动态心电图的临床应用

1、l 动态心电图动态心电图是应用是应用HolterHolter技术在病技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表记录仪连续监测体表24h24h的心电变化，的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。的长程心电图。 DCGDCG特点特点: :l非创伤性检查，非创伤性检查，l动态的动态的, ,常态下常态下, ,l长时间的连续纪录长时间的连续纪录, ,l信息量大，病变发现率较高信息量大，病变发现率较高。DCGDCG的发展：的发展：l19611961年应用于临床年应用于临床 l导联系统：单导导联系统：单导-3-

2、3导导-12-12导导-18-18导导l记录时程：数小时记录时程：数小时-24-24h-48h-72hh-48h-72h -1.5-2 -1.5-2年年l记录方式：磁带记录方式：磁带-固态固态-大容量数字记大容量数字记 录录l软件分析功能：单纯心率、节律分析软件分析功能：单纯心率、节律分析 -ST-ST段分析段分析-HRV-HRV、起搏通、起搏通道、道、 Q-TQ-T、晚电位分析等、晚电位分析等四大功能：四大功能：l心律失常分析心律失常分析l心肌缺血分析心肌缺血分析l心率变异性分析心率变异性分析l起搏信号分析起搏信号分析1.1.识别一过性症状识别一过性症状（如：心悸、胸闷、（如：心悸、胸闷、

3、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、 抽搐等）是否与心血管病变有关，抽搐等）是否与心血管病变有关， 可协助诊断和鉴别诊断。可协助诊断和鉴别诊断。适应症：适应症：疑为一过性心原性症状的病疑为一过性心原性症状的病 人。人。2.2.心律失常诊治中的应用心律失常诊治中的应用：l捕捉发作性心律失常，明确诊断；捕捉发作性心律失常，明确诊断；l对任何类型的心律失常进行定性和定量对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后；性、推测预后；l了解心律失常发生与日常活动的关系；了解心律失常发生与日常活动的关系；l发现其他

4、心电改变，协助诊断心律失常发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因；的病因；l评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。律失常作用。l协助诊断病态窦房结综合症。协助诊断病态窦房结综合症。适应症适应症：l怀疑心律失常需明确诊断的病人怀疑心律失常需明确诊断的病人l已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访；程中以及随访；l怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。3 3、在冠心病诊治中的应用：对不同阶段的在冠心病诊治中的应用：对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用冠心病患者诊断和

5、治疗都有指导作用。l 确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病 ；l 定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、 与日常活动的关系等进行判断；与日常活动的关系等进行判断；l 诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、 严重程度等进行判断。特别对诊断无症严重程度等进行判断。特别对诊断无症 状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心 绞痛等价值更大；绞痛等价值更大；l 评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、 心脏功能状态、储备能力，估测预后，心脏功能状态、储备能力

6、，估测预后， 是否需要调整治疗等，指导康复治疗；是否需要调整治疗等，指导康复治疗； 对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术 后的病人，判定疗效、危险分层、预后后的病人，判定疗效、危险分层、预后 推测等有指导意义。推测等有指导意义。l 对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术 后的病人，判定疗效、危险分层、预后后的病人，判定疗效、危险分层、预后 推测等有指导意义。推测等有指导意义。l可在某种程度上替代运动负荷试验。可在某种程度上替代运动负荷试验。适应症适应症：l 怀疑或临床诊断的冠心病病人。怀疑或临床诊断的冠心病病人。l 急性或陈旧性心肌

7、梗死病人，急性或陈旧性心肌梗死病人，l 已确诊的冠心病人诊治前后已确诊的冠心病人诊治前后l 冠脉造影前后冠脉造影前后l 需要做运动负荷试验，但不能或不宜进需要做运动负荷试验，但不能或不宜进 行运动者。行运动者。4.4.在心脏起搏治疗中的应用在心脏起搏治疗中的应用：l 协助决定和选择起搏器治疗的适应协助决定和选择起搏器治疗的适应 症、适用起搏器类型、评定起搏器功能症、适用起搏器类型、评定起搏器功能 及监测起搏器引起的心律失常。及监测起搏器引起的心律失常。适应症适应症：l 缓慢或快速心律失常病人，需安装心缓慢或快速心律失常病人，需安装心 脏起搏器治疗者；脏起搏器治疗者；l 已安装永久心脏起搏器病人

