各部位感染的抗菌药物 应用原则与选药

1、各部位感染的抗菌药物各部位感染的抗菌药物 应用原则与选药应用原则与选药易易 霞霞 云云选择药物的主要依据选择药物的主要依据 根据各感染部位病原体类型（表根据各感染部位病原体类型（表1） 根据各类药物不同抗菌谱根据各类药物不同抗菌谱 根据药物药动学和药效学特点根据药物药动学和药效学特点 根据各种药物在各感染部位的浓度分布（表根据各种药物在各感染部位的浓度分布（表2） 根据当地和病人的药敏结果根据当地和病人的药敏结果 根据感染宿主器官功能和过敏状况根据感染宿主器官功能和过敏状况 根据病人经济能力和当地药源根据病人经济能力和当地药源 感染感染炎症反应炎症反应 定植定植感染感染 清除病源体清除病源体控

2、制炎症控制炎症 定性定性-何种病源体感染？（感染何种病源体感染？（感染VS定植）定植） 定位定位-何种部位？（血、体液、体表等）何种部位？（血、体液、体表等） 定度定度-炎症损伤程度炎症损伤程度表表1 常见部位感染的病原菌常见部位感染的病原菌 感染部位感染部位 可能病原体可能病原体 皮肤软组织皮肤软组织 葡萄球菌葡萄球菌 化脓性链球菌化脓性链球菌 厌氧菌厌氧菌 呼吸道呼吸道（社）（社） 肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫兰菌卡他莫兰菌 （医）（医） 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 阴沟杆菌阴沟杆菌 沙雷菌沙雷菌 肠道肠道 （社）（社）

3、大肠埃希菌大肠埃希菌 痢疾杆菌痢疾杆菌 （医）（医） 真菌真菌 金葡菌金葡菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 艰难梭菌艰难梭菌 泌尿生殖道泌尿生殖道 大肠埃希菌大肠埃希菌 肠球菌肠球菌 L型菌型菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 衣原体衣原体 支原体支原体组织浓度高的药物组织浓度高的药物 骨组织骨组织 克林霉素克林霉素 林可霉素林可霉素 骨骨/血血=1-2倍倍 磷霉素磷霉素 喹诺酮类喹诺酮类 前列腺前列腺 喹诺酮类喹诺酮类 大环内酯类大环内酯类 四环素四环素 SMZ-TMP 胆汁胆汁 哌拉西林哌拉西林 头孢哌酮头孢哌酮 胆汁胆汁/血血=8-10 美洛西林美洛西林 头孢曲头孢曲 =10 四环素四环素 多西环

4、素多西环素 =10 红霉素红霉素 =8-251. 病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。不需用抗菌药物。2.首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。3.腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。4.轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情轻症病例

5、可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。好转后并能口服时改为口服。 急性感染性腹泻急性感染性腹泻不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。1给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检 查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。验。2尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和

6、药敏试验结药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。果调整用药。3选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。用最大治疗剂量静脉给药。 急性脑膜炎和脑脓肿的治疗急性脑膜炎和脑脓肿的治疗不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌 年龄年龄 病原菌病原菌 1个月个月 流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、 50岁岁 肺炎链球菌肺炎链球菌 年龄年龄50岁、岁、 肺炎链球菌、单核细胞增多肺炎链球菌、单核细胞增多 性李斯特菌、革兰阴性性李斯特菌、革兰阴性 医院获得性医院获

7、得性 金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属 脑膜炎、脑膜炎、 不动杆菌属、铜绿假单胞菌不动杆菌属、铜绿假单胞菌常用抗菌药物脑膜通透性常用抗菌药物脑膜通透性容易透入容易透入 氯霉素氯霉素 SD SMZ 甲硝唑甲硝唑 异烟肼异烟肼 利福平利福平 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 氟康唑氟康唑炎症时可达炎症时可达 青霉素青霉素 氨苄西林氨苄西林 头孢呋辛头孢呋辛 头孢噻唑头孢噻唑有效浓度有效浓度 头孢他啶头孢他啶 头孢曲松头孢曲松 拉氧头孢拉氧头孢 磷霉素磷霉素 培氟沙星培氟沙星 环丙沙星环丙沙星炎症时可达炎症时可达 头孢哌酮头孢哌酮 万古霉素万古霉素 阿米卡星阿米卡星 庆大霉素庆大霉素一定浓度

