医院内革兰阳性球菌感染诊断与初始治疗

1、2022-7-31Dr.HU Bijie1医院内革兰阳性球菌感染流行病学、诊断与初始治疗复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰2022-7-322022-7-3Dr.HU Bijie2革兰阳性球菌在医院内感染中的地位2022-7-33美国美国Sepsis中革兰阳性球菌数量在增加中革兰阳性球菌数量在增加2022-7-3Dr.HU Bijie3N Eng J Med, 2003, 348:1546-15542022-7-34上海地区医院病原菌分离率变化趋势上海地区医院病原菌分离率变化趋势（ 2002-2006 ）朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志,

2、2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12N=22849革兰阴性菌革兰阴性菌N=22158N=26890 N=30636N=313162022-7-35医院革兰阳性菌分离株

3、的主要来源医院革兰阳性菌分离株的主要来源朱德妹，等. 革兰阳性菌1914株耐药性监测.中国感染与化疗杂志, 2004; 4(1):1-52002年年3-5月上海月上海10家医院家医院1914株革兰阳性菌的标本来源株革兰阳性菌的标本来源2022-7-36几种主要革兰阳性菌及耐药问题几种主要革兰阳性菌及耐药问题 葡萄球菌属葡萄球菌属 金葡菌金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌属肠球菌属 粪肠球菌粪肠球菌 屎肠球菌屎肠球菌 链球菌属链球菌属 肺炎链球菌肺炎链球菌 其他链球菌其他链球菌 葡萄球菌属葡萄球菌属 对甲氧西林耐药对甲氧西林耐药MRSA，MRCoNS 肠球菌属肠球菌属 对万古霉

4、素耐药：对万古霉素耐药：VRE 链球菌属链球菌属 对青霉素耐药对青霉素耐药PISP，PRSP 对大环内酯类耐药对大环内酯类耐药MLS耐药耐药2022-7-372022-7-3Dr.HU Bijie7金葡菌引起常见感染的构成金葡菌引起常见感染的构成 菌血症和心内膜炎菌血症和心内膜炎20%60% 烧伤感染烧伤感染常见常见 胃肠道感染胃肠道感染有争议，高估有争议，高估 肺炎肺炎20 手术部位感染手术部位感染19 泌尿道感染泌尿道感染少见，标准？少见，标准？ IV插管相关感染插管相关感染502022-7-382022-7-3Dr.HU Bijie8美国每年美国每年CoNS引起的医院感染估计病例数引起的

5、医院感染估计病例数部位部位构成比构成比年感染数年感染数CoNS阳阳性百分率性百分率CoNS阳阳性感染数性感染数UTI33.1695100427800SSI14.83108001443500BSI13.12751003185300Pn15.532550026510Other23.549350014691002022-7-392022-7-3Dr.HU Bijie919901996年年NNIS报告肠球菌在报告肠球菌在医院感染中的检出率医院感染中的检出率部位部位检出率（排位）检出率（排位）全部全部10.0（4）泌尿道泌尿道16.0（2）血液血液9.0（3）手术部位手术部位12.0（3）其他其他5.0

6、（5）2022-7-310美国美国全国全国医院医院感染感染监测监测NNIS系统系统常见常见感染感染病原病原的分的分布布病原体病原体检出率检出率排位排位8082(132686)9096(101821)80829096枸橼酸菌枸橼酸菌111211肠杆菌肠杆菌5666大肠杆菌大肠杆菌201212肺炎杆菌肺炎杆菌6558其他克雷伯其他克雷伯211012奇异变形杆菌奇异变形杆菌5379其他变形杆菌其他变形杆菌101313粘质沙雷菌粘质沙雷菌211110其他沙雷菌其他沙雷菌001414肠杆菌科合计肠杆菌科合计4229绿脓杆菌绿脓杆菌10945金葡菌金葡菌111321CoNS51183肠球菌肠球菌10103

7、4念珠菌念珠菌3597其他其他19232022-7-311泌泌尿尿道道感感染染病原体病原体检出率检出率排位排位8082(56316)9096(35079)80829096枸橼酸菌枸橼酸菌22118肠杆菌肠杆菌4566大肠杆菌大肠杆菌322411肺炎杆菌肺炎杆菌7844其他克雷伯其他克雷伯21910奇异变形杆菌奇异变形杆菌7556其他变形杆菌其他变形杆菌101312粘质沙雷菌粘质沙雷菌111210其他沙雷菌其他沙雷菌001412肠杆菌科合计肠杆菌科合计5646绿脓杆菌绿脓杆菌121133金葡菌金葡菌22108CoNS3477肠球菌肠球菌141622念珠菌念珠菌3884其他其他10132022-7

8、-312医医院院内内肺肺炎炎病原体病原体检出率检出率排位排位8082(15331)9096(13433)80829096枸橼酸菌枸橼酸菌111111肠杆菌肠杆菌91143大肠杆菌大肠杆菌8456肺炎杆菌肺炎杆菌10834其他克雷伯其他克雷伯41811奇异变形杆菌奇异变形杆菌5268其他变形杆菌其他变形杆菌001413粘质沙雷菌粘质沙雷菌4377其他沙雷菌其他沙雷菌101213肠杆菌科合计肠杆菌科合计4230绿脓杆菌绿脓杆菌131722金葡菌金葡菌131911CoNS12138肠球菌肠球菌22108念珠菌念珠菌3595其他其他26252022-7-313手手术术部部位位感感染染病原体病原体检出率

