慢性肾小球肾炎教学查房

1、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎chronic glomerulonephritis概概 述述1.概念：概念： 是以是以血尿、蛋白尿、高血压和水肿血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表为临床表现的一组现的一组原发性原发性肾小球疾病。简称为慢性肾炎。肾小球疾病。简称为慢性肾炎。临床特点临床特点 病程长，病情迁延并缓慢持续进行性发病程长，病情迁延并缓慢持续进行性发展，最终至慢性肾衰展，最终至慢性肾衰竭。竭。病因和发病机制病因和发病机制一、病因一、病因大多数大多数由多种病因、不同病理类型的原发性肾小由多种病因、不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来。球疾病发展而来。 少数由急性链球菌感染后肾小球肾炎发展而来

2、。少数由急性链球菌感染后肾小球肾炎发展而来。二、发病机制二、发病机制原发病的原发病的免疫（启动作用）炎症免疫（启动作用）炎症损伤损伤 持续存在。持续存在。原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积二、发病机制二、发病机制非免疫因素：非免疫因素：三高三高：高压，高灌注，高滤过高压，高灌注，高滤过致肾小球硬化致肾小球硬化长期蛋白尿长期蛋白尿，肾小管损害，肾小管损害脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱，系膜细胞细胞增生肾小管高代谢，系膜细胞细胞增生肾小管高代谢肾小管间质持续进展肾小管间质持续进展，肾单位功能丧失，肾单位功能丧失三高三高：高压，高灌注，高滤过高压，高灌注，高滤过致肾小

3、球硬致肾小球硬化化长期蛋白尿长期蛋白尿，肾小管损害，肾小管损害脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱，系膜细胞细胞增生肾小管，系膜细胞细胞增生肾小管高代谢高代谢肾小管间质持续进展肾小管间质持续进展，肾单位功能丧失，肾单位功能丧失多种病理类型多种病理类型 系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎膜性肾病膜性肾病系膜毛细血管性肾炎等系膜毛细血管性肾炎等肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润症细胞浸润临床表现临床表现好发于好发于中青年中青年，男多于女男多于女，早期表现为腰酸，早期表现为腰酸背痛，胃纳差背痛，胃纳差水肿水肿蛋白尿蛋白尿血尿血尿高血压，肾功能不全高血压，肾功能不全 基本症状

4、基本症状血尿血尿高血压高血压水肿水肿蛋白尿蛋白尿个体差异大，症状轻重不一：个体差异大，症状轻重不一：（1 1）部分表现持续的无症状尿异常。）部分表现持续的无症状尿异常。（2 2）部分以高血压为突出表现，甚至出现高血压）部分以高血压为突出表现，甚至出现高血压脑病。眼底出血、渗出视乳头水肿等。脑病。眼底出血、渗出视乳头水肿等。（3 3）部分以大量蛋白尿、水肿为突出表现。）部分以大量蛋白尿、水肿为突出表现。（4 4）部分有急性发作倾向。）部分有急性发作倾向。（5 5）部分早期：腰膝酸痛、疲乏、纳差。）部分早期：腰膝酸痛、疲乏、纳差。 晚期：尿毒症症状。晚期：尿毒症症状。实验室检查实验室检查一、尿常规

5、：程度不等的蛋白尿和（或）血尿。一、尿常规：程度不等的蛋白尿和（或）血尿。 二、血常规：早期二、血常规：早期HbHb正常或轻度异常。正常或轻度异常。三、肾功能检查：三、肾功能检查：CcrCcr下降，晚期下降，晚期CrCr升高。升高。四、四、B B型超声波检查：了解肾脏大小。型超声波检查：了解肾脏大小。五、肾活检：了解病理类型、指导治疗、估计预后。五、肾活检：了解病理类型、指导治疗、估计预后。尿沉渣镜检尿沉渣镜检细胞：细胞：红细胞红细胞erythrocyteerythrocyte 非均一非均一RBCRBC环形环形RBCRBC，葫芦状，葫芦状RBCRBC，RBCRBC碎片碎片棘形棘形RBCRBC诊

6、诊 断断（采用排除诊断方法）（采用排除诊断方法） 凡有血尿、蛋白尿、水肿、高血压的患者，在凡有血尿、蛋白尿、水肿、高血压的患者，在排除下述其他肾脏疾病后，则可确立慢性肾炎的排除下述其他肾脏疾病后，则可确立慢性肾炎的诊断。诊断。尿检异常临床诊断慢性肾炎尿检异常临床诊断慢性肾炎排除继发性遗传性肾炎排除继发性遗传性肾炎 慢性肾炎活检慢性肾炎活检 确诊病理类型确诊病理类型诊断流程诊断流程【鉴别诊断】【鉴别诊断】一、一、LNLN（lupus nephritislupus nephritis）其特点如下：）其特点如下：1.好发于青年女性；好发于青年女性；2.多系统器官受损的表现（多系统器官受损的表现（eg

