癌痛规范化示范病房

1、浅析癌痛规范化诊治示范病房内容概括全面的疼痛评估全面的疼痛评估 WHO三阶梯用药原则三阶梯用药原则阿片类常见不良反应预防处理阿片类常见不良反应预防处理临床常见误区解答临床常见误区解答护理工作在癌痛治疗中的重要作用护理工作在癌痛治疗中的重要作用 临床中，护士是患者的主要照顾者，他们对疼痛治疗的态度必会对患者产生影响 宣教消除患者的顾虑和担忧 指导患者正确用止痛药 观察和处理止痛药物的不良反应 实施非药物护理措施癌痛护理工作问题癌痛护理工作问题 据统计，仅50%护士正确掌握了疼痛评估原则 研究表明疼痛评估不足是实施疼痛管理的最大障碍 对WHO三阶梯原则存在错误理解 仅56.2%护士了解阿片类药物常

2、见不良反应是便秘，仅58.9%护士知道在服用阿片类药物时应服用缓泻剂 护士对疼痛治疗的顾虑排在首位的也是担心长期使用阿片类药物会“成瘾” 疼痛？疼痛？ 疼痛疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤。伴有实质或潜在的组织损伤。 体温 脉搏 呼吸 血压 疼痛 *2002年第十届世界疼痛大会疼痛的类型疼痛的类型躯体痛（somat pain）内脏痛（visceral pain）神经痛（ neuropathicpain） 疼痛原因疼痛原因癌症本身癌症本身引起引起88%癌症治疗癌症治疗引起引起11%癌症间接癌症间接引起引起1%癌症无关癌症无关少数少数

3、社会社会-心理因素心理因素疼痛评估方法疼痛评估方法 患者的主诉是评估疼痛的标准方法疼痛评估疼痛评估-评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法简易疼痛强度分级法(VRS) 0级：级： 无痛无痛 1级级(轻度轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，活，睡眠睡眠不受干扰不受干扰 2级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，用止痛剂，睡眠睡眠受到干扰受到干扰 3级级(重度重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，必须用止痛剂，睡眠睡眠受到严重干扰，可伴受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位有植物神经

4、紊乱或被动体位疼痛的评估：疼痛量表疼痛的评估：疼痛量表(NRS 0-10)从0-10共11个点，表示从无痛到最痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛 最痛 程度分级标准为： 0：无痛 13：轻度疼痛 46：中度疼痛 710：重度疼痛Wong-BakerWong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛 该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者的患者。我们的疼痛尺我们的疼痛尺疼痛病史（疼痛病史（1 1）

5、- -疼痛的部位、强度疼痛的部位、强度 部位 疼痛的部位 牵涉痛 放射痛 强度 休息时 活动时 活动对疼痛强度的影响： 日常活动、情绪、与其他人 之间的关系、睡眠、食欲疼痛病史（疼痛病史（2 2） 既往的镇痛治疗： 用药的原因、持续时间、疗效、停药原因 目前的疼痛治疗计划： 包括药物和非药物手段，如果正在用药，要明确：用什么药、药量、周期、当前的处方医师 目前的疗效： 疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副作用：便秘、过度镇静、 恶心等疼痛治疗的基本方法疼痛治疗的基本方法 治疗原发疾病根本 药物疗法-重要手段 神经阻滞疗法 物理疗法 按摩疗法 针灸疗 心理疗法 其他临床疼痛治疗最常用

6、镇痛药物？临床常用药物 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 阿司匹林阿司匹林, 消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬等芬等 中枢镇痛药中枢镇痛药-曲马多曲马多 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶等、哌替啶等 其他辅助用药其他辅助用药 皮质激素类药物：皮质激素类药物：强的松、氟美松强的松、氟美松 抗惊厥药物：抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠卡马西平、苯妥英钠 二阶梯二阶梯 中度疼痛中度疼痛三阶梯三阶梯重度疼痛重度疼痛一阶梯一阶梯 轻度疼痛轻度疼痛NSAIDs/APAP辅助性药物曲马多弱阿片药物辅助性镇痛药阿片药物辅助性药物Ad

7、apted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.按照按照WHOWHO三阶梯镇痛原则，从第一阶梯止痛药到第二阶三阶梯镇痛原则，从第一阶梯止痛药到第二阶梯止痛药的转换必须足够早，这样才可迅速而充分的缓梯止痛药的转换必须足够早，这样才可迅速而充分的缓解疼痛。解疼痛。 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）v 解热镇痛、抗炎解热镇痛、抗炎 v 作用机制作用机制抑制环氧酶，减少前列腺素合成抑制环氧酶，减少前列腺素合成 v 对创伤性疼痛、内脏平滑肌绞痛和神经痛无效对创伤性疼痛、内脏平滑肌绞痛和神经痛无效v NS

8、AIDsNSAIDs的的“天花板效应天花板效应”：超过封顶剂量以后，即使增：超过封顶剂量以后，即使增加剂量，镇痛效果不会再增加，而不良反应会相应增加加剂量，镇痛效果不会再增加，而不良反应会相应增加WHOWHO三阶梯原则指出：三阶梯原则指出：NSAIDsNSAIDs仅用于轻度疼痛的治疗仅用于轻度疼痛的治疗* *Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 3对乙酰氨基酚（对乙酰氨基酚（Acetaminophen)Acetaminophen)v 与酒精合与酒精合含对乙酰氨基酚的药物含对乙酰氨基酚的药物 常见药物名 对乙酰氨基酚的含量 泰诺林缓