9、检出率排位排位8082(28906)9096(17871)80829096枸橼酸菌枸橼酸菌111110肠杆菌肠杆菌6766大肠杆菌大肠杆菌13824肺炎杆菌肺炎杆菌4387其他克雷伯其他克雷伯11910奇异变形杆菌奇异变形杆菌5377其他变形杆菌其他变形杆菌101313粘质沙雷菌粘质沙雷菌111010其他沙雷菌其他沙雷菌001413肠杆菌科合计肠杆菌科合计3224绿脓杆菌绿脓杆菌7844金葡菌金葡菌182011CoNS61452肠球菌肠球菌111233念珠菌念珠菌13127其他其他25202022-7-314血血流流感感染染病原体病原体检出率检出率排位排位8082(132686)9096(10

10、1821)80829096枸橼酸菌枸橼酸菌11129肠杆菌肠杆菌6467大肠杆菌大肠杆菌13524肺炎杆菌肺炎杆菌8544其他克雷伯其他克雷伯21109奇异变形杆菌奇异变形杆菌21119其他变形杆菌其他变形杆菌001413粘质沙雷菌粘质沙雷菌3189其他沙雷菌其他沙雷菌101313肠杆菌科合计肠杆菌科合计3618绿脓杆菌绿脓杆菌6378金葡菌金葡菌131612CoNS113131肠球菌肠球菌7953念珠菌念珠菌3594其他其他24182022-7-315EPIC 研究研究European Prevalence of Infection in Intensive Care 欧洲重症监护病房感染患

11、病率研究欧洲重症监护病房感染患病率研究 西欧西欧17个国家个国家1417个成人个成人ICU 10,038例例病人中同一天分离出的细菌病人中同一天分离出的细菌 调查的调查的ICU患者中患者中21%至少有一种在至少有一种在ICU中获得的感染中获得的感染Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21.2022-7-316肺炎肺炎 47%下呼吸道感染下呼吸道感染 18%血流感染血流感染 12%泌尿道感染泌尿道感染 18%其他其他 5%ICU获得的常见医院感染获得的常见医院感染Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997,

12、 3: S21.2022-7-317EPIC: 致病菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌30.1%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌28.7%凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌19.1%大肠杆菌大肠杆菌12.7%肠球菌属肠球菌属11.7%不动杆菌属不动杆菌属 9.3%克雷白菌属克雷白菌属 8.1%链球菌属链球菌属 7.1%2022-7-318常见临床标本中革兰阳性菌的检出情况常见临床标本中革兰阳性菌的检出情况呼吸道分泌物呼吸道分泌物克雷伯菌属克雷伯菌属15.8%金葡菌金葡菌14.8%不动杆菌属不动杆菌属12.6%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌11.8%尿液尿液大肠埃希菌大肠埃希菌46.1%肠球菌属肠球菌属18.3

13、%克雷伯菌属克雷伯菌属9.5%伤口分泌物伤口分泌物金葡菌金葡菌22.8%大肠埃希菌大肠埃希菌19.3%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌10.6%血液血液凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌52.8%大肠埃希菌大肠埃希菌11.4%金葡菌金葡菌5.8%克雷伯菌属克雷伯菌属5.0%朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-3992022-7-3192022-7-3Dr.HU Bijie19NLRTI前五位病原菌在前五位病原菌在6个常见科室的比较个常见科室的比较 谢红梅，胡必杰，何礼贤，等. 2819例医院下呼吸道感染病原和预后分析.上海医学2003

14、；26：880-8852022-7-3202022-7-3Dr.HU Bijie20 医院内肺炎病原菌医院内肺炎病原菌（Meta分析，全国分析，全国19901998年，年，6062株菌）株菌） 病原体病原体菌株菌株构成构成绿脓杆菌绿脓杆菌124120.6克雷伯菌克雷伯菌60810.1大肠杆菌大肠杆菌3565.9肠杆菌属肠杆菌属2784.6不动杆菌不动杆菌2754.6嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞1001.7流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌500.8金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3585.9肠球菌肠球菌831.4肺炎链球菌肺炎链球菌611.02022-7-3212022-7-3Dr.HU Bijie21上海

15、上海市市18家综家综合性合性医院医院院内院内感染感染发病发病的队的队列研列研究究(99.10) 病原体病原体菌株菌株构成构成%金葡菌金葡菌5311.9CoNS235.2链球菌链球菌112.5肠球菌肠球菌132.9大肠杆菌大肠杆菌306.7肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌449.9肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌132.9其他肠杆菌科其他肠杆菌科81.8绿脓杆菌绿脓杆菌306.7其他假单胞菌其他假单胞菌81.8不动杆菌不动杆菌347.6其他非发酵菌其他非发酵菌40.9其他细菌其他细菌357.8白色念珠菌白色念珠菌7216.1其他真菌其他真菌6815.2合计合计446100.02022-7-3222022-7-3

16、Dr.HU Bijie22病原菌病原菌发生类型发生类型株数株数%早发性早发性晚发性晚发性鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1121318.6铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1101115.7金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌36912.9大肠埃希菌大肠埃希菌0557.1阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1457.1肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1345.7粘质沙雷菌粘质沙雷菌0445.7念珠菌念珠菌1345.7嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞0334.3变形杆菌变形杆菌0334.3表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌1122.9肠球菌肠球菌1122.9产碱杆菌产碱杆菌0222.9肺炎链球菌肺炎链球菌1011.4洛菲不动杆菌洛菲不动杆菌0111.4黄杆菌

