新病历首页培训

1、新病历首页新病历首页填写及信息利填写及信息利用用 武汉科技大学附属天佑武汉科技大学附属天佑医院医务部医院医务部v卫生部于2012-12-02发布了住院病案首页修订通知，湖北省卫生厅也下发了相关文件，并进行了培训。v凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行病案首页信息项目设置病案首页信息项目设置 首页项目设置的目的：首页项目设置的目的：住院病案首页是病人诊治全过程的浓缩，是住院病案首页是病人诊治全过程的浓缩，是为医疗、教学、科研、预防保健、医疗保险为医疗、教学、科研、预防保健、医疗保险、医

2、院管理、法律书证服务。、医院管理、法律书证服务。适应医改要求，为群众提供更安全、有效、适应医改要求，为群众提供更安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务提供数据支撑。方便、价廉的医疗卫生服务提供数据支撑。是卫生行政部门对医院考核检查、质量评估是卫生行政部门对医院考核检查、质量评估的重要依据。的重要依据。病案首页信息项目设置病案首页信息项目设置 首页项目设计的原则首页项目设计的原则 可及性：每一项是否利于采集可及性：每一项是否利于采集 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如删除了确（如删除了确 诊日期，诊断符合率等）诊日期，诊断符合率等） 客观准确性：尽量采

3、用客观指标，而非需临客观准确性：尽量采用客观指标，而非需临床医生主观判床医生主观判 断（如删除入院时情况，出院断（如删除入院时情况，出院情况等）。情况等）。 尽量减少临床医生工作量：尽量减少临床医生工作量：HISHIS病案首页信息项目设置病案首页信息项目设置 19901990年卫生部颁发全国统一病案首页，当时参考了一些发达国家的病案年卫生部颁发全国统一病案首页，当时参考了一些发达国家的病案首页内容，内容至今仍基本使用。首页内容，内容至今仍基本使用。 20022002版病案首页，增加了诊断符合情况（门诊与出院，术前与术后，临版病案首页，增加了诊断符合情况（门诊与出院，术前与术后，临床与病理，放射

4、与病理）；增加了床与病理，放射与病理）；增加了RhRh血型，输血反应，输血品种；在手血型，输血反应，输血品种；在手术、操作医师项目中增加了术者，术、操作医师项目中增加了术者，I I助，助，IIII助，麻醉医师。助，麻醉医师。 20122012年版病案首页，增加了门急、诊诊断疾病编码，责任护士（责任制年版病案首页，增加了门急、诊诊断疾病编码，责任护士（责任制护理示范工程），手术级别，护理示范工程），手术级别，“离院方式离院方式”，增加了，增加了“是否有出院是否有出院3131天天内再住院计划内再住院计划”。删除了入院时情况，入院诊断，入院后确诊日期；删。删除了入院时情况，入院诊断，入院后确诊日期；

5、删除了除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊随诊”、“随诊期随诊期限限”、“示教病例示教病例”、“输血反应输血反应”、“输血品种输血品种”等项目。等项目。v病案首页病案首页正面正面所有栏目都应该填所有栏目都应该填写不能出现遗漏写不能出现遗漏v相关内容相关内容“有做者有做者”应填写有关应填写有关内容、无做者填写内容、无做者填写“”来表示来表示v例：例： 户口地址不详，填写户口地址不详，填写“”基本要求基本要求基本要求基本要求v凡栏目中有凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写栏目中

6、没有可填写内容的，填写“”v例：查血型例：查血型“A”型型 v不能够用不能够用“无无”、“/ /”等不规范的等不规范的形式来表示形式来表示1 武汉科技大学附属天佑医院武汉科技大学附属天佑医院住院病案首页住院病案首页v健康卡号：健康卡号：第第 1 次住院次住院 病案号：病案号：1024v姓名姓名 王金昌王金昌 性别性别 1.男男 2.女女 v出生日期出生日期 1929 年年 06月月 01 日日 年龄年龄 82 国籍国籍 中国中国（事先印好，有变化注意改填事先印好，有变化注意改填） v（年龄不足（年龄不足1周岁的）周岁的） 年龄年龄 月月 新生儿新生儿出生体重出生体重 克克 新生儿入院体重新生儿

7、入院体重 克克（事先印好，有变化注意改填事先印好，有变化注意改填）健康卡号健康卡号住院处住院处v在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居中华人民共和国居民健康卡民健康卡”的地区填写健康卡号码，的地区填写健康卡号码，尚未发放尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”、医保卡号医保卡号等患者识等患者识别码或暂不填写别码或暂不填写住院处根据入院证信息填写，入院住院处根据入院证信息填写，入院后医师应及时进行修订后医师应及时进行修订第几次入院第几次入院住院处住院处医疗付费方式医疗付费方式：住院处住院处在在“”内填写相应内填写相应阿拉伯数字，阿拉伯数字，多种保多种保险应尽量填写（设

