胆道疾病病人的护理_外科护理学课件

1、胆道疾病病人的护理九江市第一人民普外科 黄璐琦解剖概述胆道系统分肝内和肝外两大系统，包括肝内、肝外胆管、胆囊以及Oddi括约肌等。胆道系统起于肝内毛细血管，开口于十二指肠乳头。1肝内左、右胆管出肝后成为肝外左、右肝管，两者于肝门下方集合形成肝总管，左肝管长约，右肝管长约，肝总管长3.0cm，沿肝十二指肠韧带右前下行与胆囊管集合形成胆总管。胆总管长约7.0-9.0cm2胆道系统生理功能：具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的调节作用。胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠解剖结构Vater壶腹：胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指肠第二段后内侧壁，70的人在此处与胰管集合成膨大的

2、壶腹,开口于十二指肠球部。胆囊的生理功能 浓缩和储存胆汁 排出胆汁 分泌功能-每日分泌粘液性物质，保护粘膜。胆汁功能排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸刺激肠蠕动抑制肠道内致病菌生长繁殖 胆石症和胆道感染胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结石，随着生活水平的提高、饮食习惯的改变及卫生条件的改善，胆石症已由以胆管的胆色素结石为主转变为胆囊的胆固醇结石为主。胆道感染是指胆囊壁和胆管壁受到细菌侵袭而发生的炎症反响。胆道结石 细菌入侵繁殖 胆汁淤积胆道炎症胆石症和胆道感染的因果关系胆道反复感染又是胆石形成的致病因素和促发因素胆囊炎一、病因和病理二

3、、临床表现三、辅助检查四、处理原那么1病因根据胆囊内有无结石可将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性囊炎结石性胆囊炎:多由于结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，直接损伤黏膜，以致胆汁排出受阻，胆汁瘀滞、浓缩，引起胆囊管梗阻 ；高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症 、水肿甚至坏死；继发细菌感染而发病非结石性胆囊炎较少，是由于胆囊排空障碍或致病菌血行传播而引起。 2、病理 急性单纯性胆囊炎：结石致胆囊管梗阻，胆囊内压升高，黏膜充血水肿、渗出增多。 急性化脓性胆囊炎：如炎症继续开展，病变可累及胆囊壁全层，白细胞弥漫浸润，浆膜层有纤维性和脓性渗出物覆盖。 坏疽性胆囊炎：如胆囊内压持续增高，

4、导致胆囊壁血液循环障碍，引起胆囊壁组织坏疽。 胆囊穿孔：多发于底部和颈部。急性胆囊炎因周围炎症浸润至邻近器官，也可穿破至十二指肠、结肠等形成胆囊胃肠道内瘘。1、病症腹痛：常出现典型的胆绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，表现为右上腹阵发性绞痛或胀痛并向右肩、肩胛、右背部放射；消化道病症：食欲不振，腹胀不适伴恶心、呕吐；发热：如出现寒战、高热，提示病变严重，可能出现胆囊化脓、坏疽、穿孔或合并急性胆管炎。2、体征Murphy墨菲征阳性，右上腹可能触及肿大的胆囊，并有压痛和肌紧张。 (Murphy征)急性胆囊炎病人平卧，检查者站在病人右侧，用左手拇指置于胆囊点胆囊点在腹直肌外缘与肋弓交界处，其

5、余四指放在肋骨上，嘱病人深吸气，由于胆囊随肝下移与拇指相碰，病人因疼痛而突然屏气，为阳性。墨菲氏征为诊断胆囊疾病重要体格检查实验，急慢性胆囊炎，胆石症均可出现墨菲氏征阳性。1、实验室检查血常规、尿、粪便白细胞计数及中性粒细胞增高，血清转氨酶、淀粉酶升高，血清胆红素升高等。2、影像学检查B超检查等胆道疾病的首选工程。检查前病人应禁食12小时，禁饮4小时。1、非手术疗法采用镇痛、解痉、抗炎、营养支持、纠正水电解质及酸碱代谢失调等治疗。如病情无缓解，或已诊断为急性化脓性、坏疽穿孔性胆囊炎，需尽早手术治疗。2、手术疗法胆囊切除术：胆囊炎较轻者可应用腹腔镜胆囊切除术LC；急性化脓性、坏疽穿孔性胆囊炎可采

6、用开腹胆囊切除术胆囊造口术：不能耐受胆囊切除患者，可先行胆囊造口术减压引流超声或CT引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术：适用于病情危重不宜手术的化脓性胆囊炎病人胆石症一、病因二、临床表现三、辅助检查四、处理原那么1.胆道感染2.胆道异物3.胆道梗阻4.代谢因素5.胆囊功能异常胆石的成因按化学成分分类胆固醇结石50%胆色素结石37%混合性结石6%后退 胆石易发的部位胆囊结石肝内胆管结石肝外胆管结石肝管分叉处胆囊结石中主要是胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石1.胆绞痛疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物或睡眠中体位改变时。2.上腹隐

