圣玛利亚助产士应掌握的产后出血处理技术(zuixin)复件

1、助产士应掌握的产后出血处理技术山 东 大 学 附 属 省 立 医 院山 东 大 学 附 属 省 立 医 院山 东 省 妇 幼 保 健 院山 东 省 妇 幼 保 健 院王谢桐王谢桐产后出血的处理原则o 正确估计出血量o 针对出血原因，迅速止血o 补充血容量，纠正失血性休克o 防止感染2022-7-5全面的产后出血处理方案改善病人安全产后出血分期o 0期：正常的产时或产后过程o 1期：出血超出预期，正常阴道分娩 500毫升或剖宫产1000毫升。o 2期：1期的出血，但对保守治疗没有反应o 3期：持续出血，实际或预期失血大于1500毫升Shields LE, et al. Comprehensive

2、 maternal hemorrhage protocols improve patient safety and reduce utilization of blood products. Am J Obstet Gynecol 2011;205:368.e1-8.1期产后出血方案示意图2期产后出血方案示意图出血检测系列: CBC with platelet countPT, PTT, fibrinogenelectrolytes and creatinine2期产后出血方案示意图B3期产后出血方案示意图o 3期应主诊产科医师、麻醉师treating nurse参与o 实验室检查包括CBC,

3、PLT, aPTT, PT, Fib,生化套餐, Ca+, pH 和血气;o 多学科协作包括：普外科, 泌尿外科,第二名产科医生或麻醉师o 输血的目标是维持HCT24%, INR50,000/uL, Fib 100,000 mg/dL.国内指南 积极处理第三产程o 胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素o 早期及时钳夹并切断脐带，受控制的脐带牵拉助娩胎盘；o 胎盘娩出后按摩子宫；o 产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱；o 观察子宫收缩和出血量。精确产后出血量林建华,等.产后出血的重新评估.中国实用妇科与产科杂志, 2002,18(2):89精确产后出血量o 目前临床目测法估计产后出血量较

4、实际出血量减少50 %。o 机体充足的代偿功能使产妇出血量在1000mL 内生命体征稳定，血红蛋白和红细胞压积无明显改变。l对于产后出血较多或高危的产妇，必须应客观精确估计产后出血量l采用计量法、称重法和羊水血细胞比容(HCT)换算法在临床实践中是行之有效的方法。 精确产后出血量o 记录剖宫产过程中羊水和血的混合总量o 负压瓶中事先放入肝素12500U抗凝o 测定血液与羊水混合液中HCT含量 羊水血细胞比容(HCT)换算法产前血产前血HCT总羊水和血混合液量总羊水和血混合液量羊水中羊水中HCT羊水中血量羊水中血量中国产后出血协作组调查资料 400ml 占37.4% 500ml 占12.8% 6

5、00ml 占 7.0%精确产后出血量失血量的估计休克程度休克程度代偿代偿轻度轻度中度中度重度重度失血量失血量500-1000mL10-151000-1500m L15-25%1500-2000mL25-35%2000-3000mL35-45%血压变化血压变化(收缩压收缩压)无无轻度下降轻度下降80-100mmHg明显下降明显下降70-80mmHg极度下降极度下降50-70mmHg症状和体征症状和体征心悸心悸头昏眼花头昏眼花心动过速心动过速虚弱虚弱出冷汗出冷汗心动过速心动过速焦躁不安焦躁不安苍白苍白少尿少尿休克休克呼吸困难呼吸困难无尿无尿失血性休克的问题o 三管齐上 n静脉输液管n氧气管n导尿管

6、o 补液速度 先快后慢n最初20分钟至少输1000mln第1小时2000mlo 持续心电监护失血性休克的问题血容量补足的表现：o 2个“100”n收缩压100mmHg，n心率3000ml(足月孕妇全身血容量100ml/kg)，致命性的出血没有得到控制；输入RBC5U，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据；预计总需求RBC10U（如Hb4g/dl），直接从第二批次开始。MTP注意事项本方案仅针对产科病例，而且急性出血前心肺功能正常，体重、血液生化等指标处于基础正常平均水平，特殊病人必须作相应调整。各成分配比如果条件容许，需结合实验室血液学检查优化治疗。启动MTP同时启动实验室

