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1、第3页 共3页公司动土平安作业证公司动土平安作业证 分厂(车间)：编号：申请单位 申请人 作业单位 作业地点 电接入点 填写人 作业时间 年 月 日 时 分 至 _年_月_日 时 分 动土作业范围、内容、方式包括深度、面积、并附简图：工程负责人：年 月 日 时 危害辨识：动土平安措施 作业前对员工进展平安教育，作业人员已佩戴平安帽等防护器具。 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证 已按作业方案图划线和立桩 地下电力电缆已确认保护措施已落实。 地下通讯电光缆、局域网络电光缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 动土地点有电线、管道等地下设施，应

2、向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，制止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。 作业现场围栏、戒备线、警告牌夜间警示灯已按要求设置。 人员出入口和撤离平安措施已落实：A.梯子；B.修坡道 已进展放坡处理和固壁支撑。 道路施工作业已报：交通、消防、平安监视部门。 悬吊重物下方站人、通行和工作不准吊装。 超负荷或重物质量不明，不准吊装。动土范围包括深度、面积、并附简图无障碍物，已在总图上做标记。 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装。 平安装置失灵，不准吊装。 现场夜间有充足照明：A：36V、24V、12V 防水型灯 B：36V、24V、12V 防爆型灯 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 补充平安措施：作业负责人：年 月 日 时 分 作业地段 负责人意见 作业地段负责人：年 月 日 时 分 有关消费、设备、电气、平安部门会签意见签字：设备管理部门审批：年 月 日 时 完工验收检查 工程负责人：年 月 日 时 注：本票一式四联，第一联交设备管理部

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