8、，随访起已安装永久心脏起搏器病人，随访起 搏器功能和疗效者；搏器功能和疗效者；l 安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。5.5.根据心率变异性变化判断心脏自主根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态神经功能状态。l 协助诊治各种心血管疾病，判断预后；协助诊治各种心血管疾病，判断预后；l 协助诊断心脏神经官能症、更年期综合协助诊断心脏神经官能症、更年期综合 症；症；l 了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对 心脏自主神经功能的影响。心脏自主神经功能的影响。适应症适应症：l各种心血管疾病需要了解心脏自主神各种心血管疾病需要了解心脏自主神

9、经功能的病人，如冠心病、心肌梗死、经功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等；植等；l心脏神经官能症、更年期综合症、颈心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常椎病等能导致心脏自主神经功能异常者。者。6.6.医学科学研究方面的需要。医学科学研究方面的需要。l尚无统一标准，变异大，影响因素多，应尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。综合分析。l张开滋等张开滋等心电信息学心电信息学和沈文锦主编和沈文锦主编现代心功能学现代心功能学中，正常人中，正常人DCGDCG表现：表现：l成人成人24h24h平均心率：平均心

10、率：6060（5959）-87-87bpmbpm 最高心率：活动时可达最高心率：活动时可达180180bpmbpm，随年龄，随年龄 增加而降低。增加而降低。 最低心率：睡眠中多最低心率：睡眠中多4040bpmbpm，运动员可，运动员可 更低，约更低，约3838bpmbpm，甚至，甚至2626bpmbpm。l 窦性心动过缓的诊断标准：窦性心动过缓的诊断标准：（1 1）一过性窦缓：某一时间内）一过性窦缓：某一时间内HR60bpmHR60bpm（2 2）持续性窦缓：）持续性窦缓：24h24h总心搏数总心搏数86400100bpmHR100bpm（2 2）持续性窦速：）持续性窦速：24h24h总心搏数

11、总心搏数140000140000次。次。* 研讨会上，吴杰教授在研讨会上，吴杰教授在3 3年的研究中，对年的研究中，对53005300多多18-8418-84岁的正常人检测，结果：男性心率较恒定，岁的正常人检测，结果：男性心率较恒定，与年龄关系不大，平均与年龄关系不大，平均67-6867-68bpmbpm。女性心率变化。女性心率变化较大，随年龄增大而降低，较大，随年龄增大而降低，5050岁后可再上升，平岁后可再上升，平均快于男性。均快于男性。 下限值：男下限值：男 5151bpmbpm，60bpm60bpm的发生率的发生率18%18% 女女 5454bpmbpm， 60bpm2.0s2.0s常

12、是异常。运动员常是异常。运动员2s2s的占的占37.1%37.1%。 l 室上性心律失常：室上性心律失常： 50-75%50-75%正常人可有，随年龄增长。正常人可有，随年龄增长。 以房早为多，一般房早以房早为多，一般房早100100次次/24h/24h或或1/10001/1000心搏。心搏。 短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见。l 室性心律失常：室性心律失常： 50%50%的正常人的正常人 可见，随年龄增多。可见，随年龄增多。 1001010次次/1000/1000次心搏，多为非生理性。次心搏，多为非生理性。 单发为多，偶有多源性、成对、单发为多，偶有多源性

13、、成对、R R on Ton T、VTVT等。等。l 传导阻滞：传导阻滞： 主要是主要是AVBAVB，2-8%2-8%，多为，多为I I度、度、IIII度一度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。3 3、： 活动后常发生上斜型压低，发生率可活动后常发生上斜型压低，发生率可高达高达30%30%。水平型、下斜型压低少见。水平型、下斜型压低少见。 STST段抬高发生率可达段抬高发生率可达25%25%，呈凹面向上。，呈凹面向上。 T T波可低平，双向。波可低平，双向。l诊断心肌缺血，是诊断心肌缺

14、血，是DCGDCG最基本、最重要的功能之最基本、最重要的功能之一，有特殊价值。一，有特殊价值。l对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多：素多：设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前，已基本解决。件分析功能等。目前，已基本解决。日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。换气、屏气、情绪变化等。心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。速、预激综合征、

