急诊超声心动图川北医学院讲课PPT教案

1、会计学1急诊超声心动图川北医学院讲课急诊超声心动图川北医学院讲课临床医生的第三只眼睛临床医生的第三只眼睛临床医生的第三只耳朵临床医生的第三只耳朵第1页/共70页第2页/共70页第3页/共70页胸痛-超声观察内容第4页/共70页胸痛-超声观察内容第5页/共70页ACS包括不稳定型心绞痛及急性心肌梗死，二者共同的发病基础在于冠状动脉内不稳定斑块破裂所致急性心肌缺血。由于局部心肌缺血，包括不稳定型心绞痛及急性心肌梗死，二者共同的发病基础在于冠状动脉内不稳定斑块破裂所致急性心肌缺血。由于局部心肌缺血，ACS患者超声检查时，可发现局部心肌运动搏幅减低，甚至出现节段性心肌运动异常。结合超声造影及负荷试验，

2、还可用来评估患者心肌存活状况。患者超声检查时，可发现局部心肌运动搏幅减低，甚至出现节段性心肌运动异常。结合超声造影及负荷试验，还可用来评估患者心肌存活状况。第6页/共70页超声显示主动脉夹层受累部位不同程度的增宽超声显示主动脉夹层受累部位不同程度的增宽, 累及升主动脉者常出现明显扩张；动脉管腔内见漂浮内膜，累及升主动脉者常出现明显扩张；动脉管腔内见漂浮内膜， 沿主动脉长轴方向排列，并将主动脉管腔分为真假两腔；真腔中血流速度快，沿主动脉长轴方向排列，并将主动脉管腔分为真假两腔；真腔中血流速度快， 故颜色鲜艳；假腔中血流缓慢，颜色暗淡，两种颜色由撕裂的内膜隔离。故颜色鲜艳；假腔中血流缓慢，颜色暗淡

3、，两种颜色由撕裂的内膜隔离。 彩色多普勒有助于判断真假腔间相交通的血流信号，还可了解主动脉夹层导致或伴发的其它血流动力学改变，如累及升主动脉者常伴有不同程度的主动脉瓣反流。彩色多普勒有助于判断真假腔间相交通的血流信号，还可了解主动脉夹层导致或伴发的其它血流动力学改变，如累及升主动脉者常伴有不同程度的主动脉瓣反流。第7页/共70页食管上段降主动脉短轴食管中段降主动脉短轴食管下段降主动脉短轴胃底部降主动脉短轴主动脉夹层的TEE切面探查顺序及观察内容1、食管中段大动脉短轴切面主动脉瓣、冠状动脉有无受累2、食管中段升主动脉短轴切面判断有无夹层及真、腔腔位置关系3、食管中段升主动脉长轴切面区别真、假腔及

4、判断入口位置4、食管中段降主动脉短轴切面判断有无夹层及真、假腔位置关系5、食管中段降主动脉长轴切面区别真、假腔及判断入口位置6、食管上段主动脉弓短轴切面判断有无夹层及真、假腔位置关系7、食管上段主动脉弓长轴切面区别真、假腔及判断主动脉弓分支有无受累第8页/共70页直接征象系在肺动脉主干及分支内探及血栓回声，此时可直接作直接征象系在肺动脉主干及分支内探及血栓回声，此时可直接作出肺动脉栓塞的诊断；相当一部分患者不能指直接发现血栓回声，出肺动脉栓塞的诊断；相当一部分患者不能指直接发现血栓回声，此时肺栓塞的间接超声征象具有很大的提示价值。此时肺栓塞的间接超声征象具有很大的提示价值。第9页/共70页超声

5、心动图对肥厚型梗阻性心肌病的诊断有肯定价值，可显示室间隔与左室后壁非对称性肥厚，二者比值大于超声心动图对肥厚型梗阻性心肌病的诊断有肯定价值，可显示室间隔与左室后壁非对称性肥厚，二者比值大于1.5，收缩期可见二尖瓣前瓣前向运动，即，收缩期可见二尖瓣前瓣前向运动，即SAM征，部分患者可因此合并二尖瓣反流。这一现象主要与左心室流出道狭窄致压力阶差升高有关。休息时收缩期压力阶差征，部分患者可因此合并二尖瓣反流。这一现象主要与左心室流出道狭窄致压力阶差升高有关。休息时收缩期压力阶差 30 mm Hg，则说明左室腔内存在梗阻，压力阶差越大表示梗阻越重。，则说明左室腔内存在梗阻，压力阶差越大表示梗阻越重。第

