腹腔镜在结肠癌中的应用

1、腹腔镜下左半结肠切除术腹腔镜下左半结肠切除术康春博康春博航天中心医院航天中心医院 胃肠外科胃肠外科内内 容容 提提 纲纲u腹腔镜下左半结肠切除术的解剖学基础腹腔镜下左半结肠切除术的解剖学基础u腹腔镜下左半结肠切除术适应症及禁忌症腹腔镜下左半结肠切除术适应症及禁忌症u术前检查及术前准备术前检查及术前准备u手术人员位置及患者体位手术人员位置及患者体位u手术操作基本过程手术操作基本过程Toldts线概念线概念uToldts线：是指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁线：是指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线之间的纵向融合线，即左半结肠系膜内黄色脂肪与侧腹即左半结肠系膜内黄色脂肪与侧腹壁白色筋膜

2、层之间的界线，又称为壁白色筋膜层之间的界线，又称为“黄白交界线黄白交界线 ”。u从解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组从解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线。织的分界线。u从外科学角度来看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切开从外科学角度来看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志。线，是寻找正确外科平面的标志。 Toldts筋膜概念筋膜概念u胚胎学研究表明，降结肠系膜经过顺时针旋转，其左侧胚胎学研究表明，降结肠系膜经过顺时针旋转，其左侧表面与肾前筋膜融合，两者之间原有的腹膜形成双层折表面与肾前筋膜融合，两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的

3、过程中逐渐演化为疏松结缔组织，叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于结肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓联系并隔离于结肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融融合筋膜合筋膜”，又名，又名Toldts筋膜。筋膜。 u覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方。十二指肠和胰腺后方。Toldts线意义线意义u沿着沿着“Toldts”线向降结肠头侧分离直至结肠脾线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，并将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，即可曲，并将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，即可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结见光滑

4、的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连缔组织粘连- Toldts筋膜。筋膜。Toldts筋膜意义筋膜意义u该间隙无血管而充满疏松结缔组织，能做到基本该间隙无血管而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。无血的操作，符合微创外科的原则。 u在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性，保护左在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性，保护左肾、输尿管、左生殖血管的安全。肾、输尿管、左生殖血管的安全。u在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性，维护肿在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性，维护肿瘤学的安全；瘤学的安全；腹腔镜下左半结肠切除术适应症腹腔镜下左半结肠切除术适应症u降结肠、乙状结肠或直肠

5、较大息肉无法行直肠镜降结肠、乙状结肠或直肠较大息肉无法行直肠镜或结肠镜下切除或结肠镜下切除u降结肠、乙状结肠或直肠肿瘤，术前降结肠、乙状结肠或直肠肿瘤，术前Dukes分期分期AB期期u无腹部手术史无腹部手术史腹腔镜下左半结肠切除术禁忌症腹腔镜下左半结肠切除术禁忌症u全身状况较差，不能耐受全麻及长时间气腹者全身状况较差，不能耐受全麻及长时间气腹者u能够导致大出血能够导致大出血:严重凝血机制障碍、门脉高压等严重凝血机制障碍、门脉高压等u腹腔镜操作困难：肥胖、妊娠期结肠肿瘤、广泛腹腹腔镜操作困难：肥胖、妊娠期结肠肿瘤、广泛腹腔粘连腔粘连u肿瘤穿孔合并腹膜炎、梗阻性结肠癌、解剖异常等肿瘤穿孔合并腹膜炎

6、、梗阻性结肠癌、解剖异常等u邻近多个器官受侵犯需行联合脏器切除邻近多个器官受侵犯需行联合脏器切除术术 前前 检检 查查u化验检查：血常规、血型、血生化、凝血四项、尿、便化验检查：血常规、血型、血生化、凝血四项、尿、便常规常规+潜血、肿瘤标记物检查（如潜血、肿瘤标记物检查（如CEA、Ca199、 Ca125、 Ca725、AFP等等 ）、输血前九项、血气分析等。）、输血前九项、血气分析等。u辅助检查：胸片、心电图、腹部及盆腔辅助检查：胸片、心电图、腹部及盆腔CT、结肠镜检查、结肠镜检查（必要时行内镜超声检查）、气钡双重对比造影检查、（必要时行内镜超声检查）、气钡双重对比造影检查、心脏超声、肺功能

7、等。心脏超声、肺功能等。术术 前前 准准 备备u术前术前3天进半流饮食，术前天进半流饮食，术前1天进全流饮食。天进全流饮食。u术前肠道准备：术前术前肠道准备：术前1-3天口服肠道抑菌剂，如庆大霉素、天口服肠道抑菌剂，如庆大霉素、甲硝唑。甲硝唑。u术前术前1天下午或晚上口服导泻剂，术晨肥皂水天下午或晚上口服导泻剂，术晨肥皂水500ml灌肠灌肠1次。次。u术前术前812小时禁食，术前小时禁食，术前4小时禁饮。小时禁饮。u术前留置胃管及导尿管。术前留置胃管及导尿管。u术区备皮；清洗脐孔，并用碘伏消毒后外敷无菌纱布。术区备皮；清洗脐孔，并用碘伏消毒后外敷无菌纱布。u备好相应手术器械：各种腹腔镜器械、超

8、声刀、肠管闭合器备好相应手术器械：各种腹腔镜器械、超声刀、肠管闭合器及吻合器。及吻合器。u手术操作的无瘤原则手术操作的无瘤原则（No-touch technique）u血管根部结扎血管根部结扎（Proximal lymphovascular ligation）u彻底的淋巴结清扫彻底的淋巴结清扫（Complete lymphadenectomy）u足够的切缘足够的切缘（Adequacy of resected margins）u肿瘤及周围组织的整块切除肿瘤及周围组织的整块切除（En bloc resection）u切口保护切口保护 （Wound protection ）腹腔镜下左半结肠切除术的原