8、计多个险应尽量填写（设计多个“” ）1.城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗新型农村合作医疗4.贫困救助贫困救助 5.商业医疗保险商业医疗保险 6.全公费全公费 7.全自费全自费 8.其他社会保险其他社会保险(铁路医保铁路医保) 9.其他（其他（生育、工伤、农民工保险生育、工伤、农民工保险）(反面反面)姓姓 名名住院处住院处v不准确：不准确：同音不同字同音不同字 名字错误名字错误v姓名修改姓名修改：1、主管医师核对病人身份证、相貌等情况、主管医师核对病人身份证、相貌等情况2、书面证明由原填写姓名改为正确姓名，、书面证明由原填

9、写姓名改为正确姓名，到医务部盖章到医务部盖章3、附在病历排序第、附在病历排序第21项项“行政文件行政文件 ”中中年年 龄龄住院处住院处v指患者的指患者的实足实足年龄，为患者出生后按照年龄，为患者出生后按照日历（公历）计算的历法年龄（住院处日历（公历）计算的历法年龄（住院处填写时应进行填写时应进行核对核对）v年龄与出生日期不符，造成与身份证的年龄与出生日期不符，造成与身份证的出生日期不符（医保报销等）出生日期不符（医保报销等）年年 龄龄住院处住院处v年龄满年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整周岁的，以实足年龄的相应整数填写数填写v年龄不足年龄不足1周岁的，按照实足年龄的周岁的，按照实足年龄的月月龄

10、龄填写，以分数形式表示：分数的整数填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足分子为不足1个月的天数：个月的天数：23015年龄年龄住院处住院处v从出生到从出生到28天为新生儿期天为新生儿期v出生日为第出生日为第0天天v产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿新生儿出生体重出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到第一次称得的重量，要求精

11、确到10克；克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到量，要求精确到10克。克。出生地、籍贯、身份证号出生地、籍贯、身份证号住院处住院处v出生地：指患者出生时所在地点。出生地：指患者出生时所在地点。v籍贯：指患者祖居地或原籍。籍贯：指患者祖居地或原籍。v身份证号：除无身份证号或因其他特殊身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写如实填写18位身份证号。位身份证号。职业职业住院处住院处v按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写

12、，共）要求填写，共13种职业：种职业：11.国家公务员国家公务员 13.专业技术人员专业技术人员 17.职员职员21.企业管理人员企业管理人员 24.工人工人 27.农民农民31.学生学生 37.现役军人现役军人51.自由职业者自由职业者 54.个体经营者个体经营者70.无业人员、无业人员、 80.退（离）休人员退（离）休人员90.其他其他根据患者情况，填写职业名称，如：职员根据患者情况，填写职业名称，如：职员 婚姻婚姻住院处住院处v指患者在住院时的婚姻状态。可分为：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧偶；丧偶；4.离婚离婚； 9.其他其他v根据患者婚姻状态

13、在根据患者婚姻状态在“”内填写相应内填写相应阿拉伯数字阿拉伯数字 现住址、户口地址、工作单位及地址现住址、户口地址、工作单位及地址住院处住院处v现住址：指患者来院前近期的常住地址现住址：指患者来院前近期的常住地址v户口地址：指患者户籍登记所在地址，户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写按户口所在地填写v工作单位及地址：指患者在就诊前的工工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址作单位及地址1 1. .配偶配偶2 2. .子子3.3.女女4 4. .孙子、孙女或外孙子、外孙女孙子、孙女或外孙子、外孙女5.5.父母父母6.6.祖父母或外祖父母祖父母或外祖父母7.7.兄、弟、姐、妹兄

14、、弟、姐、妹根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子8/98/9其他其他非家庭关系人员非家庭关系人员，并可附加说明，并可附加说明，如：如：同事同事联系人联系人“关系关系” 住院处住院处指联系人与患者之间的关系，参照指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系家庭关系代码代码国家标准（国家标准（GB/T4761）填写）填写（首页中无）（首页中无）转科科别转科科别主诊医师主诊医师v转科科别：如果超过一次以上的转科，用转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。转接表示。例例1：单次转科：单次转科 入院科别入院科别呼吸内科呼吸内科病房病房 1 转科科别转科

15、科别肾病内科肾病内科例例2：多次转科：多次转科 入院科别入院科别神经内科神经内科病房病房 1 转科科别转科科别神经外科神经外科肾内科肾内科实际住院天数实际住院天数主诊医师主诊医师v入院日与出院日只计算一天：入院日与出院日只计算一天：“算进不算进不算出算出”例：例：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，计住院天数为日出院，计住院天数为3天天门（急）诊诊断门（急）诊诊断住院处住院处v指患者在住院前，由门（急）诊接诊医指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。师在住院证上填写的门（急）诊诊断。v门急诊医师门急诊医师规范规范填写填写v住院处住院处