15、室内阻滞等。非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等等。研讨会对研讨会对DCGDCG诊断心肌缺血的问题探讨较多：诊断心肌缺血的问题探讨较多：1 1、DCGDCG在心肌缺血诊断中的特殊价值在心肌缺血诊断中的特殊价值： 不能被冠脉造影和运动试验等替代。不能被冠脉造影和运动试验等替代。（1 1）诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。lDCGDCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的缺血，运动试验检测的是中等动量引发的缺血，运动试验检测的是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血程度以上的

16、活动量引起的心肌缺血。lDCGDCG检测的心肌缺血更为严重，即当检测的心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳性，患者运动试验阳性，DCGDCG也阳性时，也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。比单纯运动试验阳性者严重。l运动试验阳性者，运动试验阳性者，DCGDCG检测只有检测只有25-25-30% 30% 阳性。阳性。l能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无症状性心肌缺血。无症状性心肌缺血。 19991999年，年，ACC/AHAACC/AHA动态心电图工作指动态心电图工作指南中指出：如果不应用南中指出：如果不应用HolterHolter进行检测进行检测和评估，大约和

17、评估，大约80%80%发生在日常生活中的无发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。症状缺血事件不能被检出和诊断。lDCGDCG检测限制性小，适应面广，易被接受。检测限制性小，适应面广，易被接受。 （2 2）可对心肌缺血进行综合评估）可对心肌缺血进行综合评估。 DCGDCG通过对通过对STST段偏移的分析：导联、段偏移的分析：导联、起始和终止的时间、持续时间、发生前后起始和终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、数、总持续时间、缺血总负荷、STST段趋势段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面，图

18、、昼夜分布以及是否伴随症状等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。（3 3）对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗）对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用都有指导作用。2 2、心肌缺血的、心肌缺血的DCGDCG诊断标准诊断标准：（1 1）“三个一三个一”诊断标准诊断标准： 1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfild等医生的研究结果，最先提出的。 1986年我国部分心血管专家在广西百色召开大会，建议接受该标准。 目前多数学者仍沿用此标准。 “三个一三个一”的主要内容的主要内容：l以等电位线为基线，以等电位线为基线，STST段水平型或下斜型段水

19、平型或下斜型下移下移，下移持续时间，下移持续时间 ，2 2次缺血次缺血发作的时间间隔发作的时间间隔 。l如果原来已存在如果原来已存在STST段下移，则要在段下移，则要在STST段已段已降低的基础上，降低的基础上，STST段水平型或下斜型再降段水平型或下斜型再降低低 1 1mmmm。l测量点：以测量点：以J J点后点后80ms80ms（L L点）为准。注点）为准。注意矫正心率对意矫正心率对STST段改变的影响，当心率段改变的影响，当心率120120bpmbpm时，时，L L点应自动变为点应自动变为J J点后点后5050msms。l以以ST/HRST/HR比值消除心率的影响，比值消除心率的影响，

20、比值比值 1.21.2uV/bpm uV/bpm 时为异常。时为异常。 19991999年年ACC/AHAACC/AHA的动态心电图指南的动态心电图指南中建议将中建议将“三个一三个一”中的中的2 2次缺血事次缺血事件的间隔时间件的间隔时间 1min 1min 改为改为 5 5minmin。 研讨会上郭继鸿也推荐此标准。研讨会上郭继鸿也推荐此标准。（2 2）补充排除条件）补充排除条件：在在“三个一三个一”的基础上，的基础上， ST ST段降低前的段降低前的1010个个R R波平均幅度高于波平均幅度高于STST段段降低最显著时的降低最显著时的R R波幅度的波幅度的20%20%；可能体位；可能体位改

21、变引起。改变引起。 突然发生的突然发生的STST段下斜型下移；可能伪差或段下斜型下移；可能伪差或体位改变。体位改变。 伴随伴随P-QP-Q段降低的段降低的STST段下移；常因心动过段下移；常因心动过速引起。速引起。 学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究，发现造成假阳性的常见因素有：体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。（3 3）研讨会上提出几条补充意见）研讨会上提出几条补充意见：供讨论 心肌缺血性心肌缺血性STST段偏移持续时间的上限：段偏移持续时间的上限： 3030min min 原因：与临床相符；体位、伪差等造成ST降低常维持3

