曾跃萍老师新讲义

1、病历书写规范与医疗质量控制病历书写规范与医疗质量控制 全国著名病案管理专家全国著名病案管理专家 北京儿童医院病案科主任北京儿童医院病案科主任曾跃萍曾跃萍变革时代对病历（案）管理的影响变革时代对病历（案）管理的影响 医疗改革：医疗改革：管理观念、管理模式的变革管理观念、管理模式的变革 法律变革：法律变革：侵权责任法侵权责任法、病历书写病历书写基本规范基本规范、医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（2013年版）年版）实施实施 技术革新：技术革新：病历正进入电子信息时代，手病历正进入电子信息时代，手写病历、打印病历、电子病历三者并存。技写病历、打印病历、电子病历三者并存。技术革新必然影响医疗

2、行为和法律规定。术革新必然影响医疗行为和法律规定。医院评审与病案管理医院评审与病案管理 第一周期第一周期医院评审工医院评审工作作“以病人为以病人为中心，以提中心，以提高医疗服务高医疗服务质量为主题质量为主题”的医院管理的医院管理年活动年活动重新启动医重新启动医院评审工作院评审工作198920052011医院评审的起源与发展医院评审的起源与发展医院评审暂行办法 评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜生行政部门委托的适宜第三方机构第三方机构。 医院评审周期为医院评审周期为4年年。 医院在等级证书有效期满前医院在等级证书有效期满前3个月个月可

3、以向有可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料评审申请材料 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于于6 个月个月的自评工作。的自评工作。 医院评审暂行办法 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查：医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： 周期性评审周期性评审是指卫生行政部门在评审期满是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。时对医院进行的综合评审。 包括：书面评价、包括：书面评价、医疗信息统计评价医疗信息统计评价、现场、现场评价和社会评价。评价和社会评价。 不定期重点检查不定期重点检查是指卫

4、生行政部门在评审是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出共同构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。医院评审结论。 医院评审暂行办法医疗信息统计评价医疗信息统计评价的内容和项目包括：的内容和项目包括：（一）各年度出院患者（一）各年度出院患者病案首页病案首页等诊疗信息；等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；用药等监测指标；（三）利用（三）利用疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）等方法等方法评价医院绩效；评价医院绩效；（四）省级

5、卫生行政部门规定的其他内容和项（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。目。三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版） 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。是各地开展三级医院等级评审工作的主要依是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。据。 各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增标准只升不降，内容只增不减不减”的原则进行适当调整。的原则进行适当调整。 促使医疗机构改进

6、思维模式和管理习惯，坚促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持持“以人为本以人为本”、“以病人为中心以病人为中心” 。三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务第三章第三章 患者安全患者安全第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章第六章 医院管理医院管理第七章第七章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标日常统计学评价指标日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者二、住院患者医疗

7、质量与安全监测指标医疗质量与安全监测指标 三、三、单病种质量监测指标单病种质量监测指标四、重症医学（四、重症医学（ICU）质量监测指标）质量监测指标五、合理用药监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标六、医院感染控制质量监测指标单病种质量监测指标单病种质量监测指标 急性心肌梗死（急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）急性心力衰竭（急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴，伴I50）脑梗死（脑梗死（ICD-10 I63）社区获得性肺炎社区获得性肺炎-住院、成人（住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）；）；

8、社区获得性肺炎社区获得性肺炎-住院、儿童（住院、儿童（ICD-10 J13-J15，J18） 髋关节置换术（髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）围手术期预防感染围手术期预防感染 ：适用手术与操作：适用手术与操作ICD-9-CM-3编码编码 病历（案）管理与持续改进病历（案）管理与持续改进依法管理好病案依法管理好病案（一）病历（案）管理符合（一）病历（案）管理符合医疗事故处理条例医疗事故处理条例、病历书写基本规范病历书写基本规范和和医疗机构

9、病历管理规定（医疗机构病历管理规定（2013年版）年版）等有关法规、规范。等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合者书写符合病历书写基本规范病历书写基本规范要求的病历，按照要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。现行规定保存病历资料，保证可获得性。（七）推进电子病历，电子病历符合（七）推进电子病历，电子病历符合电子病历基本电子病历基本规范规范。病历日益为医疗机构所重视 回顾回顾20022002年是病历管理的重要分水岭年是病历管理的重要分水岭两个规范性文件将病历推向了重要的位置两个规范性文件将病历推向了重