16、认真认真录入录入疾病编码疾病编码病案室病案室v疾病编码：指患者所罹患疾病的标疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。编码执行。v医师诊断应填写规范各种医师诊断应填写规范各种诊断诊断出院诊断出院诊断主诊医师主诊医师v指患者出院时，临床医师根据患者指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的等综合分析得出的最终最终诊断诊断 主要诊断（主要诊断（1条）条） 其他诊断（其他诊断（22条）条）疾病诊断的书写与主要情况选择

17、疾病诊断的书写与主要情况选择v重点：重点：v疾病诊断的构成疾病诊断的构成 v疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序v主要诊断的选择方法主要诊断的选择方法疾病诊断的构成疾病诊断的构成v病因病因 + 病理病理 + 部位部位 + 临床表现临床表现 v并非每一个疾病诊断都必须含有这些并非每一个疾病诊断都必须含有这些成份。对于病因不清、部位不确定的成份。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称临床表现也可以作为诊断名称v疾病诊断的疾病诊断的核心成份：部位核心成份：部位+临床表现临床表现v有些诊断包括了病因有些诊断包括了病因+部位部

18、位+临床表现临床表现一定要尽量将上述的成份描述清楚一定要尽量将上述的成份描述清楚疾病诊断的疾病诊断的填写顺序疾病诊断的疾病诊断的填写顺序的基本原则填写顺序的基本原则填写顺序v主要治疗的疾病在前，未治的疾病及主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后陈旧性情况在后v严重的疾病在前，轻微的疾病在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后v本科疾病在前，他科疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后v对于一个复杂的疾病诊断的填写，病对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后因在前，症状在后主要诊断选择例例1：v急性上消化道出血急性上消化道出血v十二指肠球部溃疡穿孔十二指肠球部溃疡穿孔 v慢性浅表性胃炎慢性浅

19、表性胃炎v脂肪肝脂肪肝v主要诊断：主要诊断：十二指肠球部溃疡穿孔十二指肠球部溃疡穿孔伴出血（部位伴出血（部位+表现表现+并发症）并发症） 主要诊断（填写原则）主要诊断（填写原则）主诊医师主诊医师导致患者本次住院就医主要原因的疾病导致患者本次住院就医主要原因的疾病指患者出院过程中指患者出院过程中v对身体健康危害最大对身体健康危害最大v花费医疗资源最多花费医疗资源最多v住院时间最长的疾病诊断住院时间最长的疾病诊断原则上一次住院原则上一次住院 只能有一个主要诊断只能有一个主要诊断v例：例：主要诊断主要诊断脑干出血脑干出血其他诊断其他诊断2型糖尿病型糖尿病 高血压病高血压病2级级 高危组高危组外科主要

20、诊断（手术外科主要诊断（手术）患者住院接受手术进行治疗的疾病患者住院接受手术进行治疗的疾病v急诊手术急诊手术后后出现的并发症出现的并发症对身体健康危对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病病v择期手术择期手术前前出现的并发症出现的并发症对身体健康危对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病病v择期手术择期手术后后出现并发症，应作为出现并发症，应作为其他诊断其他诊断，而不能作为主要诊断主要诊断而不能作为主要诊断主要诊断门诊手术门诊手术入院入院v（1）因并发症）因并发症并发症为主要诊断

21、并发症为主要诊断 （2）无并发症或其它问题）无并发症或其它问题门诊手门诊手术原因为主要诊断术原因为主要诊断 （3）与门诊手术无关的另外原因）与门诊手术无关的另外原因另外原因为主要诊断另外原因为主要诊断其他情况主要诊断其他情况主要诊断v多部位烧伤多部位烧伤烧伤最严重部位烧伤最严重部位v多部位损伤多部位损伤最严重损伤最严重损伤v中毒中毒中毒中毒主要诊断主要诊断 临床表现临床表现其他诊断其他诊断 药物乱用或依赖药物乱用或依赖其他诊断其他诊断v产科产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病疾病v从从留观留观入院：导致留观的医疗问题入院：导致留观的医疗问题肿瘤相关主要诊

22、断肿瘤相关主要诊断v治疗针对恶性肿瘤治疗针对恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤v对恶性肿瘤放、化疗对恶性肿瘤放、化疗恶性肿瘤放、化疗恶性肿瘤放、化疗v对恶性肿瘤手术（包括原发或继发），并作对恶性肿瘤手术（包括原发或继发），并作术后放疗化疗术后放疗化疗恶性肿瘤恶性肿瘤v放化疗后，住院目的是为了确定肿瘤范围、放化疗后，住院目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（穿刺活恶性程度、或是为了进行某些操作（穿刺活检等）检等）原发（或继发）部位恶性肿瘤原发（或继发）部位恶性肿瘤肿瘤相关主要诊断肿瘤相关主要诊断v治疗针对继发部位肿瘤，即使原发部位肿瘤治疗针对继发部位肿瘤，即使原发部位肿瘤存在，仍以继发部