7、）；）；3.特异的免疫学指标（如特异的免疫学指标（如ANA、抗抗ds- DNA抗体、抗体、 抗抗Sm抗体阳性等）；抗体阳性等）；4.肾活检见肾活检见IC广泛沉积于广泛沉积于肾小球各部位，免疫病理检查呈肾小球各部位，免疫病理检查呈“满堂亮满堂亮”现象。现象。 二、二、DNDN（diabetic nephropathydiabetic nephropathy） 较长时间的糖尿病史，后出现尿异常较长时间的糖尿病史，后出现尿异常 有比较明确的阶段性：逐渐出现微量白蛋白有比较明确的阶段性：逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退。尿、蛋白尿、肾功能减退。 有糖尿病的有糖尿病的其他微血管并发症其他微血管并

8、发症的证据：的证据：DMDM早早期或糖尿病与蛋白尿同时发现时，诊断期或糖尿病与蛋白尿同时发现时，诊断DNDN的依的依据应有糖尿病眼底病变据应有糖尿病眼底病变。否则，不能诊断否则，不能诊断DNDN。一般血尿不明显。一般血尿不明显。 三、高血压肾损害三、高血压肾损害 1.1.多有较长时间的高血压病史多有较长时间的高血压病史 2.2.肾小管功能损害早于肾小球功能损害肾小管功能损害早于肾小球功能损害 3.3.尿蛋白的程度较轻（常尿蛋白的程度较轻（常2g/d2g/d，以中、，以中、 小分子蛋白为主）。小分子蛋白为主）。 4.4.同时多伴有心脏和眼底改变同时多伴有心脏和眼底改变四、紫癜性肾炎四、紫癜性肾炎

9、儿童多见。儿童多见。双侧四肢及臀部对双侧四肢及臀部对称性紫癜称性紫癜游走性关节痛游走性关节痛腹痛血便等腹痛血便等有肉眼血尿或镜下有肉眼血尿或镜下血尿，不同程度的血尿，不同程度的蛋白尿蛋白尿 五、慢性肾盂肾炎五、慢性肾盂肾炎 1.1.多有反复发作的尿路感染病史；多有反复发作的尿路感染病史； 2.2.尿细菌学检查常阳性；尿细菌学检查常阳性； 3.3.影像学检查示双肾不对称缩小。影像学检查示双肾不对称缩小。六、隐匿性肾小球肾炎六、隐匿性肾小球肾炎 表现为无症状（即无水肿、高血压表现为无症状（即无水肿、高血压） 血尿或（和）蛋白尿。血尿或（和）蛋白尿。七、七、AlportAlport综合征综合征 1.

10、1.多于青少年起病；多于青少年起病； 2.2.肾脏肾脏损害与损害与神经性耳聋神经性耳聋及及球形晶体球形晶体同时同时 存在；存在； 3.3.常有阳性家族史。常有阳性家族史。【治【治 疗】疗】一、低蛋白饮食和必需氨基酸治疗一、低蛋白饮食和必需氨基酸治疗 每日优质蛋白质每日优质蛋白质0.61.0g/kg 必需氨基酸或必需氨基酸或-酮酸酮酸0.10.2g/kgd-1二、控制高血压二、控制高血压 高血压及肾内毛细血管高压是加速肾脏疾病高血压及肾内毛细血管高压是加速肾脏疾病 进展的重要危险因素。进展的重要危险因素。 具有降低肾内毛细血管压的药物：具有降低肾内毛细血管压的药物： ACEI（洛丁新（洛丁新10

11、mg/d） ARB （氯沙坦（氯沙坦50mg/d） 血压控制欠佳者，应联合多种抗高血压血压控制欠佳者，应联合多种抗高血压的药物，如钙通道阻滞剂，的药物，如钙通道阻滞剂，-受体阻滞剂，受体阻滞剂，-受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。目标血压目标血压为：为： 130/80mmHg130/80mmHg（proteinuriaproteinuria1g/d1g/d） 125/75mmHg125/75mmHg（proteinuria1g/dproteinuria1g/d）三、对症治疗三、对症治疗 1.1.预防感染，防止水、电解质和酸碱平衡预防感染，防止水、电解质和酸碱平衡 紊乱；紊乱； 2.2.避免使用肾毒性的药物（中药和西药）；避免使用肾毒性的药物（中药和西药）； 3.3.纠正高尿酸血症，降脂治疗等。纠正高尿酸血症，降脂治疗等。 四、其他四、其他 1.1.抗血小板药物应用抗血小板药物应用 小剂量的阿司匹林，小剂量的阿司匹林，长期应用，可延缓病情进展。长期应用，可延缓病情进展。 2.2.利尿利尿 可消除水肿并有降压作用。可消除水肿并有降压作用。 3.3.糖皮质激素、细胞毒药物：糖皮质激素、细胞毒药物：强的松，甲强龙强的松，甲强龙环磷酰胺，霉酚双酯，环孢素环磷酰胺，霉酚双酯，环孢素 【预【预 后】后】持续进行性发展的肾脏疾病，最终将发展为尿毒症。持续进行性发展