10、要的位置关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定医疗事故处理条例医疗事故处理条例20022002年病历在医院管理中的重要位置显现年病历在医院管理中的重要位置显现侵权责任法对病历的规定共计共计3条条5项内容项内容 医疗过错举证对病历的要求（医疗过错举证对病历的要求（58条条2，3项）项） 病历书写与保管（病历书写与保管（61条条1款）款） 患者的病历知情权（患者的病历知情权（61条条2款）款） 患者的病历隐私权（患者的病历隐私权（62条）条）2010年年7月月1日以后，病历将成为医患双方日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据诉讼的焦点证据病案管理制度完善病案管理制度完善（三）保护病

11、案及信息的安全性，防止丢失、（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。泄露。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。度。病案部门的基础管理包括：病案部门的基础管理包括：病案号的发放病案号的发放姓名索引管理姓名索引管理病案收集与整理的管理病案收集与整理的管理病案库房管理病案库房管理分类与质量控制管理分类与质量控制管理数据处理管理数据处理管理复印病历管理复印病历管理抓好病案的基础管理工作抓好病案的基础管理工作严格管理制度严格管理制度 病案管理应有相应管理制度病案管理应有相应管

12、理制度借阅制度借阅制度传送及回收制度传送及回收制度 违反制度应有一定的处罚措施违反制度应有一定的处罚措施教育是重要的手段教育是重要的手段加大经济惩罚力度是一条行之有效的方法加大经济惩罚力度是一条行之有效的方法不能单纯的说教，要责任到人不能单纯的说教，要责任到人病案质量控制与信息管理病案质量控制与信息管理（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。质量评估报告。（五）采用（五）采用疾病分类疾病分类ICD-10与与手术操作分类手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行对出院病案进行分类编码分类编码，建，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号

13、及立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统示踪系统，出院病案信息的，出院病案信息的查询系统查询系统。建立科学化的工作流程建立科学化的工作流程 病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但其基本的流程应当是一致的。其基本的流程应当是一致的。 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起：病案管理要注重信息流，要从起始点抓起：门诊要以挂号室为起点门诊要以挂号室为起点住院要以住院登记处为起点住院要以住院登记处为起点急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点 病案管理要保证数据的准确性和可获取性病案管理要保证数据的准确性和可获取性病历病历(

14、(案案) )质量控制质量控制病案质量控制的基本原则监控病案书写是否符合有关法律、法规及规监控病案书写是否符合有关法律、法规及规范等有关要求范等有关要求监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚监控所有医疗危险因素监控所有医疗危险因素病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写基本规范病历书写基本规范中最为重要的条款中最为重要的条款2010版增加版增加“规范规范”客观性是病历的根本属性和要求客观性是病历的根本属性和要求病历应当客观真实反映医疗过程病历应当客观真实反映医疗过程 询问到的情况要如实记载询问到的情况要如

15、实记载 不是简单再现患方陈述，医师应当作规范、技不是简单再现患方陈述，医师应当作规范、技术处理术处理 不能保证患方陈述的真实性不能保证患方陈述的真实性 检查获得的信息要真实检查获得的信息要真实 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录前提下获得相应结果，才能予以记录客观性是病历的的根本属性和要求客观性是病历的的根本属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历医疗机构及其医

16、务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历重抄病历、完善病历质控的目标 病历书写的合法性病历书写的合法性 病历书写的及时性病历书写的及时性 病历书写的完整性病历书写的完整性 病历书写的规范性病历书写的规范性病历书写的合法性 合法的修改合法的修改书写过程中出现错书写过程中出现错字时，应当在错字字时，应当在错字上用双线标注，保上用双线标注，保留原记录清楚、可留原记录清楚、可辨，并注明修改时辨，并注明修改时间，修改人签名。间，修改人签名。不得采用刮、粘、不得