22、0min以上，或短于1min。 更应重视心肌缺血事件中心率的增高。更应重视心肌缺血事件中心率的增高。l缺血中ST段下移伴心率上升者约80%，心率不变或下降者约占20%，主要在夜间。l心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。l假阳性者没有这种规律 强调缺血发生时强调缺血发生时ST/HRST/HR比值的稳定性。比值的稳定性。 其他：注意缺血发作中是否伴发心律失其他：注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。常、胸痛以及发作情况的重复性。 如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间持续时间十分离散时，重复性差，假阳性可能大。3、心肌缺血总负荷（心肌缺血总负荷（TIBTIB）：）： ST

23、段下移幅度发作阵次持续时间l1987年美国学者Cohn提出的，有症状和无症状心肌缺血的总和。 l是缺血评价的唯一定量定量指标，可充分反映缺血程度，是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。l具有明显预后价值的TIB量化值是60mmmin。TIB60mmmin/24h者，70%预后佳；TIB60mm min/24h者，冠脉病变广泛，近期易发生急性冠脉综合症，仅6%预后佳。 1 1、LownLown室性心律失常分级标准室性心律失常分级标准： 0 0 无室性早搏无室性早搏 a a 室早室早3030次次/h/h，11次次/ /min min b b 室早室早3011次次/ /minmin 室早室早30

24、30次次/h/h（频发室早）（频发室早） 多形性或多源性室早多形性或多源性室早 a a 成对室早成对室早 bb 短阵室性心动过速短阵室性心动过速 早发室早（早发室早（R on TR on T）lLOWNLOWN标准：多个专家认为只使用于标准：多个专家认为只使用于AMIAMI。l室早的数量不能单独作为功能性或器质性室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据，要结合临床。病变的依据，要结合临床。l功能性室早可发生频繁，功能性室早可发生频繁，24h24h内可达成千上内可达成千上万，常起源于右室流出道，常无明显其他万，常起源于右室流出道，常无明显其他心电变化（如缺血等），临床上无器质性心电变化（如

25、缺血等），临床上无器质性心脏病证据，心功能良好。心脏病证据，心功能良好。l病理性室早则相反。病理性室早则相反。l关于关于SSSSSS的的DCGDCG诊断标准，无完全统一标准。诊断标准，无完全统一标准。l具有下列变化时应疑及具有下列变化时应疑及SSSSSS： 总心搏数总心搏数88万；万；MeanHR40-60bpmMeanHR40-60bpm； MaxHRMaxHR90-100bpm90-100bpm，持续，持续1min1min以上；以上；MinHRMinHR40bpm2.02.0s s； IIII度度SABSAB； SVTSVT终止时停搏终止时停搏3.0s3.0s；慢快综合征等。；慢快综合征等

26、。 3 3、抗心律失常药物的评价、抗心律失常药物的评价 （1 1）疗效评价：常采用）疗效评价：常采用ESVENESVEN标准。标准。用药后达以下标准者判定有效：用药后达以下标准者判定有效： A A、室早减少、室早减少70%70%； B B、成对室早减少、成对室早减少80%80%； C C、短阵室速减少、短阵室速减少90%90%，连续，连续1515次以上的次以上的室速及运动时连续室速及运动时连续5 5次以上的室速消失。次以上的室速消失。（2 2）抗心律失常药物的）抗心律失常药物的致致心律失常作心律失常作用用: : lVelebitVelebit等将用药后心律失常恶化定义为：等将用药后心律失常恶化

27、定义为：平均每小时的室早数较用药前增加平均每小时的室早数较用药前增加4 4倍；倍；成对室早或成对室早或/ /和室速较用药前增加和室速较用药前增加1010倍；倍；用药后新出现的持续性室速；用药后新出现的持续性室速；原有的室速心率明显加快且难原有的室速心率明显加快且难GallastagulGallastagul等建议补充一条等建议补充一条：停用抗心律失常药物后，加重的心律失停用抗心律失常药物后，加重的心律失常逐渐消失。常逐渐消失。心率变异性（心率变异性（HRVHRV） 心率变异性（心率变异性（HRVHRV）是指逐次窦）是指逐次窦性心动周期之间的微小变异，反映心脏性心动周期之间的微小变异，反映心脏自