17、黄杆菌0111.4合计合计115970100.0 52例例VAP病病原原分分布布(9901) 2022-7-3232022-7-3Dr.HU Bijie23MRSA：超级细菌？：超级细菌？2022-7-324几种主要革兰阳性菌及耐药问题几种主要革兰阳性菌及耐药问题 葡萄球菌属葡萄球菌属 金葡菌金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌属肠球菌属 粪肠球菌粪肠球菌 屎肠球菌屎肠球菌 链球菌属链球菌属 肺炎链球菌肺炎链球菌 其他链球菌其他链球菌 葡萄球菌属葡萄球菌属 对甲氧西林耐药对甲氧西林耐药MRSA，MRCoNS 肠球菌属肠球菌属 对万古霉素耐药：对万古霉素耐药：VRE 链球菌属链球

18、菌属 对青霉素耐药对青霉素耐药PISP，PRSP 对大环内酯类耐药对大环内酯类耐药MLS耐药耐药2022-7-3252022-7-3Dr.HU BijieMRSAP aeruginosaAcinetobacterS maltophiliaNo antibiotics in case of colonization2022-7-326MRSA基本特点基本特点 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%)1 医源性医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中感染多发生于医院或医疗机构中1-3，特别特别常见于老年人和危重患者常见于老年人和危重患者1 M

19、RSA感染主要涉及肺炎、皮肤感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等感染及骨感染等1 MRSA传播几乎总是通过直接或间接与传播几乎总是通过直接或间接与MRSA感染患者感染患者接触所致接触所致12022-7-327ICUICU患者患者MRSAMRSA感染占院内金葡菌感染的比例，感染占院内金葡菌感染的比例，1995-20041995-2004* *MRSA在全球日益播散在全球日益播散2022-7-328MRSA在全球广泛流行在全球广泛流行11. Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S114-32. 意大利意大

20、利: 50%希腊希腊: 34%英国英国: 27%法国法国: 21%西班牙西班牙: 19%香港香港: 74% 日本日本: 72%新加坡新加坡: 62%台湾台湾: 61% 澳大利亚澳大利亚: 24% 南非南非: 42%美国美国: 34%阿根廷阿根廷: 43%智力智力: 45%巴西巴西: 34%墨西哥墨西哥: 11%我国？我国？2022-7-329近年来我国近年来我国MRSA临床分离率呈显著增高趋势临床分离率呈显著增高趋势全国MRSA/MRCNS监测结果1-3上海地区MRSA/MRCNS监测结果42022-7-3302022-7-33120032005年中山医院年中山医院SICU64例例VAP病原谱

21、构成病原谱构成病原菌种类病原菌种类早发且无早发且无MDR(nMDR(n=8)=8)晚发或有晚发或有MDRMDR（n=48n=48）合计合计株数株数构成构成% %株数株数构成构成% % 株数株数构成构成% %金葡菌金葡菌MRSAMRSA1 12.12.1131327.727.7141429.829.8鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2 24.34.39 919.119.1111123.423.4假单胞菌假单胞菌121225.525.5 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌7 714.914.97 714.914.9 其他假单胞其他假单胞1 12.12.14 48.58.55 510.610.6肠杆菌科肠杆菌科6 6

22、12.812.8 大肠埃希菌大肠埃希菌1 14.34.31 12.12.12 24.34.3 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2 24.34.32 24.34.3 催产克雷伯菌催产克雷伯菌1 12.12.11 12.12.1 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1 12.12.11 12.12.1洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德2 24.34.32 24.34.3其他其他0 00 02 24.34.32 24.34.3合计合计5 58.98.9424291.191.147471001002022-7-332MRSA流行病学特点正在发生变化：流行病学特点正在发生变化：医院获得性和社区获得性医院获得性和社区获得性MRSA感染

23、感染 MRSA流行病学特点正在发生变化流行病学特点正在发生变化以往以往MRSA感染多限于为在医院内发生感染多限于为在医院内发生最近几年，社区获得性最近几年，社区获得性MRSA感染在美国感染在美国1、法国、法国2 、澳大利亚、澳大利亚3和日本和日本4越来越受到关注越来越受到关注 CA-MRSA与与HA-MRSA感染菌株存在差异感染菌株存在差异1缺乏典型的与缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素定植或感染有关的高危因素社区获得性社区获得性MRSA感染菌株通常仅对感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药内酰胺类抗生素耐药通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性M

24、RSA感染菌株的基感染菌株的基因类型与典型的医院获得性因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同感染菌株不同2022-7-333医院内医院内MRSA感染的危险因素感染的危险因素1 既往使用过抗生素，特别是：既往使用过抗生素，特别是：氟喹诺酮类氟喹诺酮类/ /氨基糖苷类氨基糖苷类/ /头孢菌素类头孢菌素类 长期住院长期住院 ICU患者患者 严重基础疾病严重基础疾病 皮炎皮炎, ,如湿疹如湿疹 烧伤病房患者烧伤病房患者 胰岛素依赖型胰岛素依赖型糖尿病糖尿病 长期腹膜透析长期腹膜透析/ /血液透析血液透析 静脉注射毒品静脉注射毒品2022-7-334 MRSA感染可能感染可能增加死亡风险增加死亡风

25、险1增加患病率增加患病率2,3延长延长住院时间住院时间2,3增加增加住院费用住院费用1,2,41. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17.2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36.3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108.4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epid

