脊髓损伤的常见原因创伤培训讲学

1、脊髓损伤的常见原因创伤案例评估分析n患者，女，30岁，车祸致胸腰段骨折12h检查：大腿前中段痛觉减退，膝内侧痛觉消失，屈髋肌力4级，伸膝肌力3级，踝背屈肌力3-级，拇趾背屈1级，踝屈0级。肛门指检患者感觉不到手指插入，但有肛门自主收缩，球肛门反射存在。问问 题题n示范及说明肌力的减退及神经的支配损伤平面？nASIA分级？n功能预后？评定结果n截瘫n脊髓损伤（L2，ASIA：C）n自理在轮椅上独立，家庭性步行脊髓损伤的常见原因脊髓损伤的常见原因n创伤：创伤：n骨折骨折n枪伤、刀伤枪伤、刀伤n挥鞭样损伤挥鞭样损伤n疾病：疾病：n感染性：脊髓炎等。感染性：脊髓炎等。n血管性：动脉炎、静脉炎等。血管性

2、：动脉炎、静脉炎等。n占位性：肿瘤、椎间盘突出等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。n退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。外伤外伤脊髓损伤定义脊髓损伤定义n损伤程度损伤程度n完全性完全性n不完全性不完全性n损伤平面损伤平面n截瘫截瘫n四肢瘫四肢瘫SCI损伤程度评判标准n-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。n-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。存在感觉功能，但无运动功能。n-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，不完全性损害。神经平面以下存在运动功能

3、，并且大部分关键肌的肌力小于并且大部分关键肌的肌力小于3级。级。n-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。且大部分关键肌的肌力大于或等于级。n-正常。感觉和运动功能正常。正常。感觉和运动功能正常。不完全损伤n存在骶段保留：存在骶段保留：n脊髓骶段保留部分感觉和运动功能脊髓骶段保留部分感觉和运动功能n骶部感觉骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉感觉n运动功能运动功能-肛门外括约肌自主收缩肛门外括约肌自主收缩完全损伤n无骶段保留无骶段保留脊髓休克n脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失

4、n持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久n不意味完全性损伤n此期间无法对损害程度作出正确的评估n脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现n脊髓休克不是预后征象判断脊髓休克的指标n球-肛门反射bulbocavernosus reflexn刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩n该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束部分保留区n仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节n记录身体两侧的部分保留区域的受累平面n本术语只用于完全性损伤神经根逃逸nnerve root escapen脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根n该神经根的功能丧失n表现为外周神经损伤的特征n同时有可能

5、逐步得到恢复临床综合症-中央束综合症ncentral cord syndromen常见于脊髓血管损伤(颈髓损伤多见)n血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散n上肢运动神经偏于脊髓中央n下肢运动神经偏于脊髓外周n造成上肢神经受累重于下肢n患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹临床综合症-半切综合症nBrown-sequard syndromen常见于刀伤或枪伤n脊髓损伤半侧n温痛觉神经在脊髓发生交叉-n损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失n对侧温痛觉丧失n恢复独立行走：75%（从康复部出院）ADL独立：70% （从康复部出院）控制性膀胱及直肠功能的获得：89%及82% （从康复部出院）临床综

6、合症-前束综合症nanterior cord syndromen脊髓前部损伤n损伤平面以下运动和温痛觉丧失n本体感觉存在n肌肉恢复的机会：只有10%-20%临床综合症-后束综合症nposterior cord syndromen脊髓后部损伤n损伤平面以下本体感觉丧失n运动和温痛觉存在n此症最为少见临床综合症-脊髓圆锥综合症nconus medullaris syndromen脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤n膀胱、肠道和下肢反射消失n偶尔可以保留骶段反射n（球肛门反射和排尿反射）临床综合症-马尾综合症ncauda equina symdromen椎管内腰骶神经根损伤n引起膀胱、肠道及下肢反射

7、消失n不规则神经平面n疼痛常见、显著n大小便失禁临床综合征-脊髓震荡nspinal concusionn暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失n见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者n脊髓没有机械性压迫/解剖损害n脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致n缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退n病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛神经平面n脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段n左侧感觉节段、左侧运动节段n右侧感觉节段、右侧运动节段神经平面评估n关键肌(key muscle)n关键点(key point)。n采用积分方式-严重程度横向比较感觉关键点n身体两侧各28对皮区关键点n检查：针刺

8、觉和轻触觉n缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查n正常者两侧感觉总积分为112分n选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指感觉关键点感觉关键点n2 枕骨粗隆n3 锁骨上窝n4 肩锁关节的顶部n5 肘前窝的外侧面n6 拇指n7 中指n8 小指感觉关键点n1 肘前窝的尺侧面n2 腋窝n3 第三肋间n4 第四肋间(乳线)n5 第五肋间(在4与6之间)n6 第六肋间(剑突水平)感觉关键点n7 第七肋间(6与8之间)n8 第八肋间(7与9之间)n9 第九肋间(8与10之间)n10 第十肋间(脐水平)n11 第十一肋间(1012之间) n12 腹股沟韧带中部 感觉关键点n1

9、12 与2 之间上1/3处n2 大腿前中部 n3 股骨内上髁 n4 内踝 n5 足背第三跖趾关节 感觉关键点n1 足跟外侧 n2 腘窝中点 n3 坐骨结节 n45 肛门周围(作为一个平面)运动损伤平面n最低的正常运动平面n身体两侧可以不同n每个节段的神经根支配一块以上肌肉n大多数肌肉受一个以上神经节段支配n肌力为级的关键肌确定运动平面n该平面以上的关键肌肌力必须正常关键肌n神经定位n可在仰卧位检查n运动平面积分：增加评估可比性n肌力05分，然后将所得的分值相加n正常者两侧总积分为100分上肢关键肌nC5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)nC6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)nC7 伸肘肌(肱三头肌)

10、nC8 中指屈指肌(指深屈肌)nT1 小指外展肌(小指外展肌)下肢关键肌nL2 屈髋肌(髂腰肌) nL3 伸膝肌(股四头肌) nL4 踝背伸肌(胫前肌) nL5 长伸趾肌(趾长伸肌) nS1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)腱反射与脊髓节段相应的反射弧nC5 ： 肱二头肌反射nC6 ： 旋后肌反射nC7 ： 三头肌反射nL3 ： 股四头肌反射nS1 ： 腓肠肌反射nS24： 球肛门反射脊髓损伤平面与功能预后的关系损伤水平损伤水平 残留功能残留功能 C4 完全不能自理C5 基本不能自理C6 需大量帮助C7 部分自理少量帮助 C8T2 自理，在轮椅上独立T312 不能走路可治疗性站立/步行 L12 自理在轮椅上独立，家庭性步行 L35 自理在轮椅上独立，社区功能性步行n功能性步行n社区性：终日穿支具并能耐受、连续走900米、上下楼、进行独立的ADL。n家庭性：终日穿支具并能耐受、上下楼、进行独立的