腹腔镜并发症4

1、妇科腹腔镜手术的并发症妇科腹腔镜手术的并发症北京协和医院妇产科北京协和医院妇产科冷金花冷金花前言前言 腹腔镜在妇科应用范围越来越广腹腔镜在妇科应用范围越来越广 腹腔镜手术的优点已得到广泛接受腹腔镜手术的优点已得到广泛接受 腹腔镜的应用使得传统的手术模式的发腹腔镜的应用使得传统的手术模式的发生改变生改变 腹腔镜是一种年轻的手术模式腹腔镜是一种年轻的手术模式, , 其安全其安全性还需要时间的检验性还需要时间的检验手术种类肌瘤剔除5 2肌瘤剔除5 2例例LAVH 296296例例附件手术附件手术1421例1421例附件手术指征附件手术指征0 01001002002003003004004005005

2、00600600皮样囊肿皮样囊肿EMEM上皮性囊肿上皮性囊肿宫外孕宫外孕PIDPID其他其他Der EMEPHydro TorsionLAVHLAVH手术指征手术指征0 0101020203030404050506060707080809090肌瘤肌瘤AMAMEMEM内膜病变内膜病变宫颈病变宫颈病变卵巢肿瘤卵巢肿瘤子宫肌瘤手术指征子宫肌瘤手术指征浆膜下肌瘤或单发肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤或单发肌壁间肌瘤并发症发生率并发症发生率1.921.920.910.911.921.926.676.670 01 12 23 34 45 56 67 78 8总并发症总并发症附件手术附件手术肌瘤剔除肌瘤剔除LAVHL

3、AVH并发症发生率( % )并发症发生率( % )并发症发生情况并发症发生情况术后并发症术后并发症50%50%术中并发症术中并发症15%15%穿刺及气腹穿刺及气腹并发症并发症35%35%穿刺及气腹并发症5021130 01 12 23 34 45 56 6附件手术附件手术肌瘤剔除肌瘤剔除LAVHLAVH血管损伤皮下气肿术中并发症术中并发症0 00.50.51 11.51.52 22.52.5附件手术附件手术肌瘤剔除肌瘤剔除LAVHLAVH血管损伤膀胱损伤术后并发症术后并发症0 01 12 23 34 45 56 67 7附件手术附件手术肌瘤剔除肌瘤剔除LAVHLAVH例数出血肠道损伤神经损伤发

4、热腹腔镜手术的分类腹腔镜手术的分类ChapronChapron等将腹腔镜手术分成等将腹腔镜手术分成4 4类类: :1 1 类类: : 诊断性腹腔镜及卵管通液术诊断性腹腔镜及卵管通液术2 2 类类: : 轻度粘连分离轻度粘连分离, , 早期早期EMEM处理处理, , 卵巢囊肿穿刺卵巢囊肿穿刺 绝育术绝育术, , 取卵取卵3 3 类类: : 宫外孕、卵巢囊肿、宫外孕、卵巢囊肿、EMEM、PIDPID的处理的处理4 4 类：类：LAVH, LAVH, 子宫肌瘤剔除术子宫肌瘤剔除术, , 盆腔淋巴切除等盆腔淋巴切除等腹腔镜手术并发症的发生率腹腔镜手术并发症的发生率诊断性L A P诊断性L A P绝育术

5、绝育术腹腔镜手术腹腔镜手术 LAVHLAVHHarki SHarki S1997199711651165(LAVH)(LAVH)10.210.2JansenJansen1997199725764257640.270.270.450.451.791.799 9CordickCordick199919997437433 3Harki SHarki S1999199932205322050.060.061.261.262.22.2协和医院协和医院20002000176917696.696.692.62.6并发症发生率( % )并发症发生率( % )作者作者年份年份例数例数腹腔镜手术开腹手术率腹腔镜手

6、术开腹手术率腹腔镜手术腹腔镜手术LAVHLAVHHarki SHarki S1997199711651165(LAVH)(LAVH)1.91.9JansenJansen1997199725764257640.330.334.14.1CordickCordick199919997437431.21.22 2协和医院协和医院20002000176917690.340.341.691.69作者作者年份年份例数例数开腹手术率( % )开腹手术率( % )腹腔镜并发症发生的有关因素腹腔镜并发症发生的有关因素 易损伤的器官：腹壁血管、盆腹腔脏器、大网易损伤的器官：腹壁血管、盆腹腔脏器、大网膜血管、腹膜后大

7、血管膜血管、腹膜后大血管 易引起损伤的器械：易引起损伤的器械：气针、气针、TrocarTrocar、分离钳、分离钳、剪刀、金属夹以及电手术器械剪刀、金属夹以及电手术器械 手术技术手术技术腹腔镜并发症的种类以及有关因素腹腔镜并发症的种类以及有关因素-穿刺气腹并发症穿刺气腹并发症 发生率：占总并发症发生率：占总并发症50% 50% （文献）（文献） 1/3 1/3 （我院）（我院） 与气针及第一与气针及第一TrocarTrocar“盲穿盲穿”有关有关 损伤类型：机械损伤损伤类型：机械损伤 主要损伤器官：胃肠道、腹壁、网膜及腹膜后血管主要损伤器官：胃肠道、腹壁、网膜及腹膜后血管 腹部手术史者，损伤的