9、则腹腔镜下左半结肠切除术的原则 手术过程示意图手术过程示意图1. 探查：置入腹腔镜探查探查：置入腹腔镜探查 2. 于正中线处进入腹主动脉于正中线处进入腹主动脉前筋膜间隙，解剖、结扎前筋膜间隙，解剖、结扎肠系膜下血管根部。肠系膜下血管根部。3. 切开切开Toldts线，分离线，分离Toldts 筋膜。筋膜。4. 保护左肾、输尿管、生殖保护左肾、输尿管、生殖股血管及神经股血管及神经5. 游离直肠系膜后、外侧游离直肠系膜后、外侧 6. 肿瘤远、近端离断、切除、肿瘤远、近端离断、切除、吻合吻合手术医师站位手术医师站位患患 者者 体体 位位全麻成功后，取截石位，头低脚高全麻成功后，取截石位，头低脚高30

10、度度于正中线处进入腹主动脉前筋膜间隙切开切开Toldts线，上至结肠脾曲，下至直肠外侧缘线，上至结肠脾曲，下至直肠外侧缘游离直肠周围，进入盆筋膜间隙游离直肠周围，进入盆筋膜间隙吻吻 合合测漏测漏u治疗原则：治疗原则： 切除原发肿瘤时，切缘距肿瘤远、近端在切除原发肿瘤时，切缘距肿瘤远、近端在6-8cm以上，以以上，以确保切缘阴性。如为下段直肠癌，切缘距肿瘤远端肠管确保切缘阴性。如为下段直肠癌，切缘距肿瘤远端肠管2cm以上，但需术中冰冻检查证实切缘阴性。以上，但需术中冰冻检查证实切缘阴性。u全直肠系膜切除（全直肠系膜切除（TME）原则：清扫肿瘤的淋巴引流区域淋）原则：清扫肿瘤的淋巴引流区域淋巴结。

11、巴结。 1、直视下锐性分离盆腔脏层与壁层筋膜，直达肛提肌水平、直视下锐性分离盆腔脏层与壁层筋膜，直达肛提肌水平 2、不损伤骶前筋膜，也不损伤脏层筋膜、不损伤骶前筋膜，也不损伤脏层筋膜 3、直肠系膜的切除平面低于肿瘤下缘、直肠系膜的切除平面低于肿瘤下缘5cm总总 结结Toldts线概念线概念uToldts线：指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间线：指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，又称为的纵向融合线，又称为“黄白交界线黄白交界线 ”;是结肠系膜脂是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线，是左半结肠外侧分离的肪与侧腹壁结缔组织的分界线，是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平

12、面的标志。腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志。 u沿沿Toldts线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，将左半线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，可见光滑的结肠系膜脂肪结肠及其系膜向中线侧翻转，可见光滑的结肠系膜脂肪与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连与肾前筋膜之间疏松的结缔组织粘连-Toldts筋膜。筋膜。Toldts筋膜概念筋膜概念u是降结肠系膜与肾前筋膜融合，覆盖于左肾、是降结肠系膜与肾前筋膜融合，覆盖于左肾、输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二输尿管、左生殖血管的前面，向上消失于十二指肠和胰腺后方。指肠和胰腺后方。Toldts筋膜意义筋膜意义u该间隙无血而充满疏

13、松结缔组织，能做到基本无该间隙无血而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作，符合微创外科的原则。血的操作，符合微创外科的原则。 u在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性，保护左在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性，保护左肾、输尿管、左生殖血管的安全。肾、输尿管、左生殖血管的安全。u在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性，维护肿在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性，维护肿瘤学的安全；瘤学的安全；uToldts线是指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融线是指乙状结肠和降结肠系膜与左侧腹壁之间的纵向融合线，此融合线被形象地称为合线，此融合线被形象地称为 ( C ) . A Nelaton线线 B 斑马线斑

14、马线 C “黄白交界线黄白交界线” D 安全线安全线u下列哪项不是下列哪项不是Toldts筋膜的临床意义筋膜的临床意义: ( D ) A 该间隙无血管而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作该间隙无血管而充满疏松结缔组织，能做到基本无血的操作 B 在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性在该间隙操作能保留肾前筋膜的完整性 C 在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性在该间隙操作能保留结肠系膜的完整性 D 左肾、输尿管、左生殖血管在该间隙的前方左肾、输尿管、左生殖血管在该间隙的前方,于此间隙操作可避于此间隙操作可避免其损伤免其损伤考考 题题u切除结肠肿瘤时，切缘距肿瘤远、近端在切除结肠肿瘤时，切缘距肿瘤远、

15、近端在( D )以上，以确保切以上，以确保切缘阴性。缘阴性。 A 1-2cm B 2-3cm C 4-5cm D 6-8cmu下列哪项不是下列哪项不是Toldts线的临床意义线的临床意义: ( D ) A 从解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分从解剖学角度来看，它是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线。界线。 B 沿沿Toldts线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，将左半结肠及线向降结肠头侧分离直至结肠脾曲，将左半结肠及其系膜向中线侧翻转，可见其系膜向中线侧翻转，可见Toldts筋膜筋膜 C 从外科学角度来看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是从外科学角度来看，它是左半结肠外侧分离的腹膜切开线，是寻找正确外科平面的标志寻找正确外科平面的标志 D 沿沿Toldts线分离线分离,有助于避免肠系膜下血管的损伤有助于避免肠系膜下血管的损伤.考考 题题u下列哪类患者最适宜行腹腔镜下结肠癌切除术下列哪类患者最适宜行腹腔镜下结肠癌切除术: