临床药师-扩伴慢阻肺肺动脉高压例讨论

1、1病例分析病例分析 9 9一例垂体后叶素治疗咯血并肺动脉高压患者的病例讨论一例垂体后叶素治疗咯血并肺动脉高压患者的病例讨论病史摘要：病史摘要：患者曹某某，男性，62 岁，身高 163cm,体重 47kg。主述：主述：乏力、气促半年，咯血 4 天。现病史：现病史：半年前患者无明显诱因出现乏力、气促不适，爬 2 楼时即感乏力、气促不适，无心悸、胸痛、胸闷，无咳嗽、咳痰等不适，患者未予重视及诊治，期前症状反复，未见加重。4 天前患者无明显诱因出现咯血，为鲜红色，量约 100ml，伴咳嗽、咳少量痰，痰中可混合少量血丝，伴咽痛，无胸痛、胸闷，无发热、头痛，无头晕、心慌，无恶心、呕吐等不适，就诊予我院急诊

2、，查胸片示：1左上肺舌段支气管稍扩张，2双肺肺气肿征象，3心包少量积液，肺动脉增宽，建议超声检查，4主动脉硬化。急诊以“咯血原因”收入我科。病来患者体重减轻约 10 斤；精神、饮食及睡眠可，大小便正常。既往史：既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等系统疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。个人史个人史：；生长于原籍，无外地、疫区长期旅居史，吸烟 40+年，10+支/天，无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。家庭成员：父亲因“脑溢血”死亡，母亲现健在，育有 1 子，体健。过敏史：过敏史：无。体格检査体格检査：体

3、温:36.8C，脉搏:90 次/分，呼吸:23 次/分，神志清楚，步入病房，口唇无发绀，全浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓大小正常，右肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音，心率 90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：入院诊断：1支气管扩张并感染;2慢性阻塞性肺疾病？出院诊断：出院诊断：1.支气管扩张并感染；2慢性阻塞性肺疾病急性加重期重度 II 型呼吸衰竭。主要治疗药物主要治疗药物: :药品名称药品名称剂量剂量给药途径给药途径给药频率给药频率用药时间用药时间使用天数使用天数细辛脑

4、24mgivgtt.Qd.4.184.269头抱孟多酯钠0.9%氯化钠注射液2.0g100mlivgtt.Bid4.184.2692主要辅助检査和诊疗过程：主要辅助检査和诊疗过程：4 月 18 日（入院第 1 天）辅助检查：2016-4-15（我院）胸片示：1.左上肺舌段支气管稍扩张，2双肺肺气肿征象，3心包少量积液，肺动脉增宽，建议超声检查，4主动脉硬化；血细胞分析 WBC8.18G/L,Neut%82.70%f,Lymph%7.80%；,RBC5.30t/l,PLT106.0g/l/;血沉 ESR2mm/h;肝功能+肾功能+电解质 ALT19.74U/L,AST21.96U/L,TP59.

5、98g/L；，ALB37.07g/L；，PA145.57mg/L；，CHE4039.84U/L；，GLU10.05mmol/Lf，HC0334.72mmol/Lf，AG4.39mmol/L/;降钙素原 PCT0.02ng/ml;心肌酶全套 CK-CKMB45.530;心肌标志物 cTnT0.016ng/mlf，MYO26.99ng/Ml；，BNP2853.00pg/mLf;DIC 全套 PT-INR1.18,PT-%78.0%，APTT-ratio1.2ratio,Fib-SEC13.1 秒，TT-ratio1.0ratio,D-D0.61ug/mlf。结核杆菌抗体检测未见明显异常。诊疗过程：

6、患者 61 岁，咯血四天，急性发作，胸部 CT 示支扩，可见渗出感染征象，血象示中性粒细胞增加，有感染指征，入院前未曾使用抗生素，亦未曾住院，所以没有铜绿假单胞菌感染的危险因素，所以使用头抱二代头抱孟多酯钠抗感染，并完善痰病原学检查；该患者咳嗽、咳少量痰，乏力、气促，使用细辛脑止咳祛痰、改善气道痉挛；垂体后叶素和白位、一2 2止iB6 62 28 89 9位、一2 2止iB6 62 28 89 9/y-休-tVi止i-B6 62 28 89 9g g5 53 31X1Xpo.止iT7 72 22 27 7JIV.-注磷.射钠松注化刹米碱氯可塞茶.-99尼地氮a液支5 5Ag g5m5m/!g

