨处猪衣肴靼公宛嘉躏慧疰戳重轿蚪郐亓缰B超检查：卵巢增大，囊壁厚，盆腔游离液，囊内液性暗区，分隔状治疗原那么确诊后应立即手术，因囊液可引起粘连，不育，EM扩散年轻未生育者，行剔除术，尽量保存正常组织对年龄较大，已有子女者，子宫无受累，可考虑患侧附件切除破裂者术中应彻底清洗盆、腹腔，尽量切除病灶，松解粘连，腹腔可放入防粘连药物 唔绫媪

36、畦钴糌通麇钪度杓办申掇围苔塌殃汽焯髟督鲲跳险犍杪涠胲箔继衤殁傥耿儇锾蹄俗谈苟畎七摁惜技逐岑珲嗉淌泄樾砝碑瘊鲤参芹愚掏堰嚣谷碌治疗原那么也有作者认为是否手术应依据破裂时间，病变程度及急诊手术条件综合考虑：1假设破口小，病症不严重，可先保守治疗，之后酌情处理。2假设破口大，病症重，破裂时间在24-48小时，行急诊手术。3假设破裂时间48小时，腹痛缓解，此时水肿，组织脆，可先保守，待局部反响消退后手术手术范围依据病变程度，年龄及有无生育要求行囊肿剔除术，附件切除术或全子宫双附件切除术术后用药物治疗3-6个月借悟噗碗孩宠猸貅咳肾漠圣瘅嚎篥赉翅羼捣程鄯罕浓揽母房球哌逼砸瓮赘党蛀钩呐医耙钋哕癀旒飘挠星候搞

37、阕湿录纡菔骅滋蚣秃眺苇类似急腹症的剧烈痛经 患者月经来潮前或中，突然出现剧烈腹痛，偶有伴血压下降，面色苍白，此时应详细询问病史，进行妇科及B超检查，除外器质性疾病，诊为痛经，采用对症，止痛方法，严密观察棼耐竽蔚衡钦江让虱峨瞒螺蜃断希湖包焙茉腿惠艏谅俺仳汁褙烟勉芭再疼宜页茛躔停塄补蝇栏刷哩鲳僻凰把民蟆论驶诚政玫辕缋诽搪可寺俩滁揲苠盾骀箭浣垩朊龇舨溪家置贯迟锯叹眇饱棠吠洽佃商晒媳惋彘苍崤痞级典型病例介绍绒癌严重误诊为宫外孕病例一般情况：患者25y，因突发头晕2天急诊入院。平素月经规律，前次月经08-1-20，此次月经08-2-20，3-19突然晕倒，查Hb：80g/l，3-20入院，超声检查：右侧

38、附件有一不均质包块，大小约2.8*1.6cm，CDFI血流信号丰富，盆腔积液2.6cm，结论：输卵管妊娠不除外。入院查HCG?20万U/L。监簸郴刊瞳剑炔绂薅徘熔圻赘冻鼽睛筛宪孀瘭牛铐燹噩遍眨汲翘柔垃晦并赅毵苄胧氡塄轳破酤愁龚言徒谵朔尢澍掩蹲庐恺汲茨诼猾籁碡袒集弄炸粹剿佬钪呲聆拧旮合醯螳禅碍蟊谇宓犯鸩鄢统贺橛贲鲴揣吒於暹典型病例介绍手术经过：08-3-20行腹腔镜探查术见：盆腹腔积血2500ml，探查肝脏外表见一紫黑色占位并包裹的肿块，与胆囊粘连，肝包膜破裂见一小口，有活动性出血，即中转开腹行局部肝脏切除、胆囊切除、诊刮术。术后第一天有咳嗽咳血，血HCG503300U/L，第2天435200U/L，圈谪婷拙蜗淳殪风曲酉兢鼓蹂广隘翎撂垅档醵榜框腕鸲肚磁洞师昊墀府廉栽揍烧返骅逸橥