浅谈临床合理用药与医院用药风险防范2010

1、浅谈临床合理用药与仙桃市食品药品监督管理局医院用药风险防范内容医院用药风险防范案例分析合理用药概述一、合理用药概述前言 合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作。浪费药品，延误治疗，药疗事故，药源性疾病等，不合理用药现象在国内极为严重，药害危及人类健康与生命平安，滥用药物增加了有限的社会资金和人类生存空间日益匮乏的资源负担，有报道上市药物中的70被诸多原因而浪费，我国每年死于药物不良反响者近20万人，假设能大力推动合理用药，使用药做到平安、有效、经济、适当，那么可减少60的浪费和大量药害。 什么是合理用药？ rational administration of drug世界卫生组织1985年

2、在内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体要求，疗程适当，所耗经费对患者和社会均属最低。合理用药生物学标准 合理用药生物学标准 剂量、用法、疗程妥当药物正确无误用药对象适宜、无禁忌证、不良反响小用药指征适宜药品调配及提供给病人的药品信息无误WHO和美国卫生管理科学中心MSH1997年提出合理用药七项生物学标准：药物疗效、平安性、使用及价格对病人适宜病人遵医嘱情况 目前尚无一个公认明确的合理用药定义。绝对合理用药也是难以到达的，一般所指的合理用药只是相对的，当今比较公认的合理用药是应包含平安、有效、经济与适当这4个根

3、本要素。 合理用药的根本要素 平安、有效、经济、适当 适当的适应证：处方药物的决定完全符合医学原理，并且该药 物治疗是平安有效的适当的药物：药物的选择是基于疗效、平安性、适宜性和价格 的考虑适当的患者：患者无用药禁忌证、发生不良反响的可能性最小、 患者能接受该药适当的信息：给患者提供与其疾病和其处方的药物相关的、准 确、重要和清楚的信息适当的观察：应该恰当的观察预料中的和意外的药物作用目前不合理用药的现象用药不对症用药时机不恰当用药途径不恰当随意增减药物剂量不恰当的联合用药不按疗程用药，频繁换药，疗程过长不合理用药后果可能延误疾病治疗或治疗失败可能对患者造成损害细菌产生变迁与耐药、菌群失调浪费

4、卫生资源 加重病人经济负担等等导致不合理用药的因素 推销活动 误导消费者产品说明书不完善生产企业缺少教育和培训缺乏药物信息处方的压力有限的经验药物疗效被误导处方医师错误的药物信息信任被误导无法交流问题患者方面经营企业储存不善供应过期药物等其他：如药品法规制度不完善等来自医疗机构的因素一认识上的原因：需对医务人员的培训与教育 尚缺乏真正以病人为中心的理念 医务人员缺乏系统临床合理用药知识对合理用药的意义缺乏全面正确的理解 对由于不合理用药严重危害性缺乏认识与必要的重视来自医疗机构的因素二管理方面： 对不合理用药认识缺乏、监督力度弱 缺乏有效的行政与技术干预措施和合理用药教育 个别机构放任医师用药

5、不正之风 把医师处方药收入与科室或医师利益挂钩 不适当的鼓励机制来自医疗机构的因素三人员因素： 医师、药师、护士等是不合理用药主因 药物与药物治疗专业知识缺乏 专业信息更新不及时 缺乏平安用药交待与指导 以及效劳意识淡薄、责任心不强、医德医风不正等 过度疲劳二、案例分析2021年全国不良反响重点监测品种 2021年共筛选出11个重点监测品种：1、化药品种4个：为骨肽注射剂、复方骨肽注射剂、胸腺肽注射剂、脑蛋白水解物。2、中药品种7个：其中口服制剂2个，为白蚀丸、克银丸；中药注射剂品种5个，为双黄连注射剂、清开灵注射剂、参麦注射剂、香丹注射剂、丹参注射剂。案例分析一 关注骨肽和复方骨肽注射剂的平

6、安性问题 骨肽是从健康猪四肢骨中提取而成的制剂，复方骨肽是健康猪四肢骨与全蝎提取液制成的复方制剂。目前，临床上骨肽和复方骨肽注射剂主要用于骨折的治疗，以及风湿、类风湿性关节炎等疾病的辅助治疗。 在国家药品不良反响监测中心病例报告数据库中，骨肽和复方骨肽注射剂的平安性问题较为典型，尤其作为多组分生化药，该2个品种引起的严重过敏反响过敏性休克情况较突出。2004年初至2021年底，国家药品不良反响监测中心病例报告数据库中有关骨肽和复方骨肽的病例报告数共计3855例，且根本呈每年递增趋势。其临床不合理用药现象较突出，值得关注。 未按照说明书推荐的用法用量使用一未严格掌握用药人群二三同时合并使用其他药

7、品骨肽和复方骨肽注射剂临床不合理使用现象 国家中心数据库中骨肽和复方骨肽注射剂不良反响/事件报告分析显示，该产品存在临床不合理使用现象，主要表现如下：不合理用药现象分析1未按照说明书推荐的用法用量使用：骨肽和复方骨肽注射剂说明书提示：用于静脉滴注时，骨肽注射剂每次50100mg，每日1次；复方骨肽注射剂每次60150mg，每日1次。国家中心接收的病例中有患者使用骨肽或复方骨肽注射剂每日2次。2未严格掌握用药人群：骨肽注射剂说明书提示儿童及老年患者用药尚不明确，复方骨肽注射剂说明书提示儿童慎用、老年患者用药尚不明确，两个品种均没有针对儿童用法用量的文字表述。国家中心收到的严重病例报告中有相当数量

8、的儿童和老年患者，提示应关注儿童和老年患者的用药安全。3同时合并使用其他药品：骨肽注射剂说明书提示：本品不能同时合并使用其他药品。国家中心收到的骨肽注射剂严重病例报告中有同时合并使用其他药品的情况。相关建议：1、医护人员应仔细阅读产品说明书，严格按照说明书推荐的用法用量使用。2、医护人员在用药前应详细询问患者的过敏史，严禁用于对骨肽和复方骨肽注射剂有过敏史的患者；严禁与其他药物配伍使用；给药期间应对患者进行密切观察，一旦出现过敏病症，那么应立即停药或给予适当的救治措施。3、医护人员应严格筛选用药人群。鉴于儿童骨再生能力强，儿童用药的平安性尚不明确，且说明书中没有针对儿童的用法用量，儿童应慎用。

9、4、建议生产企业修改完善产品说明书。特别是老年人用药、溶媒等问题，应根据相关研究，在产品说明书中明示。5、建议生产企业加强临床合理用药的宣传，尤其是加强儿童使用该品种的风险宣传。案例分析二清开灵注射剂的严重不良反响 华西都市报讯 2021年8月2日，成都红运花园的李女士发现6岁的女儿董航有些发烧，就将她送往离家不远的花园诊所治疗。从下午5点到晚上9点，含10g清开灵注射剂的输液输入董航体内时，她突然全身抽搐，牙关紧闭，脸色发紫。3日凌晨，由于情况严重，董航再度转院，送往省医院急救。3日上午8点过，经过两个医院12个小时抢救，董航因病情过重，抢救无效死亡。在省医院出具的病危通知书里，患病一栏写着

10、密密麻麻5行字：呼吸衰竭、感染性休克、毒性菌痢、肺炎、胸腺积水、败血症。2021年，国家药品不良反响监测中心发布了第21期?药品不良反响信息通报?，特别提醒医疗机构医护人员和药品生产经营企业，要注意清开灵注射剂的严重不良反响。清开灵注射剂严重不良反响清开灵注射剂是由胆酸、珍珠母粉、猪去氧胆酸、栀子、水牛角粉、板蓝根、黄芩苷和金银花制备的中药复方制剂；具有清热解毒、化痰通络、醒神开窍的成效；用于热病，神昏，中风偏瘫，神智不清；临床用于急性肝炎，上呼吸道感染，肺炎，脑血栓形成，脑出血上述证候者的治疗。 清开灵注射剂严重不良反响/事件以全身性损害、呼吸系统损害为主。清开灵注射剂死亡病例报告分析显示，

11、81%的患者存在合并用药情况，8%存在多种药品混合静脉滴注的情况；合并用药品种在1-6种之间，除药品因素外，不排除原患疾病进展、合并用药、混合配伍、过敏体质、救治不及时或不当等因素。 不合理用药现象分析1配伍禁忌用药：将多种药物混合配伍或存在配伍禁忌的药品先后使用同一输液器滴注，没有其他液体间隔。2儿童用药问题：死亡病例中，27%的患者为14岁以下儿童，多数患儿存在多组液体、多种药品混合滴注的现象，输液量较大，其中2例为左心衰抢救无效死亡，可能与输液量大、输液速度快有关。3过敏体质用药：部分患者存在过敏体质，或既往有药物过敏史，使用清开灵注射剂后发生严重过敏反应。4超适应症用药：11%的病例存

12、在明显超适应症用药现象，如用于高血压或心脏病、子宫肌瘤等。相关建议：1医护人员应充分了解清开灵注射剂的功能主治，严格掌握其适应症，权衡患者的治疗利弊，谨慎用药。2医护人员应在用药前仔细询问患者的过敏史，对使用该产品曾发生过不良反响的患者、过敏体质的患者，不宜使用该产品治疗。3清开灵注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍；谨慎联合用药，如确需联合其他药品，医护人员应谨慎考虑与清开灵注射剂的时间间隔以及药物相互作用等因素。相关建议：4 医护人员应严格按照说明书规定的用法用量给药，不得超剂量、高浓度应用；对于老年人、儿童患者应谨慎使用。5对于医疗救治能力相对薄弱的基层医疗机构，应严格按照卫生部等三

13、部局发布的?关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知?，谨慎使用清开灵注射剂。6生产企业应加强药品平安用药的宣传，详细全面的告知药品平安性信息，促使临床医生在使用时关注禁忌及慎用事项，根据病人身体状况及时调整给药方案，合理使用该药品。 思考： 不合理用药现象普遍，药疗事故频发，来自医院的可能导致不合理用药的因素众多，医院应该采取怎样的措施来防范用药风险？三、医院用药风险防范医院用药风险防范平安用药意识贯穿于药品采购、储存、使用等医疗活动的全过程加强平安用药意识，提高合理用药水平原则： 一、以病人为中心，弘扬医学人文精神二、病人安全对策（WHO2007）三、提高用药安全性四、加强制度建设

14、及系统管理医院用药风险防范措施措施： 五、领导重视六、教育患者提高安全用药意识一、以病人为中心，弘扬医学人文精神 坚持以病人为中心的效劳宗旨、大力弘扬医学人文精神： 对病人的同情之心、怜悯之心、关爱之心； 患者的生命高于一切。二、病人平安对策【WHO病人平安对策协调中心发布2007】注意区分看上去或听上去相似的药物名称准确可靠地识别病人身份注重病人交接过程中的信息沟通提高高危药物使用的平安性减少医源性感染三、提高用药平安性1、严格药品管理制度有误用风险的药品要严格管理病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序诊疗区药柜内的药品存放、使用、定

15、期核查等应有相应标准存放毒、精、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记病区应建立药物使用后不良反响的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行相应制度三、提高用药平安性2、发挥药师在用药风险防范中的作用面向患者，直接参与临床药物治疗，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反响的咨询效劳指导。药师有责任确保正确使用药物：正确的患者正确的药品正确的剂量正确的途径正确的时间提高用药平安性3、发挥护士在用药风险防范中的作用护士是药物使用的终点，在减少药物不良事件中起重要作用注意控制静脉滴注的速度注意共用一副输液器前后药物之间的配伍问题注意配制液体的存放

16、时间输液过程中密切观察急救药品、设备的配备提高用药平安性4、重点关注高危药物：(1)美国药物平安使用协会ISMP (Institute for Safe Medication Practices) 2021年公布的19类高危险药物和13种特殊高危药物ISMP公布的19类高危险药物adrenergic agonists, IV (e.g., epinephrine, phenylephrine, norepinephrine) 静脉用肾上腺素能受体激动剂（如：肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）adrenergic antagonists, IV (e.g., propranolol, met

17、oprolol, labetalol)静脉用肾上腺素能受体拮抗剂（如：普奈洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）anesthetic agents, general, inhaled and IV (e.g., propofol, ketamine)麻醉剂，全身、吸入或静脉给药（如：二异丙酚、氯胺酮）radiocontrast agents, IV 静脉放射性造影剂cardioplegic solutions 心脏停跳液hypoglycemics, oral 口服降糖药dextrose, hypertonic, 20% or greater 20% 以上浓度葡萄糖注射液dialysis solutions

18、, peritoneal and hemodialysis 腹膜透析液或血透析液epidural or intrathecal medications 硬膜外或鞘内给药moderate sedation agents, IV (e.g., midazolam) 中等作用强度镇静剂，静脉给药（如：咪达唑仑）inotropic medications, IV (e.g., digoxin, milrinone) 影响肌收缩力药物，静脉给药（如：地高辛、米力农）liposomal forms of drugs (e.g., liposomal amphotericin B) 脂质体剂型（如两性霉素B