28、主神经系统的功能状态。自主神经系统的功能状态。这种心搏间这种心搏间的微小差异，可以被计算机心电检测系的微小差异，可以被计算机心电检测系统记录、测量和计算出来，作为临床应统记录、测量和计算出来，作为临床应用指导。用指导。 测量及计算方法测量及计算方法常用的有两种：常用的有两种： 1 1、静息短时测量法（、静息短时测量法（5 5分钟）分钟） 2 2、动态长程测量法（、动态长程测量法（2424小时）小时） 常用分析方法常用分析方法：对连续记录的正常窦性心搏，：对连续记录的正常窦性心搏， 按时间或心搏顺序排列的按时间或心搏顺序排列的RRRR间期的数值，间期的数值， 进行数理统计学分析的方法。进行数理统

29、计学分析的方法。：对心率变异的速度和幅度进行：对心率变异的速度和幅度进行 心率功率谱的分析，亦称心率能谱分析。心率功率谱的分析，亦称心率能谱分析。对对RRRR间期的变化进行非线性分析，间期的变化进行非线性分析，主要采用主要采用PoincarePoincare散点图（散点图（LorensLorens散点图）散点图）进行定性和定量分析，正常人进行定性和定量分析，正常人96%96%呈彗星状。呈彗星状。正常参考值正常参考值：l国内尚无统一的标准。国内尚无统一的标准。l19961996年欧洲心血管学会（年欧洲心血管学会（ESCESC）和北）和北美心脏起搏和电生理学会（美心脏起搏和电生理学会（NASPEN

30、ASPE）专题委员会提出正常参考值，专题委员会提出正常参考值，推荐推荐2424小时小时HRVHRV检测采用时域分析指标，检测采用时域分析指标，5 5分分钟静息钟静息HRVHRV分析采用频域分析指标分析采用频域分析指标。临床意义：临床意义：lHRVHRV降低为交感神经张力增高，可降低室降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素；颤阈，属不利因素；lHRVHRV升高为副交感神经张力增高，提高室升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。颤阈，属保护因素。l大多数人认为大多数人认为SDNNSDNN、SDANNSDANN、SDNNIndexSDNNIndex等等时域指标小于时域指标小于50

31、ms50ms，为，为HRVHRV显著减低，病显著减低，病死率大大增高。死率大大增高。l在频域分析指标中，在频域分析指标中， HFHF主要反映迷走神经张力变化；主要反映迷走神经张力变化； LFLF主要反映交感神经张力变化，与外主要反映交感神经张力变化，与外周血管温度调节、肾素周血管温度调节、肾素- -血管紧张素系血管紧张素系统活动和心脏泵血功能等多种因素有关；统活动和心脏泵血功能等多种因素有关； LF/HFLF/HF则可以评估心脏交感神经和迷则可以评估心脏交感神经和迷走神经活动均衡性。走神经活动均衡性。lHRVHRV的分析中应注意其对某一具体的分析中应注意其对某一具体疾病的诊断并疾病的诊断并无特

32、异性无特异性，只要是能，只要是能引起自主神经功能紊乱的疾病和情引起自主神经功能紊乱的疾病和情况，均可导致类似的况，均可导致类似的HRVHRV改变。改变。动态血压监测动态血压监测Ambulatory Blood Pressure MonitorAmbulatory Blood Pressure Monitor(ABPM)(ABPM)。临床意义临床意义 : 2424小时动态血压监测能够反映病人昼夜小时动态血压监测能够反映病人昼夜血压变化的总体状况和变化趋势，血压变化的总体状况和变化趋势，l 可提供可提供24h24h或更长时间的多个血压测值，或更长时间的多个血压测值，具有更好的重复性，具有更好的重复性，lABPABP监测较少受心理行为和安慰剂影响，监测较少受心理行为和安慰剂影响，研究研究证明：证明：24h24h平均血压值高、标准差大以及平均血压值高、标准差大以及血压昼夜节律消失的病