23、位恶性肿瘤作为主要诊断存在，仍以继发部位恶性肿瘤作为主要诊断v只针对恶性肿瘤和只针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成或为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗并发症的进行治疗该并发症为主要诊断，该并发症为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断恶性肿瘤做为其他诊断其他诊断其他诊断主诊医师主诊医师v定义：住院时并存的（合并症）、后来发定义：住院时并存的（合并症）、后来发生的（并发症）、或影响所接受的治疗和生的（并发症）、或影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。除主要诊断及医院或住院时间的情况。除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症发症和合并症v并

24、发症：与主要疾病存在因果关系，主要并发症：与主要疾病存在因果关系，主要诊断直接引起的病症诊断直接引起的病症v伴随症：与主要疾病和并发症非直接相关伴随症：与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响定影响其他诊断填写原则其他诊断填写原则v先填写并发症，再填写伴随症先填写并发症，再填写伴随症v填写并发症、伴随症时按照严重程度由重至填写并发症、伴随症时按照严重程度由重至轻顺序填写轻顺序填写v既往发生病症及治疗情况，对本次入院主要既往发生病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症诊断、治疗及预后有影响的，疾病和并发症诊断、治疗及预后有影响的

25、，应视为伴随症填写在应视为伴随症填写在其他诊断栏目内其他诊断栏目内v既往史、家族史对本次治疗有影响，可以作既往史、家族史对本次治疗有影响，可以作为其他诊断为其他诊断其他诊断填写原则其他诊断填写原则v由于删除了由于删除了“医院感染名称医院感染名称”，医院感，医院感染填写在其他诊断中染填写在其他诊断中手术操作选择原则手术操作选择原则v主要手术和操作：一般指患者本次住院期间，主要手术和操作：一般指患者本次住院期间，针对利川医师为患者做出主要诊断的病症，针对利川医师为患者做出主要诊断的病症，所实施的手术或操作所实施的手术或操作v操作分为操作分为（1）诊断性操作：）诊断性操作： 以明确疾病诊断为目的检查

26、操作以明确疾病诊断为目的检查操作（2）治疗性操作：）治疗性操作： 以治疗疾病为目的非手术性操作以治疗疾病为目的非手术性操作手术操作选择原则手术操作选择原则v主要手术和操作的选择主要手术和操作的选择与主要诊与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的是针对主要诊断的病症而施行的v风险最大风险最大v难度最高难度最高v花费最多花费最多如何填写手术操作诊断如何填写手术操作诊断v构成手术名称的成分如下构成手术名称的成分如下:1、部位、部位2、术式、术式3、目的、目的4、器械（手法）、器械（手法）5、入路、入路6、疾病性质、疾病性质如何填写手术操作诊

27、断如何填写手术操作诊断v例例1、晶状体摘除术晶状体摘除术 部位部位晶状体晶状体 术式术式摘除术摘除术v例例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜 部位部位奥狄氏括约肌奥狄氏括约肌 术式术式切开术切开术 目的目的取石取石 器械器械内窥镜内窥镜手术操作填写要求手术操作填写要求v优先填写主要手术优先填写主要手术v多次手术填写原则：在遵循主要手术或多次手术填写原则：在遵循主要手术或操作选择原则的前提下，手术及操作填操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为写顺序为v（1）与主要诊断相对应的主要手术或）与主要诊断相对应的主要手术或操作操作 （2）其他手术及操作按照手术优先原

28、）其他手术及操作按照手术优先原则，依日期顺序逐一填写则，依日期顺序逐一填写手术操作填写要求手术操作填写要求v仅有操作的选择原则和顺序：仅有操作的选择原则和顺序：（1）治疗性操作优先，首先填写与主要诊断）治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗操相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗操作）作）（2）依日期顺序逐一填写其他治疗性操作）依日期顺序逐一填写其他治疗性操作（3）依日期顺序逐一填写诊断性操作）依日期顺序逐一填写诊断性操作（4）仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断）仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断操作）性操作（特别是有创的诊断操作）优先优先