26、emiol. 1999;20:408-411.5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.死亡率相关性比较死亡率相关性比较5 5： MRSA MRSA vsvs MSSA MSSA0.10.51510O O d dd ds s r ra at ti io o2022-7-335MRSA感染的控制感染的控制大范围控制大范围控制MRSA感染的措施感染的措施1,2筛选高危患者筛选高危患者提高菌株分离技术提高菌株分离技术将培养阳性的患者分类集中将培养阳性的患者分类集中消除定植问题消除定植问题接触接触MRSA后的跟踪观察后的跟踪观察规范微生物

27、操作流程规范微生物操作流程大多数大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的感染是通过医护人员的手传播的3,4 强调洗手和手部消毒的重要性强调洗手和手部消毒的重要性2022-7-3362022-7-3Dr.HU Bijie36常见革兰阳性球菌感染常见革兰阳性球菌感染病原学诊断原则病原学诊断原则2022-7-337要点要点 单凭临床症状和体征，很难准确判断感染的病原单凭临床症状和体征，很难准确判断感染的病原菌是阳性菌还是阴性菌菌是阳性菌还是阴性菌 确诊有赖于病原学诊断，主要是细菌培养确诊有赖于病原学诊断，主要是细菌培养 培养阴性不等于没有病原菌培养阴性不等于没有病原菌 标本采集和运送问题标本采集和

28、运送问题 培养技术和技术员的经验问题培养技术和技术员的经验问题 培养阳性是确诊感染的有力证据，但要排除培养阳性是确诊感染的有力证据，但要排除 污染问题污染问题 多种病原菌只培养出其中一种的问题多种病原菌只培养出其中一种的问题 影像学等辅助检查有助于判断可能的病原菌影像学等辅助检查有助于判断可能的病原菌2022-7-338临床判断不可忽视临床判断不可忽视 涂片结果仅供参考涂片结果仅供参考 细菌培养需要时间细菌培养需要时间 尽早开始经验治疗可以降低病死率尽早开始经验治疗可以降低病死率 根据本单位或本地区以前同类感染的病原分布根据本单位或本地区以前同类感染的病原分布特点和趋势，判断本次感染最有可能的

29、一种或特点和趋势，判断本次感染最有可能的一种或几种病原菌几种病原菌2022-7-339革兰阳性菌的常见感染类型革兰阳性菌的常见感染类型 BSI：菌血症和心内膜炎：菌血症和心内膜炎 下呼吸道感染：下呼吸道感染：HAP和和VAP SSI，皮肤软组织感染，烧伤感染，皮肤软组织感染，烧伤感染 尿路感染尿路感染 骨关节感染骨关节感染 中枢神经系统感染中枢神经系统感染2022-7-3402022-7-3Dr.HU Bijie40常见类型感染常见类型感染经验性治疗与病原学治疗经验性治疗与病原学治疗2022-7-341治疗革兰阳性菌感染的可选药物治疗革兰阳性菌感染的可选药物 青霉素青霉素代表青霉素类代表青霉素

30、类 苯唑西林苯唑西林用于检测耐甲氧西林的葡萄球菌用于检测耐甲氧西林的葡萄球菌 头孢唑啉头孢唑啉代表一代头孢菌素代表一代头孢菌素 头孢克洛头孢克洛/头孢呋辛头孢呋辛代表二代头孢菌素代表二代头孢菌素 头孢曲松头孢曲松代表三代头孢菌素代表三代头孢菌素 庆大霉素庆大霉素代表氨基糖苷类代表氨基糖苷类 红霉素红霉素/克林霉素克林霉素代表大环内酯类代表大环内酯类/MLS类抗生素类抗生素 左氧氟沙星左氧氟沙星代表氟喹诺酮类代表氟喹诺酮类 复方磺胺复方磺胺代表磺胺类代表磺胺类 磷霉素磷霉素/利福平利福平代表革兰阳性感染的备选药物代表革兰阳性感染的备选药物 万古霉素万古霉素/替考拉宁替考拉宁/利奈唑胺利奈唑胺代表

31、阳性菌感染的王牌药物代表阳性菌感染的王牌药物2022-7-342经验诊断包括对耐药情况的经验判断经验诊断包括对耐药情况的经验判断 要提出有效的治疗方案，选择安全有效的治疗要提出有效的治疗方案，选择安全有效的治疗药物，必须在经验诊断的时候根据经验判断细药物，必须在经验诊断的时候根据经验判断细菌耐药情况菌耐药情况 例如，某医院常年的例如，某医院常年的MRSA检出率超过检出率超过80%，有患者血管插管后发生血流感染，怀疑金葡菌有患者血管插管后发生血流感染，怀疑金葡菌感染，要进行经验治疗，还要考虑感染，要进行经验治疗，还要考虑MRSA分离分离率比较高这个经验，应当首选糖肽类抗生素，率比较高这个经验，应

32、当首选糖肽类抗生素，因为只有糖肽类抗生素对因为只有糖肽类抗生素对MRSA有可靠的疗效有可靠的疗效2022-7-343上海上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值 革兰阳性菌逐步增多2002-2006年从30.4%升高到36.4% 革兰阴性菌的比例逐步减少2002-2006年从69.6%降低到63.6% MRSA分离率从2003年的59.8%升高到2006年的64.6% MRCNS分离率从75.3%稳步升高到82.2% 青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高 VRE很罕见 革兰阳性菌比较常见的来源是： 血液 呼吸道分泌物 伤口分泌物 尿液2022-7-344如果