8、一定浓度不易透入不易透入 多粘菌素多粘菌素 两性霉素两性霉素 克林霉素克林霉素 酮康唑酮康唑病原病原 宜选药物宜选药物 可选药物备注可选药物备注 金葡菌金葡菌 MSSA 苯唑西林苯唑西林 第一头孢菌素，林可霉素，第一头孢菌素，林可霉素， 氯唑西林氯唑西林 克林菌素克林菌素MRSA 万古霉素磷霉素万古霉素磷霉素 利福平，拉氧头孢利福平，拉氧头孢 或去甲万古霉素或去甲万古霉素 与万古霉素或去甲万古霉素与万古霉素或去甲万古霉素 联合，不宜单用联合，不宜单用注：有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类注：有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类 耐药菌感染选药耐药菌感染选药深部真菌感染深部真菌感染 深

9、部真菌感染发病率明显上升深部真菌感染发病率明显上升 念珠菌属中非白念株增多，少见的真菌感染增多念珠菌属中非白念株增多，少见的真菌感染增多(曲霉菌、足根霉菌属、镰刀菌属等曲霉菌、足根霉菌属、镰刀菌属等)治疗困难治疗困难 不同科室的病人发生感染的真菌不同不同科室的病人发生感染的真菌不同,在同一个体内在同一个体内可能同时伴有两种或两种以上的真菌感染可能同时伴有两种或两种以上的真菌感染. 对氟康唑、二性霉素对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株产生，并有增加的的耐药菌株产生，并有增加的趋势。趋势。 诊断困难。预后严重，病死率高诊断困难。预后严重，病死率高(念珠菌念珠菌40， 侵袭性曲菌病侵袭性曲菌病50100

10、) 现有抗真菌药现有抗真菌药 品种少，疗效不满意，毒性大品种少，疗效不满意，毒性大 危险因素危险因素 确诊确诊 可疑可疑 经验治疗经验治疗 总计总计 应用广谱应用广谱 16 21 34 71 抗生素抗生素 静脉插管静脉插管 10 3 3 16 中性粒细中性粒细 3 9 34 46 胞减少胞减少 长期使用类长期使用类 6 11 18 35 固醇激素固醇激素 胃肠外营养胃肠外营养 3 4 3 10 ICU 4 1 0 5 真菌定植真菌定植 3 4 1 8 外科术后外科术后 10 5 0 15 其他其他 6 5 7 18真菌感染高危因素分析真菌感染高危因素分析深部真菌感染深部真菌感染病原菌病原菌 首

11、选首选 次选次选念珠菌属念珠菌属 两性霉素两性霉素B 酮康唑酮康唑 氟康唑氟康唑 咪康唑咪康唑隐球菌属隐球菌属 两性霉素两性霉素B 酮康唑酮康唑 氟康唑氟康唑 咪康唑咪康唑 +氟胞嘧啶氟胞嘧啶曲菌曲菌 两性霉素两性霉素B 无替代药物无替代药物毛霉菌属毛霉菌属 两性霉素两性霉素B 无替代药物无替代药物组织胞浆菌组织胞浆菌 两性霉素两性霉素B 酮康唑酮康唑 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑球孢子菌属球孢子菌属 两性霉素两性霉素B 酮康唑酮康唑 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑皮炎芽生菌皮炎芽生菌 两性霉素两性霉素B 酮康唑酮康唑 伊曲康唑伊曲康唑常见厌氧菌药敏常见厌氧菌药敏 膈上感染膈上感染 膈上膈上