9、释片泰诺林缓释片 650mg650mg 氨酚待因片氨酚待因片(I) 500mg(I) 500mg 泰诺泰诺 325mg325mg 散利痛片散利痛片 250mg250mg 白加黑白加黑 日片：日片：325mg 325mg 夜片：夜片：325mg325mg 必理通必理通 500mg500mg 及通安及通安 325mg +325mg +曲马多曲马多37.5mg37.5mg 泰勒宁泰勒宁 325mg +325mg +羟考酮羟考酮5mg5mg 曲马多（曲马多（Tramadro)Tramadro)v 用于中到重度疼痛用于中到重度疼痛 v 作用机制作用机制阻断疼痛感觉的传导、加强疼痛下行抑制阻断疼痛感觉的传

10、导、加强疼痛下行抑制v 适应症：骨关节炎痛、腰椎间盘突出症、难治性慢性下适应症：骨关节炎痛、腰椎间盘突出症、难治性慢性下腰痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经痛腰痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经痛 羟考酮（羟考酮（OxycodoneOxycodone）v 2007 NCCN 2007 NCCN 癌痛治疗指南癌痛治疗指南 治疗中到重度疼痛一线首选用药治疗中到重度疼痛一线首选用药v 适应证：内脏痛（优于吗啡）适应证：内脏痛（优于吗啡） 糖尿病周围神经痛、带状疱疹后神经痛（理想选择）糖尿病周围神经痛、带状疱疹后神经痛（理想选择） 各种癌痛盐酸羟考酮控释片各种癌痛盐酸羟考酮控释片- -奥施康定奥施康定

11、v剂量无封顶剂量无封顶3WHO WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则 口服首选 按时给药 按阶梯给药 剂量个体化 注意具体细节关注危险因素原则一：口服给药原则一：口服给药首选给药途径首选给药途径原则一：口服给药原则一：口服给药原则二：按时给药原则二：按时给药 无论给药当时是否存在疼痛无论给药当时是否存在疼痛均要有规律地均要有规律地“按时按时”（每（每12小时一次）给药小时一次）给药而不是只在疼痛时用药而不是只在疼痛时用药目的目的：维持有效血药浓度：维持有效血药浓度 提高机体的耐受性提高机体的耐受性3原则三：按阶梯给药原则三：按阶梯给药第一阶梯：非阿片类药物，多指第一阶梯：非阿片类药物，多指NS

12、AIDNSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并药物，对轻度疼痛疗效肯定，并 可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应第二阶梯：曲马多及弱阿片药物，第二阶梯：曲马多及弱阿片药物， NSAIDNSAID药物复合型药物复合型- -有封顶效应有封顶效应第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1.2.31.2.3阶梯药物阶梯药物不要一味不要一味爬楼梯爬楼梯：阶梯给药是人为划分的，不要过分拘泥：阶梯给药是人为划分的，不要过分拘泥3原则四：剂量个体化原则四：剂量个体化

13、 合适剂量合适剂量是使疼痛得到满意的控制，而又无不可接受的是使疼痛得到满意的控制，而又无不可接受的副作用。副作用。 遵医嘱从小剂量开始，逐渐增加剂量一直到获得满意的遵医嘱从小剂量开始，逐渐增加剂量一直到获得满意的疼痛缓解。疼痛缓解。癌痛管理知识教育手册癌痛管理知识教育手册3原则五：注意具体细节原则五：注意具体细节 用药期间关注药物的副反应用药期间关注药物的副反应 是否疼痛得以缓解？是否疼痛得以缓解？ 是否达到夜间睡眠及白天休息、活动和工作时无疼痛？是否达到夜间睡眠及白天休息、活动和工作时无疼痛？3给药护理 指导患者正确服药 掌握正确的给药途径 ，首选口服 了解各阶梯的代表药物及主要副作用护理对

14、策护理对策奥施康定、美施康定服用注意事项奥施康定、美施康定服用注意事项 美施康定/奥施康定口服时不能压碎、咀嚼或切半服用，否则如果破坏易导致吗啡短时间内大量吸收，过量，甚至导致严重不良反应如呼吸抑制，神智不清等。 老年人或肝肾功能不良者药物排泄慢，血药浓度过高。在应用吗啡等中枢抑制药时密切观察生命体征的变化，以便及时发现难以预料的不良反应。 当病人发生呼吸抑制时，对躯体刺激无反应，呼吸浅慢，小于8次/分，瞳孔缩小像针尖般大，血压下降、嘴唇紫黑，尿少，体温下降，皮肤湿冷。误区一：长期服用麻醉性止痛药会误区一：长期服用麻醉性止痛药会“成瘾成瘾”? “成瘾性”的特征: 持续地、不择手段地渴求使用阿片

15、类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用大量国内外临床研究表明:19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033% -Porter J, Jick H,198024000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%. -Friedman DP, 1990误区二： 增加用药剂量意味着成瘾? 服用阿片类药物一段时间后，患者可能需要增加药物的剂量，这是由于疼痛强度增加了，或是产生了药物耐受 对剂量需求的增加并不是吗啡“成瘾”的信号。随着疾病的缓解，疼痛减轻，吗啡药物剂量是可以逐步减少的。误区三：注射药物（如哌替啶）比口服药物效果更好? 阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性 使用哌替啶（度冷丁）存在以下问题哌替啶的止痛作用强度仅为吗啡的1/10代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性作用哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射给药本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗 WHO已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐的药物误区四：误区四：服用大剂量的阿片类药物会中毒服用大剂量的阿片类药物会中毒? ? WHO