33、已知是敏感菌株感染如果已知是敏感菌株感染 首先选择最低级别的敏感抗生素，如首先选择最低级别的敏感抗生素，如 对青霉素敏感的金葡菌感染，用青霉素的效果最好对青霉素敏感的金葡菌感染，用青霉素的效果最好 对青霉素耐药但对苯唑西林敏感的金葡菌，用苯唑对青霉素耐药但对苯唑西林敏感的金葡菌，用苯唑西林类青霉素或一代头孢菌素治疗的效果最好西林类青霉素或一代头孢菌素治疗的效果最好 对青霉素敏感的肠球菌感染，用氨苄西林效果最好对青霉素敏感的肠球菌感染，用氨苄西林效果最好 青霉素敏感的肺炎链球菌感染，用青霉素效果最好青霉素敏感的肺炎链球菌感染，用青霉素效果最好 药物过敏或不宜用药的其他情况，可以在同类药物过敏或不

34、宜用药的其他情况，可以在同类药物中换用其他品种药物中换用其他品种2022-7-345如果已知是耐药细菌感染如果已知是耐药细菌感染 不能选用低级别抗生素，否则无效且诱导细菌不能选用低级别抗生素，否则无效且诱导细菌更加耐药更加耐药 须用对这种耐药细菌有可靠效果的抗菌药，如须用对这种耐药细菌有可靠效果的抗菌药，如 MRS，必须首选用，必须首选用糖肽类抗生素糖肽类抗生素治疗，即使体外试治疗，即使体外试验对其他验对其他内酰胺类抗生素也敏感，也不能选用，内酰胺类抗生素也敏感，也不能选用，因为临床治疗往往导致失败因为临床治疗往往导致失败 青霉素耐药的肺炎链球菌青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)感染，要选用三

35、代感染，要选用三代头孢或头孢或糖肽类糖肽类治疗治疗2022-7-3462022-7-3Dr.HU Bijie46骨、关节感染骨、关节感染2022-7-347骨关节感染骨关节感染 骨髓炎骨髓炎 血源传播的骨髓炎血源传播的骨髓炎 非血源传播的骨髓炎非血源传播的骨髓炎 关节炎关节炎 化脓性关节炎化脓性关节炎 关节内注射后化脓性关节炎关节内注射后化脓性关节炎 人工关节感染人工关节感染 化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎 鹰嘴滑囊炎鹰嘴滑囊炎 髌骨前滑囊炎髌骨前滑囊炎2022-7-348血源传播的骨髓炎：经验治疗血源传播的骨髓炎：经验治疗年龄年龄常见病原菌常见病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗新生儿(21岁：

36、椎骨骨髓炎硬膜外脓肿*金葡菌最常见若若MRSA可能可能性大：万古霉性大：万古霉素素1.0g IV q12h*Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 355: 2012, 20062022-7-349血源传播的骨髓炎：针对性治疗血源传播的骨髓炎：针对性治疗已知病原菌已知病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗MSSA萘夫西林；或萘夫西林；或苯唑西林；或苯唑西林；或头孢唑啉头孢唑啉万古霉素万古霉素1.0g IV q12hMRSA万古霉素万古霉素1.0g IV q12h利奈唑胺利奈唑胺600mg q12h IV或或po利福平利福平300mg po或或IV BIDRef:

37、Sanford Guide 2007-20082022-7-350非血源传播的骨髓炎非血源传播的骨髓炎感染情况感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗足底钉刺穿运动鞋致骨髓炎绿脓杆菌环丙沙星；或环丙沙星；或左氧氟沙星左氧氟沙星头孢他啶；或头孢吡肟长骨骨折内固定术后金葡菌；革兰阴性杆菌；绿脓杆菌万古霉素万古霉素1.0g IV q12h+头孢他啶头孢他啶或头孢吡肟或头孢吡肟利奈唑胺+(头孢他啶或头孢吡肟)胸骨劈开术后金葡菌表葡菌万古霉素万古霉素1.0g IV q12h利奈唑胺糖尿病足病原菌多样化清创送检，根据培养结果选抗生素清创送检，根据培养结果选抗生素治疗治疗6周，一般不经验治疗周，

38、一般不经验治疗慢性骨髓炎：针对性治疗金葡菌；肠道杆菌；绿脓杆菌不推荐经验治疗：根据培养和药敏不推荐经验治疗：根据培养和药敏结果进行全身治疗；慢性骨髓炎急结果进行全身治疗；慢性骨髓炎急性发作则按急性血源性骨髓炎治疗性发作则按急性血源性骨髓炎治疗Ref: Sanford Guide 2007-20082022-7-351化脓性关节炎化脓性关节炎年龄年龄病原菌病原菌治疗方案治疗方案婴儿80%若为若为MSSA：萘夫西林；或萘夫西林；或苯唑西林；或苯唑西林；或双氯西林双氯西林若是若是MRSA：万古霉素万古霉素1.0g IV q12h；或；或利奈唑胺利奈唑胺600mg po bidRef: Sanford

39、 Guide 2007-20082022-7-356骨科手术预防用药骨科手术预防用药Ref: Sanford Guide 2007-2008手术情况手术情况预防用药预防用药髋关节成形术髋关节成形术脊椎融合术脊椎融合术头孢唑啉头孢唑啉头孢呋辛或头孢呋辛或万古霉素万古霉素1g IV单剂或单剂或q12h1-2d全关节置换术全关节置换术头孢唑啉术前头孢唑啉术前1-2g IV或追加或追加1次次，或万古霉素，或万古霉素1g IV去手术室前用去手术室前用闭合性骨折切开复位内固定闭合性骨折切开复位内固定头孢曲松，单剂头孢曲松，单剂2g IV或或IM2022-7-3572022-7-3Dr.HU Bijie57