7、检查，包括血常规、凝血功能、血气电解质、肝肾功能等监测。输注一个MTP批次完成后进行实验室检查，如正常且没有再出血征象，可以终止MTP；如结果仍异常或实验室检查结果正常但预测仍存在大出血风险，则继续MTP的下一批次。但不应该因为等待实验室检查结果而耽误病情处理，需要结合出血量、创面出血/渗血情况、血流动力学、微循环灌注、结膜唇色等综合判断。大量晶体液将恶化凝血功能小到中度的失血，可疑快速静脉输注晶体液，推荐可疑给予失血量的三倍，但并不能有效恢复血容量，而使血液稀释和运送氧气能力下降,不能有效预防或纠正凝血障碍。大量晶体液可以通过以下机制恶化凝血功能凝血因子和纤维蛋白原被显著稀释,凝血受损,导致

8、获得性凝血病凝血因子、血小板和纤维蛋白原的快速消耗导致凝血障碍晶体液的快速输注使得血管内液压力增加而冲走新鲜血栓大量晶体液的危害静脉注射大量晶体液使得液体进入间质组织,导致大脑,心脏,或肺水肿。 间质的大量晶体液可能导致腹部筋膜室综合征,血流动力学和肾灌注恶化, 。 大量生理盐水等可能导致高氯酸中毒和肾血管收缩血制品血制品成分成分目的目的剂量效果剂量效果浓缩红细胞红细胞增加携氧和运送氧气到组织的能力300 mL/unit: 1 unit 增加Hb 10g/dL ，HCT 3%-4%.新鲜冰冻血浆血浆蛋白和凝血因子纠正凝血异常250 mL/unit: 1 unit 增加fib7-10 mg/dL

9、 ，多数凝血因子增加5%-7%.血小板血小板,少量血浆和红细胞，很少白细胞纠正低血小板数，治疗微血管出血50 mL/unit: 1 unit 增 加 总 血 小 板 数 25,000-30,000 mcg/L.冷沉淀Fib; FV, FVIII, F X I I I ; v o n W i l l e b r a n d factor治疗甲型血友病、von Willebrand病，纤维蛋白原缺乏40 mL/unit: 1 unit i增加fib 10-15mg/dL.重组FVIIa促进凝血瀑布,超说明书用药 90 mcg/kg IV 时间 3-5 min. 20 min可以重复. 85% 的病

10、例有效Types of Blood Component TherapyPRBCsFFPPlateletsCryoprecipitateRound(units)(units)(units)(units)166610266203Recombinant activated factor VII (40 mcg/kg)466610566106Recombinant activated factor VII (40 mcg/kg) 产科大量输血方案目标MAP65mmHg(早期复苏SBP80100mmHg)，尿量0.5ml/kg.hSvO265%Hb7-9g/dl(保留子宫，宫腔纱条填塞者8-10g/dl

11、)Fib200mg/dlPlt50109/l维持血气电解质等内环境稳定，尤其血钙血小板 输注指证未出血患者血小板计数低于(10-20)109/L存在活动性出血且血小板计数低于50109L血小板输注要求足量，首次用量至少在1个治疗量现用机采血小板一个治疗量200mL，约处理全血量2500ml，平均含血小板2.53.01011个，可提升血小板10-20109/L血小板纯度高，外观半透明，橙黄色，混入的白细胞和红细胞极少单采血小板使用方法n输注前要轻摇血袋，混匀n尽快输注,因故未及时输注，要在室温下放置,切勿在冷藏箱或冰箱中保存n以患者可以耐受的最快的速度输注冰冻单采血小板使用方法在37水浴中快速融

12、化，融化后立即用带滤网的输血器输注。要求同型输注，不必交叉配血。输注剂量同单采血小板从融解到给患者输注不应超过4h,一经融解不得再次冰冻或保存新鲜冰冻血浆(FFP) FFP 除血小板外含全部凝血因子，其浓度与新鲜全血相似，并可减少输入液体总量、避免红细胞破坏产生膜磷脂等促凝因子进入患者体内，是DIC患者较理想的凝血因子补充制剂。 冰冻血浆的输注剂量取决于临床表现和适应证一般凝血因子缺乏初次剂量在15ml/Kg大出血的初次剂量在3060ml/Kg多数凝血因子水平将上升25%50%。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆是指在采血后6 8 小时之内, 经4度离心后将血浆分出, 并在- 20 度或更低的温度下快速