29、填写，依日期顺序逐一其他诊断性操作填写，依日期顺序逐一其他诊断性操作存在的主要问题存在的主要问题 1、诊断术语使用不规范，使用简称俗称及、诊断术语使用不规范，使用简称俗称及外文缩写外文缩写 例：甲亢例：甲亢 蛛血蛛血 2、主要诊断多条：、主要诊断多条： 主要诊断只能是一条，其他诊断可以多条主要诊断只能是一条，其他诊断可以多条 3、肿瘤性质描述不清，如膀胱移行性乳头、肿瘤性质描述不清，如膀胱移行性乳头状瘤，状瘤， 写成膀胱肿瘤写成膀胱肿瘤 存在的主要问题存在的主要问题v 4、治疗目的不明，如胃癌术后化疗、治疗目的不明，如胃癌术后化疗写成胃癌术后写成胃癌术后 v 5、 随意用症状和体征作为主要诊断

30、随意用症状和体征作为主要诊断 ,如把尿潴留作为主要诊断，前列腺肥如把尿潴留作为主要诊断，前列腺肥大写成其他诊断大写成其他诊断v 6、疾病名称不完整、疾病名称不完整 如心肌梗死，如心肌梗死， 应应描述清楚是急性、慢性、复发性、透描述清楚是急性、慢性、复发性、透壁性等具体情况壁性等具体情况存在的主要问题存在的主要问题v7、将一个诊断分开填写，如胆囊结石伴慢性、将一个诊断分开填写，如胆囊结石伴慢性胆囊炎写成慢性胆囊炎、胆囊结石。胆囊炎写成慢性胆囊炎、胆囊结石。 v8、手术名称书写不规范，没有按照部位（范、手术名称书写不规范，没有按照部位（范围）围） +术式术式 +入路入路 +器械（手法器械（手法)

31、+目的填写目的填写v (1) 手术部位不清手术部位不清 ,如只笼统写清创缝合术，如只笼统写清创缝合术，没有具体的手术部位没有具体的手术部位存在的主要问题存在的主要问题v(2) 手术的术式不明手术的术式不明 如胃大部切除术未写如胃大部切除术未写明是比罗氏明是比罗氏 I式还是式还是式手术式手术 v(3) 未注明入路未注明入路 ,如前列腺切除术未写明如前列腺切除术未写明是经会阴、尿道还是膀胱是经会阴、尿道还是膀胱v(4) 滥用剖腹探查术滥用剖腹探查术, 如剖腹探查术发现如剖腹探查术发现脾破裂，实行全脾切除术，手术名称应脾破裂，实行全脾切除术，手术名称应写成全脾切除术写成全脾切除术入院病情入院病情主诊

32、医师主诊医师v对患者入院时病情评估情况对患者入院时病情评估情况v将将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分在患者入院时是否已具有，分为：为： 1.有；有； 2.临床未确定临床未确定 3.情况不明情况不明 4.无无根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字应的阿拉伯数字1. 1.有有：对应本出院诊断在入院时就已明确。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为前已经钼靶、针吸细胞

33、学检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌，术后经病理亦诊断为乳腺癌2. 2.临床未确定临床未确定：对应本出院诊断在入院时临：对应本出院诊断在入院时临床床未确定未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤v3. 3.情况不明情况不明：对应本出院诊断在入院时：对应本出院诊断在入院时情况情况不明

34、不明 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断断v4. 4.无无：在：在住院期间新发生住院期间新发生的，入院时明的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。确无对应本出院诊断的诊断条目。 例如：患者出现围术期心肌梗死例如：患者出现围术期心肌梗死损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因主诊医师主诊医师v指造成损伤的外部原因及引起中毒的指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质物质如：意外触

35、电如：意外触电 房屋着火房屋着火 公路上汽车翻车公路上汽车翻车 误服农药误服农药v应当填写损伤、中毒的标准编码应当填写损伤、中毒的标准编码（病案室）（病案室）损伤、中毒因素损伤、中毒因素主诊医师主诊医师v如果患者有外伤史，就必须在此栏目填如果患者有外伤史，就必须在此栏目填写相关内容，不能笼统书写为写相关内容，不能笼统书写为“车祸车祸”、“中毒中毒”、“跌伤跌伤”、“外伤外伤”等模糊等模糊字眼，应该书写具体一点，即要表达出字眼，应该书写具体一点，即要表达出患者损伤、中毒的方式及性质。患者损伤、中毒的方式及性质。v例：书写为例：书写为“开摩托车与货车相撞开摩托车与货车相撞”、“自服误服敌敌畏自服误

36、服敌敌畏”等等 内内2病理诊断病理诊断主诊医师主诊医师各种活检 细胞学检查术中冰冻的病理结果 尸检的诊断例：v病理号：填写病理标本编号。v病理诊断。对于此栏目的填写，病理诊断。对于此栏目的填写，只需要填写病理只需要填写病理诊断的结果，而不需要填写病理诊断过程中所看诊断的结果，而不需要填写病理诊断过程中所看到的内容到的内容 v注：外院病理检查结果，应在本次住院首注：外院病理检查结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院，（如：放、化页中填写；连续多次住院，（如：放、化疗），仅第一次住院填写即可疗），仅第一次住院填写即可药物过敏药物过敏主诊医师主诊医师v指患者在本次住院治疗以及既往就诊指患者在本次