6、10页/共70页第11页/共70页胸痛疾病的超声表现-急性心包炎急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症，可同时合并有心肌炎和心内膜炎，也可以作为唯一的心脏病损而出现。急性心包炎多伴有胸骨后和心前区疼痛，胸痛性质和心绞痛相似，主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。此时行超声心动图检查，可发现心包腔大量条索状回声，为渗出的纤维蛋白。胸膜本身无痛觉神经，这类患者胸痛是病变累及病变附近的纵膈或胸膜时所致。当心包炎出现大量心包积液时候，胸痛往往消失。急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症，可同时合并有心肌炎和心内膜炎，也可以作为唯一的心脏病损而出现。急性心包炎多伴有胸骨后和心前区疼痛，胸痛性质和心绞痛相似，主

7、要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。此时行超声心动图检查，可发现心包腔大量条索状回声，为渗出的纤维蛋白。胸膜本身无痛觉神经，这类患者胸痛是病变累及病变附近的纵膈或胸膜时所致。当心包炎出现大量心包积液时候，胸痛往往消失。第12页/共70页胸痛疾病的超声表现-应激性心肌病第13页/共70页乏氏窦瘤破裂又称为主动脉窦瘤破裂，发病年龄多在乏氏窦瘤破裂又称为主动脉窦瘤破裂，发病年龄多在2040岁之间，约三分之一的患者起病急骤，在剧烈活动后出现心前区或上腹部剧烈疼痛、胸闷和呼吸困难。症状持续数小时到数天不等，类似心绞痛发作。超声心动图是本病的主要确诊手段。表现为病变主动脉窦局限性隆起，波形中段，与舒张期脱入

8、右心室或有心室流出道。多普勒超声有助于显示分流信号。岁之间，约三分之一的患者起病急骤，在剧烈活动后出现心前区或上腹部剧烈疼痛、胸闷和呼吸困难。症状持续数小时到数天不等，类似心绞痛发作。超声心动图是本病的主要确诊手段。表现为病变主动脉窦局限性隆起，波形中段，与舒张期脱入右心室或有心室流出道。多普勒超声有助于显示分流信号。第14页/共70页第15页/共70页胸主动脉瘤，为胸主动脉某段管腔的病理性扩张。按病理解剖可分为真性和假性动脉瘤。发病率随年龄增长而增加。胸痛是胸主动脉瘤最常见的症状，一般不严重，多为胀痛或跳痛，系动脉瘤膨出增大、牵拉或压迫周围组织所引起，压迫侵蚀胸骨、肋骨和脊椎及神经时，疼痛可

9、加重。若出现撕裂样剧痛，可能为瘤体扩展，濒临破裂。胸主动脉瘤，为胸主动脉某段管腔的病理性扩张。按病理解剖可分为真性和假性动脉瘤。发病率随年龄增长而增加。胸痛是胸主动脉瘤最常见的症状，一般不严重，多为胀痛或跳痛，系动脉瘤膨出增大、牵拉或压迫周围组织所引起，压迫侵蚀胸骨、肋骨和脊椎及神经时，疼痛可加重。若出现撕裂样剧痛，可能为瘤体扩展，濒临破裂。第16页/共70页病人仰卧，将超声探头平行于肋间隙作从内前向外后的探扫。正常人清晰显示出两层胸膜与胸廓软组织分界线。两层胸膜为相同的强反射带病人仰卧，将超声探头平行于肋间隙作从内前向外后的探扫。正常人清晰显示出两层胸膜与胸廓软组织分界线。两层胸膜为相同的强