17、采用刮、粘、涂等方法掩盖或去涂等方法掩盖或去除原来的字迹。除原来的字迹。正确修改：正确修改：.注意有无注意有无 溃疡溃疡 出血出血.错误修改：错误修改：.注意有无注意有无 出血出血.病历书写的合法性 合法的签名合法的签名所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名绝不允许代签名签名者必须有执业资质（签名者必须有执业资质（实习医务人员、试用期医务实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构

18、根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）历。）病历书写的及时性如何理解及时性如何理解及时性无法用一个具体的时间来要求，依据规范中无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可书即可 及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻立刻 即时：立即即时：立即 即刻：立刻即刻：立刻病历书写的及时性内内 容容完成时限完成时限入院记录入院记录患者入院后患者入院后2424小时内完成小时内完成首次病程记录首次病程记录患者入院患者入院8

19、8小时内完成小时内完成病危患者的病程记录病危患者的病程记录每天至少每天至少1 1次次病重患者的病程记录病重患者的病程记录至少至少2 2天天1 1次次病情稳定患者的病程记录病情稳定患者的病程记录至少至少3 3天天1 1次次主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录患者入院患者入院4848小时内完成小时内完成交班记录交班记录交班前完成交班前完成接班记录接班记录接班后接班后2424小时内完成小时内完成转出记录转出记录转出科室前完成（紧急情况除外）转出科室前完成（紧急情况除外） 转入记录转入记录转入后转入后2424小时内完成小时内完成阶段小结阶段小结每月每月1 1次次病历书写的及时性内内 容容完成时限完

20、成时限手术记录手术记录在术后在术后2424小时内完成小时内完成术后首次病程记录术后首次病程记录术后即时术后即时术后术后3 3天病程天病程每天写每天写出院记录出院记录患者出院后患者出院后2424小时内完成小时内完成死亡记录死亡记录患者死亡后患者死亡后2424小时内完成小时内完成死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录患者死亡一周内患者死亡一周内抢救时的口头医嘱抢救时的口头医嘱抢救结束后即刻据实补记抢救结束后即刻据实补记抢救记录抢救记录抢救结束后抢救结束后6 6小时内据实补记小时内据实补记病历书写的完整性 基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能确定病人身份的资料。能

21、确定病人身份的资料。 各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，如：手术记录、麻醉记录、出院记录等；少，如：手术记录、麻醉记录、出院记录等； 各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权并有相应的签名。享有知情权并有相应的签名。如何理解如何理解“完整完整”病历文件种类齐全病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过病史：时间顺序、

22、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的注意医疗行为的“印证印证” 如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单有相应检查报告单病历书写的规范性文书格式规范文书格式规范表格式病历文件格式统一表格式病历文件格式统一实践中具体情况实施措施统一实践中具体情况实施措施统一计算机打印病历格式、字体、字号统一计算机打印病历格式、字体、字号统一最基本的书写要求最基本的书写要求病历书写应当使用正确的墨水病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范原则上用中文，外文缩写要规范必须用标准规范的

23、医学术语，杜绝自创术语必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语病历书写术语及文字要求病历书写术语及文字要求病历书写应规范使用病历书写应规范使用医学术语，文字工整医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点确，语句通顺，标点正确。正确。应当注意：不能太潦应当注意：不能太潦草草常见问题举例：常见问题举例： 错字、别字、漏字错字、别字、漏字 标点一标点一“.”到底到底 字迹潦草、签名不清楚，字迹潦草、签名不清楚，无法辨认无法辨认 不规范诊断不规范诊断:慢扁、化扁、腺扁肥大慢扁、化扁、腺扁肥大双老白、风心二狭双老白、风心二狭“乳肝乳肝”、前肥、前肥右斜疝、心弹右斜疝、心弹 HIE、COPD、TIA 毛细、两肺纹理、肺含铁毛细、两肺纹理、肺含铁鼾症术后鼾症术后、VSD术后术后右侧？右侧？病历书写文字要求病历书写文字要求病历书写应当规范病历书写应当规范使用汉字，简化字使用汉字，简化字、异体字按、异体字按新华新华字典字典为准，不得为准，不得自行杜撰。自行杜撰。杜绝错别字杜绝错