13、冰冻保存的血浆含有全部凝血因子、水、电解质和蛋白质( 主要是白蛋白) , 保存期限为一年。新鲜冰冻血浆中, 含血浆蛋白60 80g/ L, 纤维蛋白原2 4g/ L, 其他凝血因子0.7 1.0IU/ ml很少发临床普通冰冻血浆普通冰冻血浆主要有三种来源从保存已超过6 8小时的全血中分离出来的血浆在全血的有效期以内分离出来的血浆保存期超过一年的新鲜冰冻血浆去冷沉淀血浆是FFP在控制温度条件下分离冷沉淀后所得到的血浆。Fib含量与普通冰冻血浆比较下降不论哪种来源的普通冰冻血浆, 除了FV 和FVIII以外, 大多数凝血因子在冷藏温度下都是稳定的。与新鲜冰冻血浆相比, 普通冰冻血浆中, 除了缺少F

14、V和FVIII外,其他的含量与新鲜冰冻血浆没有什么区别普通冰冻血浆保存期则比新鲜冰冻血浆大大延长, 在-20 度以下的条件下可以保存5 年输入FFP可能会稀释已经耗竭的fib水平，文献表明在大量输注FFP后，在PPH的病人中fib持续下降在美国和英国，冷沉淀提供更高浓度的fib，尽管冷沉淀fib浓度也有变化 (3.5 30 g/L)冷沉淀在许多欧洲国家已经不用了，主要是基于安全考虑，作为一线替代治疗不合法浓缩fib在低fib时是控制低纤维蛋白原血症的有效补充剂纤维蛋白浓缩物是高度纯化的，由于在生产过程中采用了巴氏消毒，没有疾病传播的报道一项法国产后出血输注纤维蛋白原浓缩物的回顾性研究，47%与

15、血小板合用de Lloyd L, Bovington R, Kaye A, et al. Standard haemostatic tests following major obstetric haemorrhage. Int J Obstet Anesth2011; 20: 135 41凝血酶原复合物浓缩剂(PCC)PCC具有容量小的优点，但缺少因子V，而且有可能加重凝血功能紊乱，发生血栓栓塞，故应谨慎使用从血中提取，内含凝血因子、，适用于治疗和预防凝血因子、缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或继发性纤溶亢进时可用，每血浆当量单位相当于1ml新鲜血浆中、因子含量，一般每瓶200-30

16、0当量单位。纤维蛋白原浓缩剂和冷沉淀适用于急性DIC明显低fib血症或出血极为严重者3g fib浓缩剂预期可以使血浆纤维蛋白原提高1 gL200mL新鲜冰冻血浆制备1个单位冷沉淀体积为(205)ml，其中因子80IU、Fib 150200mg以及血管性血友病因子等冷沉淀的输注p使用前应置37水浴内快速融化,融化后的冷沉淀,不仅要尽快使用而且以最快速度输注p因故未能及时输注的冷沉淀不宜作任何环境的保存。p使用有输血滤网的多头输血器静脉输注,可以一袋一袋或数袋汇总输注重组的Fa有关于重组的Fa成功治疗 DIC和危及生命的出血的报道。但其用于DIC的有效性和安全性均不明。需谨慎使用基因重组活化凝血因

17、子制品(Fa)，商品名称诺其(Nonoseven)，由丹麦诺和诺德公司研制生产，并于1996年开始应用于临床 抗纤溶治疗 通常不推荐用于DIC所致的出血输液顺序先晶体后胶体及血液(多通道) 补液量总输液量为失血量的2-3倍补液与失血量比例 失血量 晶体 胶体 血液 80% 3 1 2传统的失血性休克处理过去的幻灯片！过去的幻灯片！血制品的输注比例传统的容量复苏先用晶体和胶体，然后再输红细胞，这种方法可以纠正低血容量 显著恶化了已存在的稀释性凝血异常和纤溶增强German Trauma Registry： 8000名病人，在进入急诊室时 34%凝血功能异常 ，异常程度与前期的晶体输注相关：200

18、0 mL ：40% 4000 mL 70% 各种血制品相对数量的选择影响大出血病人的整体生存率Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, et al.Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg 2008;248(3):447-58.在出血过程中尽早增加FFP与RBC的输注比例可以改善生存率 美军作战支持医院：回顾性分析 246 名伤员，按血浆与RBC的比例分三组 死亡率 出血死亡率 低比例组1:8 (IQR , 0:12-1:5) 65% 92.5% 中比例组1:2.5(IQR, 1:3.0-1:2.3) 34% 78% 高比例组1:1.4(IQR, 1:1.7-1:1.2) 19% 37%Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products