40、中枢神经系统感染中枢神经系统感染2022-7-358中枢神经系统感染中枢神经系统感染 脑脓肿脑脓肿 原发性脑脓肿原发性脑脓肿 术后或外伤后脑脓肿术后或外伤后脑脓肿 硬膜下积脓硬膜下积脓 急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎 慢性脑膜炎慢性脑膜炎2022-7-359脑外科脑外科ICU主要病原菌分布主要病原菌分布非发酵菌非发酵菌32%肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌42%革兰阳性菌革兰阳性菌23%其他其他3%N=236株细菌株细菌李志立李志立, 等等.神经外科重症监护室病原菌临床分析神经外科重症监护室病原菌临床分析.中华神经外科疾病研究杂志中华神经外科疾病研究杂志, 2003, 2(1):57-59其中葡萄球

41、菌占其中葡萄球菌占79.6%(43/54)2022-7-360神经外科中神经外科中MRS的分离率的分离率1998-2003年神经外科年神经外科ICU分离的分离的509株病原菌中，革兰阳性菌占株病原菌中，革兰阳性菌占45%，其中其中96%为葡萄球菌。为葡萄球菌。82%的金葡菌为的金葡菌为MRSA，近，近100%的凝固酶阴性的凝固酶阴性葡萄球菌为葡萄球菌为MRCNS 王强, 等. 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度. 北京医学, 2002;24(5):318-320 2022-7-361脑脓肿脑脓肿*感染情况感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗原发性脑脓肿原发性脑脓肿链球

42、菌链球菌60-70%类杆菌类杆菌20-40%肠杆菌科肠杆菌科25-33%金葡菌金葡菌10-15%注射用注射用3代头孢代头孢+甲甲硝唑硝唑青霉素青霉素+甲硝唑甲硝唑术后或外伤后术后或外伤后脑脓肿脑脓肿金葡菌金葡菌肠杆菌科肠杆菌科萘夫西林或苯唑西萘夫西林或苯唑西林林+注射用注射用3代头孢代头孢; 若为若为MRSA则首则首选万古霉素选万古霉素万古霉素万古霉素+注射用注射用3代头孢代头孢硬膜下积脓硬膜下积脓成年人成年人60-90%由由中耳炎或鼻窦炎引中耳炎或鼻窦炎引起起治疗同原发性脑脓肿治疗同原发性脑脓肿*Ref: Sanford Guide 2007-2008; CID 25:763, 1997;

43、CID 40:907, 2005; CID 20: 372, 19952022-7-362急性细菌性脑膜炎：经验治疗急性细菌性脑膜炎：经验治疗年龄年龄病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗早产儿早产儿50岁或免疫功岁或免疫功能低下者能低下者肺炎链球菌肺炎链球菌李斯特菌李斯特菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌氨苄西林氨苄西林+头孢头孢噻肟或头孢曲松噻肟或头孢曲松+万古霉素万古霉素美罗培南美罗培南+万古万古霉素霉素Ref: Sanford Guide 2007-2008; Ln 361:2139, 2003; 2022-7-363继发性细菌性脑膜炎继发性细菌性脑膜炎感染因素感染因素病原菌病原菌首选治

44、疗首选治疗备选治疗备选治疗脑外科手脑外科手术、脑外术、脑外伤或耳蜗伤或耳蜗植入术后植入术后肺炎链球肺炎链球菌最多菌最多金葡菌金葡菌肠道杆菌肠道杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌万古霉素万古霉素500-750mg q6h IV+头头孢吡肟或孢吡肟或头孢他啶头孢他啶美罗培南美罗培南+万古霉素万古霉素1.0 q6-12h IV腹腔腹腔(心房心房)分流术后分流术后继发的脑继发的脑室炎室炎/脑膜脑膜炎炎表葡菌表葡菌金葡菌金葡菌大肠杆菌大肠杆菌痤疮丙酸痤疮丙酸杆菌杆菌万古霉素万古霉素500-750mg q6h IV+头头孢吡肟或孢吡肟或头孢他啶头孢他啶万古霉素万古霉素500-750mg q6h IV+美美罗培南罗培南R

45、ef: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 349:435, 20032022-7-364急性细菌性脑膜炎：急性细菌性脑膜炎：按脑脊液涂片结果进行经验治疗按脑脊液涂片结果进行经验治疗涂片结果涂片结果病原菌病原菌首选治疗首选治疗其他方案其他方案革兰阳性双球菌革兰阳性双球菌肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松或头孢头孢曲松或头孢噻肟噻肟+万古霉素万古霉素500-750mg q6h IV美罗培南或莫西美罗培南或莫西沙星沙星革兰阴性双球菌革兰阴性双球菌脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎奈瑟球菌头孢曲松或头孢头孢曲松或头孢噻肟噻肟青霉素；或青霉素；或氨苄西林；或氨苄西林；或氯霉素氯霉素革兰阳性杆菌或革

46、兰阳性杆菌或球杆菌球杆菌李斯特菌李斯特菌氨苄西林氨苄西林+庆大霉庆大霉素素复方磺胺或美罗复方磺胺或美罗培南培南革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌流感杆菌流感杆菌大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌头孢他啶或头孢头孢他啶或头孢吡肟吡肟+庆大霉素庆大霉素环丙沙星；或环丙沙星；或美罗培南美罗培南Ref: Sanford Guide 2007-20082022-7-365急性细菌性脑膜炎：急性细菌性脑膜炎：按脑脊液培养结果治疗按脑脊液培养结果治疗病原菌病原菌药敏药敏首选治疗首选治疗其他治疗其他治疗流感杆菌流感杆菌内酰胺酶阳性内酰胺酶阳性头孢曲松头孢曲松青霉素过敏者可用青霉素过敏者可用氯霉素氯霉素李斯特菌李斯特菌氨苄