7、g2 2a att.亠2 22 22 22 2- -1 1r*Od三F/J4 4cc cc c4 4爲C Cnguguu uLL吕V1hIo丄牛J總乩書3樹剂5r/7*亠E/r rE吸2 27收-、LIxJ收I止Q2 25J入院期间体温变化：-住瞬大败4)4)3眉蛇毒血凝酶止血。4 月 19 日（入院第 2 天）辅助检查：尿液检查 WBC26.0 个/“l 仁多肿瘤标记物、大便常规未见异常；痰液革兰氏染色+抗酸杆菌+真菌未找到抗酸感染，找到革兰阴性球菌、革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌，未找到真菌。诊治过程：患者仍有咳嗽，咳少痰，咯血量较前减少，说明治疗方案有效，维持原方案治疗。4 月 20 日（入

8、院第 3 天）辅助检查：血气分析示：PH：7.313,PCO2：63.4mmHg,PO2：85mmHg；心脏超声示：静息状态下，室间隔及左室壁收缩活动未见明显降低；右心比例增大，右室壁稍厚，下腔静脉增宽，估测肺动脉收缩压 76mmHg，三尖瓣轻度反流，心包腔少量积液；腹部超声示：双肾皮髓质回声增强，请结合肾功能检查；心电图示：窦性心率，心率 69 次/分，2.T 波改变；痰热革兰氏染色+抗酸染色+真菌未找到抗酸杆菌、找到革兰氏阳性球菌、未找到真菌；尿液检查 WBC9.00 个/ulf,其余未见明显异常。诊疗过程：该患者血气分析 PCO2：63.4mmHg，提示有二氧化碳潴留。二氧化碳潴留主要表

9、现为阻塞性通气功能障碍，结合患者为老年男性，有长期吸烟史，现用支气管扩张不好解释，考虑慢性阻塞性肺疾病可能性大，待患者咯血情况好转后完善肺功能检查进一步明确。患者有咯血，现予垂体后叶收缩血管止血治疗，注意监测患者血压，心脏超声示右室流出道及右心室内径不大，故未达肺心病诊断，提示肺动脉高压，本应予降肺动脉高压处理，但患者现仍有咯血，担心其可能加重出血，故暂不运用降肺动脉高压的药物。现患者运用垂体后叶、白眉蛇毒凝血酶等止血药情况下仍咯血，请介入科会诊行介入治疗。4 月 21 日（入院第 4 天）辅助检查：血气分析示 PH：7.301，PCO2：71.2mmHg，PO2：85mmHg；痰细菌培养及鉴

10、定白细胞数25 个/LP,上皮细胞数10 个/LP，见革兰氏阳性球菌，见革兰氏阳性杆菌；培养 2 日，检出咽喉部正常菌群，未检出流感嗜血杆菌；ANA 抗体谱（含抗 ds_DNA）1:1000 阳性，核颗粒型，核仁型，1:100 阳性，胞浆颗粒型，（抗核抗体检测五个滴度分别为：1:100、1:320、1:1000、1:3200、1:10000）。诊疗过程：该患者予白眉蛇毒血凝酶、垂体后叶止血情况下仍咯血，请介入科会诊，看是否介入科4通过介入方法止血。血气分析提示仍有 CO2 潴留，且较前增加，需警惕肺性脑病发生，予肺脑合剂促进 CO2 排出。为预防激素使用带来副作用，予泮托拉唑保护胃粘膜，并予呼

11、吸机辅助通气；患者仍有咳嗽、咳痰症状，故加用苏黄止咳强化治疗。4 月 23 日（入院第 6 天）辅助检查：乙肝五项未见异常；血气分析示：PH7.484,PC0250.5mmHg,PO285mmHg,HC0337.9mmol/L。诊疗过程：患者咯少许暗红色血液考虑为患者肺部陈旧性出血，故今停用垂体后叶素,观察患者咯血情况。之前血气分析提示 2 型呼吸衰竭，现血气分析示 PCO2 较前明显下降，予呼吸机辅助呼吸，停用肺脑合剂治疗4 月 26 日（入院第 9 天）辅助检査辅助检査血细胞分析（五分类）RBC4.26T/L，Hb124.00g/L，HCT38.30%，WBC7.35G/L；凝血全套未见明