10、反射带, 其远侧有均匀的肺回声其远侧有均匀的肺回声, 呼吸时可见脏层胸膜移动。另外在胸膜和充气的肺组织的边界面也出现全反射带影呼吸时可见脏层胸膜移动。另外在胸膜和充气的肺组织的边界面也出现全反射带影, 即所谓慧尾伪影；胸膜影与慧尾影相交成角。如果胸膜腔为空气所充填即所谓慧尾伪影；胸膜影与慧尾影相交成角。如果胸膜腔为空气所充填, 则超声不能显示脏层胸膜的运动和慧尾影，即为气胸超声表现。在急诊病人不能立位拍片则超声不能显示脏层胸膜的运动和慧尾影，即为气胸超声表现。在急诊病人不能立位拍片, 或不能很快拍或不能很快拍X线片者，用超声可作出气胸的诊断。线片者，用超声可作出气胸的诊断。胸痛疾病的超声表现-

11、气胸第17页/共70页第18页/共70页第19页/共70页急性冠脉综合征及冠状动脉瘤的患者可因心肌缺血，而出现各种并发症；其发生部位往往和患者病变冠状动脉的支配区相一致。正确掌握患者冠状动脉支配区对判断受累血管至关重要急性冠脉综合征及冠状动脉瘤的患者可因心肌缺血，而出现各种并发症；其发生部位往往和患者病变冠状动脉的支配区相一致。正确掌握患者冠状动脉支配区对判断受累血管至关重要第20页/共70页第21页/共70页第22页/共70页方法方法优点优点缺点缺点常规常规超声心动图超声心动图广泛广泛应用，可排除多数非冠脉病变应用，可排除多数非冠脉病变静静息时非缺血性胸痛诊断率低息时非缺血性胸痛诊断率低负荷

12、超声心动图负荷超声心动图内膜分辨率高；可观察局部心肌运动及判断存活心肌；内膜分辨率高；可观察局部心肌运动及判断存活心肌；有诱发心肌梗死的风险有诱发心肌梗死的风险冠状动脉造影冠状动脉造影心肌缺血诊断敏感性及特异性高心肌缺血诊断敏感性及特异性高侵入性检查，不能随时进行侵入性检查，不能随时进行多排螺旋多排螺旋CT敏感性高，可清晰显示冠脉解剖敏感性高，可清晰显示冠脉解剖半侵入性检查，特异性差半侵入性检查，特异性差磁共振成像磁共振成像准确评估心肌灌注及功能状态准确评估心肌灌注及功能状态昂贵、成像速度慢昂贵、成像速度慢SPECT广泛应用，诊断缺血敏感性高广泛应用，诊断缺血敏感性高特异性差，不能随时开展特异

13、性差，不能随时开展第23页/共70页第24页/共70页者有无左心室流出道梗阻排除肥厚型心肌病；室壁明显变薄者，为心肌病可能性大此时应该重点评估患者心室功能，为植入CRT或ICD提供参考。第25页/共70页血流动力学评估严重的心脏瓣膜狭窄及心室流出道梗阻可导致患者出现心输出量降低导致晕厥，在对梗阻性病变进行评估时，应注意伯努利方程应用的局限性，减少对梗阻程度的错误评估。若三尖瓣存在反流，可对肺动脉压力进行间接评估排除肺动脉高压所致晕厥可能。第26页/共70页致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病第27页/共70页心脏植入装置功能障碍心脏植入装置功能障碍ICD脱落脱落第28页/共70页第29

14、页/共70页第30页/共70页第31页/共70页第32页/共70页心源性栓子：血栓、肿瘤心源性栓子：血栓、肿瘤第33页/共70页高高风险风险中中风险风险低低风险风险心房颤动心房颤动室室壁瘤壁瘤卵圆孔未闭卵圆孔未闭近期近期前壁心肌梗死前壁心肌梗死人工人工生物瓣生物瓣房间隔房间隔膨胀瘤膨胀瘤人工人工机械瓣机械瓣充血性心力衰竭充血性心力衰竭左左房自发显影房自发显影风湿性风湿性二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄扩张扩张型型/限制型心肌病限制型心肌病感染性心内膜炎感染性心内膜炎二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂第34页/共70页第35页/共70页嗜酸性粒细胞心内膜炎心尖血栓第36页/共70页肿形成n后者主要指风湿性心脏病的瓣膜白色