12、/膈下膈下 膈下膈下药物药物 梭杆菌属梭杆菌属 产黑类产黑类 消化球菌消化球菌 消化链消化链 放线菌放线菌 脆弱类脆弱类 梭状芽梭状芽 杆菌杆菌 球菌球菌 杆菌杆菌 胞杆菌胞杆菌克林克林 S1 S S1 S S S S-R氯霉素氯霉素 S S S S S S S甲硝唑甲硝唑 S S S S-R R S S青霉素青霉素 S S S S S R S头孢唑啉头孢唑啉 S S1 S S S R S头孢西丁头孢西丁 S S S S S S S-R拉氧头孢拉氧头孢 S S S S S S S-R亚胺培南亚胺培南 S S S S S S S大环内酯类大环内酯类 R S S S S R S-R 发生率：发生率

13、： 中国人群中国人群HP感染率感染率60% HP存在的部位：胃、十二指肠，大便、存在的部位：胃、十二指肠，大便、 唾液唾液 牙垢斑牙垢斑 感染途径：感染途径： 口口-口口 口口-粪粪 污染器材污染器材 高发人群：高发人群： 人群对人群对HP普遍易感，内镜室、普遍易感，内镜室、 口腔科医务人员口腔科医务人员 HP感染预后：感染预后： 大多数为无症状携带者，大多数为无症状携带者， 是慢性胃炎、溃疡病最主是慢性胃炎、溃疡病最主 要病因要病因幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染医务人员医务人员HP感染状况感染状况 上海调查上海调查1050名医务工作者工作者名医务工作者工作者 消化内科医生消化内科医生HP阳性率

14、阳性率82.4% 其它科医生其它科医生HP阳性率阳性率66.4% 湖南调查湖南调查6家大型医院医务人员家大型医院医务人员HP阳性率阳性率 44.7% ，非医务人员非医务人员32.9% 台湾一项前瞻性研究从事内镜检查工作者台湾一项前瞻性研究从事内镜检查工作者HP-IgG阳阳性率性率80%，抗体滴度，抗体滴度385.2u /ml 日本、英国、意大利、美国研究显示内日本、英国、意大利、美国研究显示内 镜室和口腔镜室和口腔科工作人员与其它人员无显著性差异，与该类科室科工作人员与其它人员无显著性差异，与该类科室人员自身保护意识比其它人员强，也与采用标准预人员自身保护意识比其它人员强，也与采用标准预防为主

15、有关。防为主有关。 幽门螺杆菌感染治疗幽门螺杆菌感染治疗 目前比较公认的治疗方案质子泵抑制剂或铋剂加两目前比较公认的治疗方案质子泵抑制剂或铋剂加两种抗生素组成的三联疗法。种抗生素组成的三联疗法。甲硝唑甲硝唑+四环素四环素+铋盐铋盐甲硝唑甲硝唑+羟氨苄西林羟氨苄西林+铋盐铋盐甲硝唑甲硝唑+羟氨苄西林羟氨苄西林+奥美拉唑奥美拉唑甲硝唑甲硝唑+克拉霉素克拉霉素+奥美拉唑奥美拉唑克拉霉素克拉霉素+羟氨苄西林羟氨苄西林+奥美拉唑奥美拉唑 新近提出三种抗生素（甲硝唑、羟氨苄西林、克拉新近提出三种抗生素（甲硝唑、羟氨苄西林、克拉 霉素）加一种质子泵抑制剂霉素）加一种质子泵抑制剂子消毒疗程一周，根除率达子消毒疗程一周，根除率达95%性传播性感染选药性传播性感染选药病名病名 可选可选 次选次选 疗程疗程梅毒梅毒 青霉素类青霉素类 多西环素多西环素 早期早期 2周周 2年年 3周周 神经梅毒神经梅毒4周周 心血管梅毒心血管梅毒3-4周周 妊娠期梅毒妊娠妊娠期梅毒妊娠 早期和晚期各一疗程早期和晚期各一疗程淋病淋病 青霉素类青霉素类 头孢曲松头孢曲松 宫颈炎宫颈炎 1周周 大观霉素大观霉素 眼炎眼炎 5天天 多西环素多西环素 播散性淋病播散性淋病 4周周非淋球菌尿道炎非淋球菌尿道炎 衣原体衣原体 多西环素多西环素 支原体