37、住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉引发过敏反应的具体药物，如：青霉素素v不宜填写不宜填写“青霉素类青霉素类”、“先锋类先锋类” 应尽量填写有过敏反应的有关药物的应尽量填写有过敏反应的有关药物的具体具体名称，如：名称，如：“阿莫西林阿莫西林”、“先先锋锋VI”等等注：加粗字体以突出药物过敏注：加粗字体以突出药物过敏死亡患者尸检死亡患者尸检主诊医师主诊医师v指对死亡患者的机体进行剖验，以指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因明确死亡原因v非死亡患者应当在非死亡患者应当在“”内填写内填写“”血型血型主诊医师主诊医师

38、v指在指在本次本次住院期间进行血型检查明确，住院期间进行血型检查明确，或或既往病历资料能够既往病历资料能够明确明确的患者血型。的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：数字：1.A； 2.B； 3.O； 4.AB； 5.不详；不详； 6.未查未查v如果患者无既往血型资料，本次住院也未进如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照行血型检查，则按照“6.未查未查”填写填写v“Rh”根据患者血型检查结果填写。根据患者血型检查结果填写。签名签名各自填写各自填写v医师医师签名要能体现三级医师负责制。三签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主

39、治医师和具有副级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。医师。v在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可以由病区负责医师代签栏签名可以由病区负责医师代签签名签名各自填写各自填写v责任护士责任护士：指在已开展责任制护理的科室，：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士负责本患者整体护理的责任护士注：推荐填写出院当日或前日负责本患者的护注：推荐填写出院当日或前日负责本患者的护士姓名士姓名v质控护士质控护士：指对病案终末质量进行检查的护：指对病案终末质量进行检查的护士士v注：推荐填写最终

40、负责该病案质量的护士姓注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士，我院为护士长名，多数医院为主班护士，我院为护士长签名签名各自填写各自填写v编码员：指负责病案编目的分类人员。编码员：指负责病案编目的分类人员。v质控医师：指对病案终末质量进行检查质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师的医师v质控日期：由质控医师填写质控日期：由质控医师填写手术及操作编码手术及操作编码病案室病案室v目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的写本次住院的主要主要手术和操作编手术和操作编码码手术级别手术级别主诊医师主诊

41、医师v指按照指按照医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法（卫医政（卫医政发发200918号）要求，进行手术分级，分为号）要求，进行手术分级，分为四级，填写相应手术级别对应的四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字阿拉伯数字：v1.一级一级手术手术1：指风险较低、过程简单、技术：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术难度低的普通手术v2.二级二级手术手术2：指有一定风险、过程复杂程度：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术一般、有一定技术难度的手术v3.三级三级手术手术3：指风险较高、过程较复杂、难：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术度较大的手术v4.四级四级手术手

42、术4：指风险高、过程复杂、难度大：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术的重大手术手术及操作名称手术及操作名称主诊医师主诊医师v指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中操作，如介入操作）名称。表格中第一行第一行应当填写本次住院的应当填写本次住院的主要主要手术和操作名称手术和操作名称v例：子宫全切次全切术。在首页填写时例：子宫全切次全切术。在首页填写时不能笼统写为不能笼统写为“子宫全切次全切术子宫全切次全切术”，要求写明是哪一种术式（腹式阴式腹要求写明是哪一种术式（腹式阴式腹腔镜）进行的腔镜）进行的“子宫全切次全切术子宫全切次全切术”切

43、口愈合等级切口愈合等级 主诊医师主诊医师切口分组切口分组 切口等级切口等级/ /愈合类愈合类内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/ /切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/ /切口化脓切口化脓/其他其他沾染

44、切口沾染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/ /切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定v1.0类切口：指经人体自然腔道进行类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等v2.愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需未达到拆线时间，切口

45、未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态拆线，愈合情况尚未明确的状态v注：目前仍按注：目前仍按类切口，根据情况在研类切口，根据情况在研究确定何时启用究确定何时启用类切口类切口 麻醉方式麻醉方式主诊医师主诊医师v指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等如全麻、局麻、硬膜外麻等v例复合麻醉例复合麻醉v两种麻醉方式：？两种麻醉方式：？离院方式离院方式主诊医师主诊医师v指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：拉伯数字。主要包括：v1.医嘱：离院医嘱：离院1v2.医嘱：转院医嘱：转院2

46、v3.医嘱：转社区卫生服务机构医嘱：转社区卫生服务机构/乡镇卫生院乡镇卫生院 3v4.非医嘱离院非医嘱离院4离院方式离院方式主诊医师主诊医师（首页有编码注明）（首页有编码注明）v1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1）：指患者本次）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况住地进一步康复等情况v2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2）：指医疗机构）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计构进一步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明开展情况。如果