47、西林氨苄西林+庆大霉素庆大霉素青霉素过敏可用复青霉素过敏可用复方磺胺方磺胺脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎奈瑟球菌MIC 0.1-1.0mg/L头孢曲松头孢曲松青霉素过敏可用氯青霉素过敏可用氯霉素霉素肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素青霉素MIC0.1mg/L;青霉素青霉素MIC 0.1-1.0；青霉素青霉素MIC2.0;头孢曲松头孢曲松MIC1.0青霉素或氨苄西林青霉素或氨苄西林头孢曲松头孢曲松万古霉素万古霉素500-75mg q6h IV万古霉素万古霉素500-75mg q6h IV大肠杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌其他肠杆菌其他肠杆菌头孢他啶或头孢吡肟头孢他啶或头孢吡肟庆大霉素庆大霉素环丙沙星环丙沙星美罗培南

48、美罗培南Ref: Sanford Guide 2007-2008; CID 43: 1233, 2006; CID 40: 908, 2005; CID 38:384, 20042022-7-366慢性脑膜炎慢性脑膜炎病原菌病原菌治疗治疗结核杆菌结核杆菌40%隐球菌隐球菌7%肿瘤肿瘤8%其他其他根据病原菌检查结果根据病原菌检查结果无需紧急经验治疗无需紧急经验治疗Ref: Sanford Guide 2007-20082022-7-367神经外科手术预防用药神经外科手术预防用药手术情况手术情况首选方案首选方案备选方案备选方案清洁手术清洁手术头孢唑啉；头孢唑啉；次选万古霉素次选万古霉素1g IV

49、1次次清洁清洁-污染手术污染手术克林霉素克林霉素阿莫西林阿莫西林-克拉维酸克拉维酸；或头孢呋辛；或头孢呋辛+甲甲硝唑硝唑脑脊液分流手术脑脊液分流手术头孢唑啉；头孢唑啉；次选万古霉素次选万古霉素1g IV 1次次万古霉素万古霉素10mg注入注入脑室脑室+庆大霉素庆大霉素3mg注入脑室注入脑室Ref: Sanford Guide 2007-20082022-7-368脑脓肿脑脓肿感染情况感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗原发性脑脓肿原发性脑脓肿链球菌链球菌60-70%类杆菌类杆菌20-40%肠杆菌科肠杆菌科25-33%金葡菌金葡菌10-15%注射用注射用3代头孢代头孢+甲硝唑甲硝

50、唑青霉素青霉素+甲硝唑甲硝唑术后或外伤后术后或外伤后脑脓肿脑脓肿金葡菌金葡菌肠杆菌科肠杆菌科萘夫西林或苯唑萘夫西林或苯唑西林西林+注射用注射用3代代头孢头孢; 若为若为MRSA则首选万则首选万古霉素古霉素万古霉素万古霉素+注射注射用用3代头孢代头孢硬膜下积脓硬膜下积脓成年人成年人60-90%由由中耳炎或鼻窦炎中耳炎或鼻窦炎引起引起治疗同原发性脑脓肿治疗同原发性脑脓肿*Ref: Sanford Guide 2007-2008; CID 25:763, 1997; CID 40:907, 2005; CID 20: 372, 19952022-7-3692022-7-3Dr.HU Bijie69心

51、脏、血管和血流感染心脏、血管和血流感染2022-7-370心脏、血管和血流感染心脏、血管和血流感染 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 自身瓣膜心内膜炎自身瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 化脓性心包炎化脓性心包炎 心脏辅助装置相关感染心脏辅助装置相关感染 血管感染血管感染 海绵窦血栓形成海绵窦血栓形成 静脉导管感染静脉导管感染 败血症和菌血症败血症和菌血症2022-7-371美国美国50家医院血培养监测结果家医院血培养监测结果革兰阳性菌革兰阳性菌65%革兰阴性菌革兰阴性菌26%真菌真菌9%N=236551995-2001年Marshall SA, et al. Diagn Micro

52、biol Infect Dis 1998;30:205-2142022-7-37211年间菌血症的病原菌分布年间菌血症的病原菌分布辛建保,等. 中华医学杂志. 1997;77(5):332-3351986-1996年11年间731例菌血症患者的病原菌分布G+菌64%36%G-菌2022-7-373住院病人菌血症的住院病人菌血症的MRSA分离率分离率美国美国SCOPE监测报告监测报告MRSA分离率分离率%31323849560102030405060199619971998199920002022-7-374各科室菌血症的各科室菌血症的MRSA分离率分离率MRSA%美国SCOPE监测报告5336

53、482716933410102030405060外科外科妇科妇科骨科骨科泌尿泌尿儿科儿科产科产科血液血液/肿瘤肿瘤内科内科2022-7-375自身瓣膜感染性心内膜炎：经验治疗自身瓣膜感染性心内膜炎：经验治疗感染情况感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗未用静脉禁用未用静脉禁用的药物的药物草绿色链球菌草绿色链球菌30-40%其他链球菌其他链球菌15-25%肠球菌肠球菌5-18%葡萄球菌葡萄球菌20-35%青霉素或氨苄西青霉素或氨苄西林林+萘夫西林或萘夫西林或苯唑西林苯唑西林+庆大庆大霉素霉素万古霉素万古霉素+庆大庆大霉素或达托霉素霉素或达托霉素用了静脉禁用用了静脉禁用的药物的药物右