15、血栓，此类赘生物多由血小板聚集所致，附着相对牢固仍有脱落栓塞外周血管的风险。第37页/共70页。第38页/共70页第39页/共70页第40页/共70页第41页/共70页第42页/共70页第43页/共70页第44页/共70页发热或菌血症IE低风险IE高风险：人工瓣膜先天性心脏病既往感染性心内膜炎血培养金葡菌阳性TTE可疑阳性阴性持续发热房室传导阻滞持续菌血症图像差图像佳TEETTE+TEE其它菌血症可能第45页/共70页第46页/共70页第47页/共70页第48页/共70页第49页/共70页第50页/共70页动脉导管未闭和左室右房通道第51页/共70页右心顺序显影，左心未见造影剂，右心无负性显影

16、，提示心内无分流，肺动脉高压不考虑分流性疾病所致第52页/共70页超声提示卵圆孔未闭，右心声学造影见右心房内负向显影，左房未见造影剂回声，提示仅存在左向右分流扩张的冠状窦先显影，而后右心顺序显影，残存左上腔静脉第53页/共70页第54页/共70页SPAP=4Vmax2+ RAPRAP代表右心房压力。右心房大小正常，轻度三尖瓣反流时，代表右心房压力。右心房大小正常，轻度三尖瓣反流时，RAP约约5mmHG；右心房轻度增大，中度三尖瓣反流时，；右心房轻度增大，中度三尖瓣反流时，RAP约约10mmHg；右心房明显增大，重度三尖瓣反流，；右心房明显增大，重度三尖瓣反流，RAP约约15mmHg。RAP还可

17、以通过下腔静脉内径及其随呼吸变化率进行评估。还可以通过下腔静脉内径及其随呼吸变化率进行评估。第55页/共70页第56页/共70页肺动脉压肺动脉压力力收缩压收缩压（mmHg）舒张压舒张压（mmHg）平均平均压力（压力（mmHg）正常正常301520轻度轻度305015302035中度中度507030503565重度重度707065第57页/共70页第58页/共70页低度怀疑肺动脉高压低度怀疑肺动脉高压分类分类证据水平证据水平超声心动图判断超声心动图判断“不可能为肺动脉高压不可能为肺动脉高压”，无临床症状：不推荐做进一步检查，无临床症状：不推荐做进一步检查C超声心动图判断超声心动图判断“不可能为肺

18、动脉高压不可能为肺动脉高压”，有临床症状且有，有临床症状且有PAH相关疾病或危险因素：相关疾病或危险因素：推荐行超声心动图随访推荐行超声心动图随访C超声心动图判断超声心动图判断“不可能为肺动脉高压不可能为肺动脉高压”，有临床症状但无，有临床症状但无PAH相关疾病或危险因素：相关疾病或危险因素：推荐评价引起该症状的其他原因推荐评价引起该症状的其他原因C中度怀疑肺动脉高压中度怀疑肺动脉高压分类分类证据水平证据水平超声心动图判断超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大可能为肺动脉高压但可能性不大”，无临床症状，无，无临床症状，无PAH相关疾病或相关疾病或危险因素：推荐行超声心动图随访危险因素：推

19、荐行超声心动图随访C超声心动图判断超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大可能为肺动脉高压但可能性不大”，有临床表现且有，有临床表现且有PAH相关疾病或相关疾病或危险因素：应考虑行右心导管检查危险因素：应考虑行右心导管检查bC超声心动图判断超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大可能为肺动脉高压但可能性不大”，有临床症状但无，有临床症状但无PAH相关疾病或相关疾病或危险因素：应该考虑其他诊断且应行超声心动图随访，如果症状为中度以上应考虑行右危险因素：应该考虑其他诊断且应行超声心动图随访，如果症状为中度以上应考虑行右心导管检查心导管检查bC高度怀疑肺动脉高压高度怀疑肺动脉高压分类分类证据水平证据水平超