8、机会增加腹部手术史者，损伤的机会增加 气腹气腹皮下气肿，纵隔气肿，气胸，甚至气栓皮下气肿，纵隔气肿，气胸，甚至气栓与穿刺有关的并发症与穿刺有关的并发症 损伤：胃肠道、膀胱、网膜血管及腹膜后血管、损伤：胃肠道、膀胱、网膜血管及腹膜后血管、腹壁血管腹壁血管 气针及第一气针及第一TrocarTrocar盲插盲插引起的并发症占所引起的并发症占所有并发症的有并发症的1/21/2 过分消瘦、局部解剖有改变、过分的头低脚高过分消瘦、局部解剖有改变、过分的头低脚高位，增加损伤的机会位，增加损伤的机会血管损伤血管损伤 占腹腔镜损伤的占腹腔镜损伤的1/31/3 主要由气针及主要由气针及TrocarTrocar穿刺

9、引起穿刺引起 易损伤的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及易损伤的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及腹腔脏器血管腹腔脏器血管 大血管损伤是严重的并发症，可导致死亡大血管损伤是严重的并发症，可导致死亡腹壁血管损伤腹壁血管损伤 包括腹壁浅动脉脉，腹壁上下血管包括腹壁浅动脉脉，腹壁上下血管 髂外动脉髂外动脉通过股管通过股管腹壁，腹壁下动脉腹壁，腹壁下动脉 预防：第二、三预防：第二、三Trocar Trocar 穿刺时避开血管，应穿刺时避开血管，应 用特殊用特殊TrocarTrocar 治疗：治疗：缝合缝合 气囊压迫气囊压迫 电凝电凝腹膜后血管损伤腹膜后血管损伤 腹主动脉、腔静脉、髂血管腹主动脉、腔静脉、髂

10、血管 平卧：腹主动脉下断可位于脐上下平卧：腹主动脉下断可位于脐上下2-3cm2-3cm，头，头低较高位，腹主动脉位置上移，脐与主动脉的低较高位，腹主动脉位置上移，脐与主动脉的距离缩短距离缩短 预防预防：脐部切口应提起皮肤，气针及：脐部切口应提起皮肤，气针及TrocarTrocar插插入应平卧，穿刺方向朝骶骨上方，辅助入应平卧，穿刺方向朝骶骨上方，辅助TrocarTrocar插入应对着子宫底部插入应对着子宫底部其他血管的损伤其他血管的损伤 包括大网膜、肠系膜、卵管系膜等包括大网膜、肠系膜、卵管系膜等 处理：电凝或缝合，严重时开腹止血处理：电凝或缝合，严重时开腹止血 预防：掌握穿刺技术预防：掌握穿

11、刺技术 分离粘连前应注意电凝血管分离粘连前应注意电凝血管 手术结束前检查腹腔内有无腹膜手术结束前检查腹腔内有无腹膜 后血管损伤出血后血管损伤出血 气腹引起的生理变化（气腹引起的生理变化（1 1） 气腹的作用：视野清晰，气腹的作用：视野清晰， 保证手术的安全性保证手术的安全性 正常腹腔内压力：正常腹腔内压力：5mmHg, 10mm10mm的腹壁切口的腹壁切口应缝合筋膜应缝合筋膜并发症的预防并发症的预防-体位体位 使用有柔软衬垫的肩托使用有柔软衬垫的肩托 上肢不能过度外展上肢不能过度外展 避免肢体受压避免肢体受压 保持尿管通畅保持尿管通畅并发症的预防并发症的预防-气腹形成气腹形成 掌握穿刺技术掌握

12、穿刺技术 形成气腹时充气速度不宜过快形成气腹时充气速度不宜过快 腹腔内压力不宜过高，以不超过腹腔内压力不宜过高，以不超过1515mmHgmmHg为宜为宜并发症的预防并发症的预防-Trocar Trocar 插入插入 掌握掌握TrocarTrocar插入的方向及深度插入的方向及深度 辅助辅助Trocar Trocar 插入时应在腹腔镜的监视下进行，插入时应在腹腔镜的监视下进行， 并并避开腹壁血管避开腹壁血管 耻骨上耻骨上Trocar Trocar 应在耻上应在耻上3cm,3cm,并注意膀胱底位置并注意膀胱底位置并发症的预防并发症的预防-手术中手术中 使用单极电凝时，应避开注意周围组织器官使用单极电凝时，应避开注意周围组织器官 手术时首先应使盆腔的解剖结构清楚，再进行手术手术时首先应使盆腔的解剖结构清楚，再进行手术操作操作 以电凝处理子宫卵巢血管时，应充分电凝后，再切以电凝处理子宫卵巢血管时，应充分电凝后，再切断血管断血管 以钛夹处理血管应尽量将血管周围的结缔组织分开以钛夹处理血管应尽量将血管周围的结缔组织分开 侧盆壁手术操作或处理子宫血管及宫旁组织时，侧盆壁手术操作或处理子宫血管及宫旁组织时， 要要注意输尿管的走行注意输尿管的走行并发症的预防并发症的预防-手术后手术后 困难的手术术后要密切注意病人的生命体征，困难的手术术后要密切注意病人的生命