19、脂质体）neuromuscular blocking agents (e.g., succinylcholine, rocuronium, vecuronium) 骨骼肌松弛剂（琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）moderate sedation agents, oral, for children (e.g., chloral hydrate) 中等作用强度镇静剂，小儿口服（如：水合氯醛）narcotics/opiates, IV, transdermal, and oral (including liquid concentrates, immediate and sustained-rel

20、ease formulations) 阿片类麻醉剂，静脉、经皮给药或口服（包括溶液剂、即释和缓控释剂型）chemotherapeutic agents, parenteral and oral 化疗药物，注射或口服antiarrhythmics, IV (e.g., lidocaine, amiodarone) 静脉用抗心律失常药total parenteral nutrition solutions 全胃肠外营养抗凝血药（抗血栓药），包括：华法林、低分子肝素、普通肝素、磺达肝素、凝血酶抑制剂（如：阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定）、溶栓剂（如：阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）、糖蛋白IIb/III

21、a抑制剂（如：依替巴肽）ISMP公布的13种特殊高危药物colchicine injection 秋水仙碱注射剂epoprostenol (Flolan), IV 静脉用依前列醇insulin, subcutaneous and IV 胰岛素，皮下或静脉用magnesium sulfate injection 硫酸镁注射剂methotrexate, oral, non-oncologic use 甲氨蝶呤，口服，非肿瘤治疗用opitum tincture 阿片酊oxytocin, IV 静脉用催产素nitroprusside sodium for injection 静脉用硝普钠potassi

22、um chloride for injection concentrate 静脉用氯化钾potassium phosphates injection 亚磷酸钾注射液promethazine, IV 静脉用异丙嗪sodium chloride for injection, hypertonic (greater than 0.9% concentration) 高渗氯化钠注射液sterile water for injection, inhalation, and irrigation (excluding pour bottles) in containers of 100 mL or mor

23、e100mL以上的灭菌注射用水（除使用原包装）置容器内吸入或冲洗用(2)、关注静脉输液进一步完善输液配伍的平安管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反响。 重视输液相容性：药物与溶液相容性 药物与输液容器相容性 药物彼此相容性氨茶碱与尼克刹米和洛贝林存在配伍禁忌，不能配伍美国FDA与罗氏制药公司发出通告：当头孢曲松钠与钙或含钙的溶液共用时，对所有年龄的病人都有潜在的危险2021年4月20日，卫生部办公厅公布?静脉用药集中调配质量管理标准?。(4)、关注含毒性中药材的中成药毒性中药材是指按已经公布的相关法规和法定药材标准中标注为“大毒剧毒、“有毒的药材。其中属于大毒的，是国务院?

24、医疗用毒性药品管理方法?1988年公布的28种毒性药材，包括砒石红砒、白砒、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。来源于：2021年6月21日，国家中医药管理局和卫生部组织制定公布的?中成药临床应用指导原那么?。 (5)重点关注中药注射剂的临床使用 近年来，“鱼腥草注射液、“刺五加注射液、“炎毒清注射液、“复方蒲公英注射液、“鱼金注射液等多个品种的中药注射剂因发生严重不良事件或存在严重不良反响被暂停销售使用。 1选用中药

25、注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。2. 辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。3. 严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。(5)重点关注中药注射剂的临床使用中药注射剂临床使用根本原那么由卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局于2021年12月24日联合发布(5)重点关注中药注射剂的临床使用4. 严禁混合配伍，谨慎联合用药

26、。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。5. 用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。6. 对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。7. 加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反响，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。(6)关注麻醉药品、精神药品的临床应用典型的不合理用药现象： 杜冷丁，即盐酸哌替啶，是一种临床应用的合成镇痛药，其作用和机理与吗啡相似，但镇静、麻醉作用较小，仅相当于吗啡的1/101/8，止痛时间比吗啡短，只有2至3小时，长期使用会产生依赖性，其代谢产物去甲哌替啶具有神经毒性。WHO在80年代初就明确提出不建议用于癌症病人和慢性疼痛的镇痛。 但许多公众仍认为杜冷丁是镇痛作用最强和最有效的止痛药物，所以当