47、接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称确，需要填写转入医疗机构的名称离院方式离院方式主诊医师主诊医师v3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院乡镇卫生院（代码为（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇乡镇卫生院名称卫生院名称v4.非医嘱离院非医嘱离院（代码

48、为（代码为4）：指患者未按照医嘱要求）：指患者未按照医嘱要求而而自动离院自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院根据患者病情决定，属于非医嘱离院离院方式离院方式主诊医师主诊医师v5.死亡（代码为死亡（代码为5）。指患者在住院期间）。指患者在住院期间死亡死亡v6.其他（代码为其他（代码为9）：指除上述）：指除上述5种出院种出院去向之外的其他情况去向之外的其他情况v是否有出院是否有出院31天内再住院计划天内再住院计划：指患者本次住院出院后指患者

49、本次住院出院后31天内是否有诊疗天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：如某些分期手术则需要填写目的，如：如某些分期手术v颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损：指颅脑损伤的患者昏迷的时间伤的患者昏迷的时间合计合计，按照入院前、，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间填写昏迷时间住院费用住院费用暂不填写暂不填写v总费用指患者住院期间发生的与诊疗有总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费

50、用之和，凡可由医院信息系关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写区，应当填写“自付金额自付金额”。病案首页信息的利用病案首页信息的利用 法定报表法定报表xxxx市医疗统计月报表市医疗统计月报表1 1医疗服务医疗服务工作量和医疗质量报表工作量和医疗质量报表xxxx市医疗工作月报表市医疗工作月报表2 2医疗服务医疗服务分科情况分科情况医院住院病人疾病分类年报表医院住院病人疾病分类年报表卫生机

51、构调查年报表卫生机构调查年报表卫统卫统1-11-1xxxx市出院病人调查表市出院病人调查表总控收入及基本情况统计报表总控收入及基本情况统计报表卫生部医院质量监测系统报表卫生部医院质量监测系统报表 常用报表：常用报表： 主诊医师工作效率月报表主诊医师工作效率月报表 门急诊量月报表门急诊量月报表 医技科室工作量月报表医技科室工作量月报表 临床检查治疗工作量月报表临床检查治疗工作量月报表 三甲评审重点疾病与手术统计表三甲评审重点疾病与手术统计表 临床路径月报表临床路径月报表病案首页信息的利用病案首页信息的利用医疗医疗目的：目的：了解了解19862005年年20年间北京协和医院妇科手术疾病及术年间北京

52、协和医院妇科手术疾病及术 式的构成变迁趋势。式的构成变迁趋势。方法：方法：选自北京协和医院病案管理系统，检索并调用选自北京协和医院病案管理系统，检索并调用1986年年1月至月至 2005年年12月在本院接受妇科手术的患者的病历首页资料，月在本院接受妇科手术的患者的病历首页资料， 共共36582例，按疾病诊断、手术名称例，按疾病诊断、手术名称ICD一一10标准进行分标准进行分 类，以第一诊断和第一术式为研究指标。类，以第一诊断和第一术式为研究指标。病案首页信息的利用病案首页信息的利用结果：结果：2020年间，我院妇科手术排名前年间，我院妇科手术排名前3 3位的疾病仍然是子宫肌瘤、子宫内位的疾病仍

53、然是子宫肌瘤、子宫内膜异位症和卵巢良性肿瘤。膜异位症和卵巢良性肿瘤。手术路径方面，开腹手术构成比呈下降趋势手术路径方面，开腹手术构成比呈下降趋势( (构成比从构成比从67.4867.48降降为为32.2732.27) )，腹腔镜手术及阴式手术的构成比逐渐升高，腹腔镜手术及阴式手术的构成比逐渐升高( (腹腔镜手腹腔镜手术升高至术升高至50.0750.07，阴式手术升高至，阴式手术升高至11.1711.17) )。子宫肌瘤剔除术中经开腹手术剔除的构成比逐渐下降子宫肌瘤剔除术中经开腹手术剔除的构成比逐渐下降( (从从96.5596.55降至降至64.1364.13) )，但仍是主要的手术方式；子宫内

54、膜异位症中腹腔，但仍是主要的手术方式；子宫内膜异位症中腹腔镜手术占据绝对指导地位，构成比稳中有升镜手术占据绝对指导地位，构成比稳中有升( (从从61.1561.15升至升至82.3982.39) )；卵巢良性肿瘤中腹腔镜手术的比例呈升高趋势；卵巢良性肿瘤中腹腔镜手术的比例呈升高趋势( (从从25.5625.56升升至至76.1376.13) )，并逐渐成为首选手术方式。，并逐渐成为首选手术方式。病案首页信息的利用病案首页信息的利用结论：结论： 2020年间，妇科最常见的手术疾病变化不大年间，妇科最常见的手术疾病变化不大。子宫内膜异位症和卵巢良性肿瘤等妇科手。子宫内膜异位症和卵巢良性肿瘤等妇科手

