主动脉夹层细化分型孙立忠

1、主动脉夹层细化分型及主动脉夹层细化分型及治疗策略探讨治疗策略探讨 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 孙立忠孙立忠n18191819年年Laennec Laennec 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 n19341934年年Shennan Shennan 系统描述形态学特点系统描述形态学特点n19651965年年DeBakey DeBakey 提出分型提出分型 n19701970年年Daily Daily 提出提出StanfordStanford分型分型 背景背景发病率发病率 5 53030例例/ /百万人百万人 台湾台湾 4242例例/ /百万人百万人死亡率死亡率 Stanford AStan

2、ford A型夹层型夹层背景背景Stanford BStanford B型主动脉夹层型主动脉夹层生存率生存率背景背景主动脉夹层的传统分型主动脉夹层的传统分型背景背景我国主动脉夹层的特点我国主动脉夹层的特点n总体发病率高总体发病率高 青壮年发病多青壮年发病多n高血压病发病率高高血压病发病率高 知晓率、控制率低知晓率、控制率低n经济水平有限经济水平有限 卫生资源的分布不合理卫生资源的分布不合理n慢性主动脉夹层慢性主动脉夹层n合并巨大和广泛的主动脉瘤合并巨大和广泛的主动脉瘤n得到治疗后预期寿命长于西方国家得到治疗后预期寿命长于西方国家背景背景传统分型的几点不足传统分型的几点不足只简单描述了病变部位只

3、简单描述了病变部位不能精确反映病变程度不能精确反映病变程度只能粗略指导治疗只能粗略指导治疗不能精确指导手术方式的选择不能精确指导手术方式的选择不能精确判断预后不能精确判断预后不完全符合我国国情不完全符合我国国情背景背景研究目的研究目的n探讨符合国情的分型方法探讨符合国情的分型方法n探讨主动脉夹层的治疗策略探讨主动脉夹层的治疗策略n选择治疗手段选择治疗手段n确定手术时机和手术方法确定手术时机和手术方法n判断预后判断预后n根据原发破口位置、主动脉根部、弓部病根据原发破口位置、主动脉根部、弓部病变细化变细化Stanford A型夹层分型型夹层分型n依据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张依据主动脉弓部受

4、累情况、降主动脉扩张范围细化范围细化Stanford B型夹层分型型夹层分型n结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性和优缺点和优缺点研究方法研究方法第一部分第一部分Stanford A型主动脉夹层型主动脉夹层的细化分型和治疗策略探讨的细化分型和治疗策略探讨 n主动脉疾病中常见的主动脉疾病中常见的灾难性灾难性病变病变n手术效果较前明显改善手术效果较前明显改善n预凝人工血管预凝人工血管n脑保护方法脑保护方法n深低温停循环深低温停循环n手术死亡率高（手术死亡率高（IRAD 统计）统计） n总围手术期总围手术期 25.1%n非稳定病例非稳定病例 31.4%n稳定病例稳

5、定病例 16.7%Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型n升主动脉替换术升主动脉替换术n主动脉窦部、主动脉瓣成形术主动脉窦部、主动脉瓣成形术n保留主动脉瓣的根部替换术保留主动脉瓣的根部替换术(David术）术）n主动脉根部替换术（主动脉根部替换术（Bentall术）术）Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A型夹层主动脉根部手术的术式型夹层主动脉根部手术的术式n保留窦部保留窦部 升主动脉替换术升主动脉替换术n主动脉窦部、主动脉瓣成形术主动脉窦部、主动脉瓣成形术n操作简单操作简单 手术时间短手术时间短 并发症少并发症少n术后无需服用抗凝药物术后无需服用抗凝药物n有二次手术的可

6、能性有二次手术的可能性25-45% n再发夹层再发夹层n根部瘤样扩张根部瘤样扩张n主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型主动脉根部手术术式主动脉根部手术术式(一一)n保留主动脉瓣的根部替换术保留主动脉瓣的根部替换术(David术）术）n彻底切除主动脉根部彻底切除主动脉根部n保留自体瓣膜保留自体瓣膜 无抗凝相关并发症无抗凝相关并发症n手术时间长手术时间长 操作复杂操作复杂Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型主动脉根部手术术式主动脉根部手术术式(二二)n主动脉根部替换术（主动脉根部替换术（Bentall术）术）n彻底切除主动脉根部和瓣膜彻底切除

7、主动脉根部和瓣膜n手术技术难度相对较小手术技术难度相对较小 术中风险不高术中风险不高 n长期抗凝，生存质量相对较差长期抗凝，生存质量相对较差 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型主动脉根部手术术式主动脉根部手术术式(三三)nA型夹层采用最简单的术式（型夹层采用最简单的术式（Bentall术）术）n英国牛津的英国牛津的Stephen Westaby nDavid术的结果与术的结果与Bentall术相似术相似nMatthias KarcknBentall 74例例 David 45例（例（AD 4例）例）nKlaus KallenbachnBentall 64例例 David 48例（