54、侧右侧心内膜炎心内膜炎金葡菌金葡菌其他细菌少见其他细菌少见万古霉素万古霉素1.0g IV q12h达托霉素达托霉素Ref: Sanford Guide 2007-2008; Circulation 111: 3167, 2005; Ln 363:139, 20042022-7-376自身瓣膜感染性心内膜炎：针对性治疗自身瓣膜感染性心内膜炎：针对性治疗链球菌链球菌药敏药敏首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌青霉素青霉素MIC0.1mg/L青霉素青霉素+庆大霉素庆大霉素头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松+庆大霉庆大霉素；若青霉素和素；若青霉素和头孢曲松过敏，头孢曲

55、松过敏，用万古霉素用万古霉素草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌青霉素青霉素MIC 0.1-0.5mg/L青霉素青霉素+庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素15mg/kg/d q12h IV 4周周草绿色链球菌草绿色链球菌牛链球菌牛链球菌青霉素青霉素MIC 0.5mg/L青霉素青霉素+庆大霉素庆大霉素或氨苄西林或氨苄西林+庆大庆大霉素霉素万古霉素万古霉素30mg/kg/d q12h IV+庆大霉素庆大霉素4-6周周Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 345:1318, 2001; CID 36:615, 2003; JAC 54:971, 20042022-7

56、-377自身瓣膜感染性心内膜炎：肠球菌感染自身瓣膜感染性心内膜炎：肠球菌感染肠球菌药敏肠球菌药敏首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗氨基糖甘类高度耐药氨基糖甘类高度耐药青霉素不耐药青霉素不耐药青霉素青霉素/氨苄西林氨苄西林8-12周周青霉素耐药青霉素耐药氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+庆庆大霉素大霉素氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+万万古霉素古霉素30mg/kg/d q12h IV 4-6周周青霉素青霉素/氨苄西林耐氨苄西林耐药药万古霉素万古霉素30mg/kg/d q12h IV +庆大霉素庆大霉素4-6周周万古霉素耐药万古霉素耐药VRE多为屎肠球菌多为屎肠球菌无可靠的有效治疗，无可靠的有效治疗，

57、可试用奎奴普丁可试用奎奴普丁/达达福普汀福普汀替考拉宁替考拉宁Ref: Sanford Guide 2007-20082022-7-378自身瓣膜感染性心内膜炎：金葡菌自身瓣膜感染性心内膜炎：金葡菌感染情况感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗主动脉瓣和主动脉瓣和/或二尖或二尖瓣感染瓣感染MSSA萘夫西林或苯唑西萘夫西林或苯唑西林林+庆大霉素庆大霉素头孢唑啉头孢唑啉+庆大庆大霉素；或万古霉素；或万古霉素霉素主动脉瓣和主动脉瓣和/或二尖或二尖瓣感染瓣感染MRSA万古霉素万古霉素1.0g IV q12h 4-6周周三尖瓣感染三尖瓣感染MSSA萘夫西林或苯唑西萘夫西林或苯唑西林林+庆大

58、霉素庆大霉素如青霉素过敏如青霉素过敏，用万古霉素，用万古霉素+庆大霉素庆大霉素三尖瓣感染三尖瓣感染MRSA万古霉素万古霉素30mg/kg/d分分2次次q12h IV 4-6周周达托霉素达托霉素Ref: Sanford Guide 2007-20082022-7-379人工瓣膜心内膜炎：经验治疗人工瓣膜心内膜炎：经验治疗感染情况感染情况病原菌病原菌经验治疗经验治疗早期早期术后术后2个月个月表葡菌表葡菌草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌金葡菌金葡菌万古霉素万古霉素15mg/kg q12h IV+庆大霉庆大霉素素+利福平利福平Ref: Sanford Guide 2007-20082022-7-3

59、80人工瓣膜心内膜炎：针对性治疗人工瓣膜心内膜炎：针对性治疗病原菌病原菌治疗方案治疗方案表葡菌表葡菌万古霉素万古霉素15mg/kg q12h IV+利福平利福平6周周+庆大霉素庆大霉素14天天 金葡菌金葡菌甲氧西林敏感：萘夫西林甲氧西林敏感：萘夫西林+利福平利福平6周周+庆大霉素庆大霉素14天天 甲氧西林耐药：万古霉素甲氧西林耐药：万古霉素+利福平利福平6周周+庆大霉素庆大霉素14天天 草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌与自身瓣膜心内膜炎治疗相同与自身瓣膜心内膜炎治疗相同肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌绿脓杆菌绿脓杆菌氨基糖苷类氨基糖苷类+抗假单胞菌的青霉素或头孢菌素类抗假单胞菌的青霉素或头孢菌素类

60、念珠菌属念珠菌属曲菌属曲菌属两性霉素两性霉素B+一种吡咯类抗真菌药，如氟康唑一种吡咯类抗真菌药，如氟康唑Ref: Sanford Guide 2007-2008; CID 26:1302, 1310 1998; ArIM 159:473, 19992022-7-381其他心脏感染其他心脏感染感染情况感染情况病原菌病原菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗起搏器起搏器/除颤器除颤器感染感染金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌其他细菌很少其他细菌很少去除装置去除装置+万古万古霉素霉素1.0g IV q12h+利福平利福平去除装置去除装置+达托达托霉素霉素+利福平利福平化脓性心包炎化脓性心包炎金葡菌金葡菌肺炎链球菌