55、术的微创途径逐步代替传统的开腹手术而成术的微创途径逐步代替传统的开腹手术而成为主流的手术方式。为主流的手术方式。病案首页信息的利用病案首页信息的利用 弥漫性子宫平滑肌瘤病弥漫性子宫平滑肌瘤病国内至今仅个案报道了国内至今仅个案报道了1212例（协和例（协和2 2例，福建例，福建医科大学附属医科大学附属 妇幼保健院妇幼保健院8 8例，例，307307医院医院1 1例例，深圳市人民医院，深圳市人民医院1 1例），合并妊娠例），合并妊娠1 1例。例。迄今为止全世界报道约迄今为止全世界报道约4040例例部位编码部位编码 D25.9D25.9，因其罕见，为与其他肌瘤，因其罕见，为与其他肌瘤区别，后位扩展为

56、区别，后位扩展为25.90725.907，形态学编码，形态学编码 M8890/0M8890/0。病案首页信息的利用病案首页信息的利用 重庆医科大学儿童医院近重庆医科大学儿童医院近1515年住院的泌尿系统疾病谱变迁年住院的泌尿系统疾病谱变迁 目的：目的：了解重庆医科大学附属儿童医院了解重庆医科大学附属儿童医院1515年来泌尿系统疾病谱的变化情况。年来泌尿系统疾病谱的变化情况。 方法：方法：回顾性分析回顾性分析1199311993年年1 1月月1 1日至日至20072007年年1212月月3131日泌尿系统疾病住院患儿住院日泌尿系统疾病住院患儿住院病案首页资料。病案首页资料。 结果：结果：泌尿系统

57、疾病住院数逐年上升，男女比例泌尿系统疾病住院数逐年上升，男女比例=2.49:l=2.49:l，7 71414岁患儿最多岁患儿最多(3522(3522例次，占例次，占50.1450.14) )；原发性肾小球疾病；原发性肾小球疾病(primary glomerular diseases(primary glomerular diseases，PGD)PGD)所占数量最大，但比例呈下降趋势，继发性、遗传性肾小球疾病所占比例所占数量最大，但比例呈下降趋势，继发性、遗传性肾小球疾病所占比例呈升高趋势；紫癜性肾炎、呈升高趋势；紫癜性肾炎、IgAIgA。肾病、间质性肾炎构成比呈显著上升趋势；孤。肾病、间质性

58、肾炎构成比呈显著上升趋势；孤立性血尿呈下降趋势；泌尿系先天畸形、肾尿路积水、结石住院数呈现上升立性血尿呈下降趋势；泌尿系先天畸形、肾尿路积水、结石住院数呈现上升趋势。趋势。 结论：结论：重庆医科大学附属儿童医院泌尿系统疾病谱在重庆医科大学附属儿童医院泌尿系统疾病谱在1515年中发生变迁。泌尿系年中发生变迁。泌尿系专科医师应相应调整工作学习方向，以适应临床需要。专科医师应相应调整工作学习方向，以适应临床需要。病案首页信息的利用病案首页信息的利用 以上病案研究更重要的价值体现在于多年以上病案研究更重要的价值体现在于多年的疾病对照分析，来确定重点科室的投资方的疾病对照分析，来确定重点科室的投资方向，

59、人力资源的配备、技术力量的调整、先向，人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等经营策略。进技术的引进等经营策略。病案首页信息的利用病案首页信息的利用 医疗保险医疗保险当前，我国已经初步形成由城镇职工基本医当前，我国已经初步形成由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗合作医疗( (以下分别简称以下分别简称“城职医保城职医保”、“城城居医保居医保”和和“新农合新农合”) )以及城乡医疗救助为以及城乡医疗救助为主体的覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体主体的覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系。系。标志着我国基本医疗保障已初步实现标志着我

60、国基本医疗保障已初步实现“制度制度全覆盖全覆盖”，正在向，正在向“全民医保全民医保”目标迈进。目标迈进。病案首页信息的利用病案首页信息的利用 医保付费方式医保付费方式 按项目付费按项目付费 按病种付费按病种付费 总额预付总额预付 按人头付费：目前北京市基本医保按人头付费方式主要用于社区按人头付费：目前北京市基本医保按人头付费方式主要用于社区医院的费用支付，按床日付费主要用于诊断为精神和行为障碍的医院的费用支付，按床日付费主要用于诊断为精神和行为障碍的精神类疾病的费用支付。精神类疾病的费用支付。病案首页信息的利用病案首页信息的利用 DRGs DRGs付费付费DRGsDRGs疾病诊断相关组疾病诊断