8、均为例（均为AD）主动脉根部手术术式争论焦点主动脉根部手术术式争论焦点Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型分型依据分型依据根部病变的程度根部病变的程度Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A1型型 窦部正常型窦部正常型 n病理改变病理改变n窦管交界和其近端正常窦管交界和其近端正常n无主动脉瓣关闭不全无主动脉瓣关闭不全n手术时机手术时机 病情较缓病情较缓 n手术方式手术方式 升主动脉及其远端的替换升主动脉及其远端的替换n预后预后 n方法简单容易操作方法简单容易操作 围术期风险较小围术期风险较小n不用抗凝不用抗凝 长期效果好长期效果好Stanford A型夹层细化分型型夹层细

9、化分型A1型型：升主动脉及其远端的替换：升主动脉及其远端的替换 近端吻近端吻合口位于窦管交界上方合口位于窦管交界上方Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A2型型 根部中度受累型根部中度受累型 n病理改变病理改变n主动脉窦部直径小于主动脉窦部直径小于3.5厘米厘米n夹层累及右冠状动脉导致其开口处内夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱膜部分剥离或全部撕脱n有有1个或个或2个主动脉瓣交界撕脱导致个主动脉瓣交界撕脱导致轻轻中度主动脉瓣关闭不全中度主动脉瓣关闭不全Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型n手术时机手术时机 出现并发症需急诊手术出现并发症需急诊手术 心包

10、积血心包积血 心脏压塞心脏压塞低心排低心排 冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭急性左心衰竭n手术方式手术方式 主动脉窦或瓣成形主动脉窦或瓣成形 DavidDavid手术手术n预后预后 手术难度大手术难度大 技术操作复杂技术操作复杂 手术风险较大手术风险较大 不用抗凝不用抗凝 生存质量较高生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型型 根部中度受累型根部中度受累型 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A2型型 根部成形根部成形Stanford A型夹层细化分型型夹层

11、细化分型Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型DavidDavid手术手术（A2A2型）型）n病理改变病理改变n窦部直径大于窦部直径大于5厘米厘米n或或3.5-5厘米但窦管交界结构破坏厘米但窦管交界结构破坏n有严重主动脉瓣关闭不全有严重主动脉瓣关闭不全A3型型 根部重度受累型根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型n手术时机手术时机 大多需急诊手术大多需急诊手术 心包积血心包积血 心脏压塞心脏压塞低心排低心排 冠状动脉受累冠状动脉受累急性心肌供血障碍急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭急性左心衰竭n手术方式手术方式 Benta

12、llBentall手术手术n预后预后 手术风险相对较小手术风险相对较小 需长期抗凝需长期抗凝 生存质量相对较差生存质量相对较差A3型型 根部重度受累型根部重度受累型 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A3型型主动脉根部替换术主动脉根部替换术Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型n部分主动脉弓部替换术部分主动脉弓部替换术n操作简单操作简单 手术时间短手术时间短n再手术率高再手术率高 二次手术难度大二次手术难度大n全主动脉弓部替换术全主动脉弓部替换术n操作复杂操作复杂 手术时间长手术时间长n再手术率低再手术率低n全主动脉弓部替换象鼻技术全主动脉弓部替换象鼻技术n二次手术难度

13、相对小二次手术难度相对小Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型A型夹层主动脉弓部手术术式型夹层主动脉弓部手术术式传统象鼻手术传统象鼻手术Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型n1983年年Borst 首次报道首次报道n一段人工血管一段人工血管( “象鼻象鼻”)插入降主动脉插入降主动脉n为二期行降主动脉替换准备为二期行降主动脉替换准备n降主动脉真腔扩大降主动脉真腔扩大 假腔血流变缓假腔血流变缓n部分病例可避免二次手术部分病例可避免二次手术 传统象鼻手术传统象鼻手术Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型支架象鼻手术支架象

14、鼻手术支架象鼻手术支架象鼻手术Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型n自膨胀特性自膨胀特性 封闭血管内膜破口封闭血管内膜破口n扩大真腔扩大真腔 挤压挤压 消灭假腔消灭假腔 n对原发破口于降主动脉逆行剥离者尤为突出对原发破口于降主动脉逆行剥离者尤为突出n中期随访中期随访 胸段降主动脉重塑胸段降主动脉重塑 支撑型人工血管支撑型人工血管“象鼻象鼻”优点优点Stanford A型细化细化分型型细化细化分型分型依据分型依据弓部病变弓部病变型型（符合下列任意一项者）（符合下列任意一项者） 1、原发内膜破口在弓部或其远端、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤

15、形成、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征、病因为马凡综合征S 型型Simple Type内膜破口在升主动脉内膜破口在升主动脉 不合并以上情况不合并以上情况Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型临床意义临床意义 确定手术方式确定手术方式Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型C 型型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术C 型型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型临床意义临床意义 确定手术方式确定手术方式Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术

16、术术 前前术术 后后Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型全弓替换全弓替换+象鼻手术象鼻手术术术 前前术术 后后Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型S 型型部分弓部替换部分弓部替换我院资料我院资料n19941994年年1 1月至月至20042004年年1212月月nStanford AStanford A型夹层手术型夹层手术477477例例Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型升主动脉替换术升主动脉替换术212212主动脉瓣或窦成形主动脉瓣或窦成形6363DavidDavid手术手术9 9BentallBentall手术手术193193部分弓部替换术部分弓部替换

17、术399399全主动脉弓部替换象鼻手术全主动脉弓部替换象鼻手术7878结果结果Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型体外循环时间132.8846.94分钟心肌阻断时间77.7746.94分钟深低温停循环时间14.3215.03分钟住院死亡率4.61%并发症发生率14.47%结论结论nStanford AStanford A型夹层的细化分型有助于型夹层的细化分型有助于n手术时机和适应证的选择手术时机和适应证的选择n指导制定手术方案指导制定手术方案n对判断预后亦有指导意义对判断预后亦有指导意义 Stanford A型夹层细化分型型夹层细化分型第二部分第二部分Stanford B型主动脉夹

18、层型主动脉夹层的细化分型和治疗策略探讨的细化分型和治疗策略探讨 n传统治疗策略传统治疗策略n内科保守治疗内科保守治疗n出现并发症出现并发症 外科手术外科手术n存在问题存在问题n外科手术外科手术 死亡率高死亡率高 32.1% 32.1% n内科保守内科保守 长期随访结果不理想长期随访结果不理想n1010年生存率年生存率 3055%3055%n新技术应用改变治疗策略新技术应用改变治疗策略n介入治疗介入治疗Stanford B型夹层研究背景型夹层研究背景如何改善如何改善B型夹层预后型夹层预后n积极的干预治疗积极的干预治疗n急性期治疗策略急性期治疗策略n内科保守内科保守n介入治疗介入治疗n外科手术外科

19、手术n介入治疗指征介入治疗指征n外科手术指征外科手术指征 方法方法Stanford B型夹层研究背景型夹层研究背景n降主动脉的扩张部位降主动脉的扩张部位n主动脉弓部有无受累主动脉弓部有无受累Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型分型依据分型依据根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型B B1 1型型（降主动脉近端型）（降主动脉近端型） 降主动脉近端扩张降主动脉近端扩张 中中远端直径接近正常远端直径接近正常B B2 2型型（全胸降主动脉型）（全胸降主动脉型） 整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常B B3 3型型

20、（全胸降主动脉、腹主动脉型）（全胸降主动脉、腹主动脉型） 胸降主动脉和腹主动脉都扩张胸降主动脉和腹主动脉都扩张Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型分型依据分型依据弓部有无受累弓部有无受累C C 型型Complex Type 夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部 S S 型型Simple Type 远端主动脉弓部未受累远端主动脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远端夹层位于左锁骨下动脉开口远端Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型改良分型的意义（改良分型的意义（1 1）确定治疗手段确定治疗手段nB1S型 介入治疗n其余 手术治疗Stan

21、ford B型夹层细化分型型夹层细化分型术前术后临床意义（临床意义（2 2）选择手术方法选择手术方法nB1型 部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 nB2型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术nB3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型部分胸降主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术B1型 Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型B1型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术术前术后Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型B2

22、型全胸降主动脉替换术B3型胸腹主动脉替换术Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型临床意义（临床意义（3 3）选择体外循环方法选择体外循环方法所有所有BCBC型型和部分和部分B3SB3S型型深低温停循环深低温停循环左股（髂）动、静脉插管左股（髂）动、静脉插管鼻咽温降到鼻咽温降到18182020股动脉和人工血管双头灌注股动脉和人工血管双头灌注Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型B1SB1S、B2SB2S型型常温单纯阻断加常温单纯阻断加“血泵法血液回收动血泵法血液回收动/ /静脉输入技术静脉输入技术”静脉肝素化静脉肝素化 左股动左股动/ /静脉插入动脉灌注管静脉插入动脉灌注管动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器术野出血吸入储血器备用术野出血吸入储血器备用随时快速输血随时快速输血 使阻断段远端得到灌注使阻断段远端得到灌注 股股转流技术股股转流技术Stanford B型夹层细化分型型夹层细化分型临床意义（临床意义（3 3）选择体外循环方法选