12、显异常。诊疗过程：患者诉院外已查肺功能，故患者要求不行肺功能检查，查看院外肺功能，提示重度阻塞性肺通气功能障碍，对于重度和极重度慢阻肺患者，为减轻炎性症状和改善肺部呼吸功能，故加用含糖皮质激素类药物布地奈德福莫特罗抗炎及扩张气道；患者咳嗽、咳痰较前明显改善，血象亦恢复正常，且已无咯血，故停用止咳、祛痰、抗感染、止血药物。4 月 27 日（入院第 10 天）患者右侧股动脉穿刺处见瘀斑，昨日查凝血全套未见明显异常，故不考虑凝血功能异常所致，考虑为患者为手术后压迫止血致小血管受损渗血所致，暂无特殊处理，续观渗血情况。患者现一般情况可，已无咯血，故拟今日出院。出院带药出院带药多索茶碱胶囊 0.2gPo

13、Q12h;百令胶囊 2.0gPoTid;硫酸沙丁胺醇吸入雾化剂 2 喷气雾吸入 Tid.注意事项和随访要求：注意事项和随访要求：1.注意休息，避免受凉；2. 门诊监测尿常规，必要时肾内科随诊;3若有不适，呼吸科门诊随诊。5问题：问题：1. 止血药分为哪几种，各有什么特点？2. 比较 CAP、COPD 和支气管扩张铜绿假单胞菌感染的危险因素异同。3. 肺动脉高压形成的机制有哪些？4. 简述肺脑合剂的组成和作用药理作用。5. 长期缺氧会引起哪些影响。问题：问题：1止血药分为哪几种，各有什么特点？答：按照作用机制分为三类：（1）直接作用于血管的药物，安络血安络血，主要通过增强毛细血管对损伤的抵抗力，

14、使断裂的毛细血管回缩，降低毛细血管通透性和脆性，临床主要用于鼻出血、咯血、血尿、视网膜出血、血小板减少性紫瘢等，常与维生素 C 合用协同止血。成人口服安络血每次 2.5-5mg，每日 1 次，儿童减半。垂体后叶素垂体后叶素，治疗大咯血的首选，静注后 3-5min 起效，5-10U 加 5%葡萄糖注射液 20-40ml 稀释后慢慢静注，约 15min,继之以 10-20U 加生理盐水或 5%葡萄糖 500ml 静滴，出血停止后，在继续用 2-3d 以巩固疗效支气管扩张伴冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇忌用；本品含加压素和催产素，加压素能直接作用于血管平滑肌，使毛细

15、血管、小动脉和小静脉收缩，由于肺小动脉收缩，可减少肺内血流量，降低肺静脉压力，有利于肺血管破裂处的血栓形成而达到止血，本品还可以用于门静脉增高的上消化道出血的止血（2）改善和促凝血因子活性的药物：维生素维生素 K1K1,是参与肝内凝血酶原合成的必要物质，本品适合用于维生素 K 缺乏所引起的各种出血，如低凝血酶原血症、阻塞性黄疸及胆痿患者手术前、新生儿出血性素质。由于本品可选择性地作用于消化道平滑肌，故对各种原因引起的胃肠道、胆道平滑肌痉挛引起的疼痛有解痉止痛作用。止血敏止血敏，可增加血小板数量，并可增强其聚集性和粘附性，促使血小板释放凝血活性物质，加快血块收缩，还可增强毛细管抵抗力，减低其通透

16、性，减少血液渗出。故可预防外科手术出血、紫瘢，以及脑、肺、肝、消化道、泌尿道、眼底、齿龈等的出血。（3）抗纤维蛋白酶溶解药，6-氨基已酸（4-6g）和氨甲苯酸（0.1-0.2g,Bid）,氨甲苯酸止血作用为 6-氨基乙酸强 4-5 倍，对纤维蛋白溶酶原的激活因子产生竞争性抑制，使溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解而达到止血目的。，或增加毛细血管抵抗力和血小板功能的药物如酚磺乙酸（250-500mg，肌注或静滴，2-3 次/d）；（4）其它：普鲁卡因（皮试阴性方可使用），酚妥拉明。2.比较 CAP、COPD 和支气管扩张铜绿假单胞菌感染的危险因素异同。6答：（1）CAP：结构性肺疾病（支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等）应用糖皮质激素（泼尼松10mg/d）,过去 1 个月以内用广谱抗生素7d，营养不良，外周血中性粒细胞计数1X109/L。（2）COPD:出现以下当中的