7、痛多数病人仅在进食油腻食物、工作紧张疲劳时感觉上腹部或右上腹隐痛，或有饱胀感、呃逆等 辅助检查：B超诊断胆囊结石的准确率接近100%处理原那么：1.手术治疗：腹腔镜胆囊切除术LC、开腹胆囊切除术、小切口胆囊切除术，首先LC治疗。LC指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个小孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术，具有伤口小、恢复快、瘢痕小等优点。2.非手术治疗：溶石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等方法胆管结石为发生在肝、内外胆管的结石，当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎病症夏柯三联征（Charcot）腹痛寒战和高热黄疸1.B超检查：是胆道系统疾病检查的首选方法，注意：检查

8、前12小时禁食、4小时禁饮2.胆囊造影3.经皮行肝胆管穿刺造影PTC辅助检查4.经皮肝穿刺胆道置管引流术PTCD5.经十二指肠镜逆行性胰胆管造影ERCP6.CT检查处理原那么以手术治疗为主，取出结石，解除梗阻或狭窄、去除感染灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。胆囊结石：腹腔镜胆囊切除术LC、开腹胆囊切除术肝外胆管结石： 胆总管切开取石加T管引流术、 胆肠吻合术、 Oddi括约肌成形术、 经内镜Oddi括约肌切开取石术处理原那么肝内胆管结石： 高位胆管切开取石、去除肝内病灶、胆肠内引流胆囊炎: 经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术 胆囊造口术急性梗阻性化脓性胆管炎： 胆总管切开减压加T管引流术急性梗阻性

9、化脓性胆管炎 AOSC胆道梗阻-急性胆管炎-梗阻未解除胆道系统脓液形成AOSC一、病因最常见胆管结石，其次为胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等二、临床表现典型病症是在Charcot三联征的根底上出现休克和中枢神经系统受抑制病症成为五联征，即雷诺五联征。剑突下有明显压痛和肌紧张。白细胞计数增高，核左移并出现中毒颗粒。考点三、治疗原那么1、紧急手术行胆总管切开减压、T管引流术。2、应用大量抗生素控制感染，抗休克，全身支持疗法。T管引流的护理示意图作用护理措施后退1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；2.引流剩余结石，使胆道内剩余结石，尤其是泥沙

10、样结石通过T管排出体外3.支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等4.经T管溶石或造影等后退T管引流的目的护理诊断：1.疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及ODDI括约肌痉挛有关 2.体温过高 与胆管梗阻导致急性胆管炎有关3 .营养失调:低于机体需要量 与长时间发热及摄入缺乏有关4.有皮肤完整性受损有关 与胆管梗阻，胆盐沉积致皮肤黄疸有关5、潜在并发症：出血，胆瘘及感染等护理措施1.减轻或控制疼痛1卧床休息。2禁食、胃肠减压及指导病 人深呼吸放松等，以缓解疼痛。3遵医嘱应用止痛药。2.降低体温1降温：采用物理降温或化学降温。2控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以控制感染，恢复

11、病人正常体温。3.营养支持(1) 禁食的病人，通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。(2)未禁食者，鼓励进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂饮食。 4.皮肤护理1)提供相关知识2保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。3瘙痒剧烈者，可遵医嘱使用外用药物或其他药物治疗。4注意引流管周围皮肤的护理：及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂氧化锌软膏，放纸胆汁刺激和损伤皮肤。5、并发症的预防和护理1出血的预防和护理1卧床休息，2改善和纠正凝血功能，遵医嘱使用维生素K110mg肌注Bid3加强观察：术后早期腹腔引流管引出血性液增多，每小时超过100ml，持

12、续三小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大、伴面色苍白，脉搏细数、血压下降等，提示可能有腹腔内出血，应及时报告医生。2、胆瘘的预防和护理1加强观察：如病人体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，胆汁能顺利进入肠道；否那么表示胆管下端尚不通畅。术后病人假设出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。及时报告医生，进行处理。2妥善固定引流管，严防因翻身、起床活动时牵拉而脱落。 3保持引流通畅。病情允许时鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹壁引流口高度，防止胆汁逆流引起感染。注意检查T管是否通畅，防止引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，应经常从

13、近端向远端挤捏。如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。 4观察引流情况：观察引流胆汁的量、色、性质。正常成人每日分泌胆汁约800-1200ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的黏性，术后24h内引流量约为300-500ml，恢复进食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1-2日内胆汁颜色可呈淡黄色浑浊状，以后逐渐加深、清亮。假设胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理，假设引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应处理措施。3、感染的预防和护理1取适宜体位，半坐或斜坡卧位，利于引流和防

14、止渗液积聚膈下发生感染。2皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管口周围皮肤，覆盖无菌纱布，保持局部枯燥，防止胆汁侵润皮肤引起炎症反响。3定期更换引流袋，严格执行无菌操作。4保持引流通畅，防止T管扭曲、受压、滑脱。5)拔管的护理假设T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后2周左右试行夹管12天，夹管时观察病人有无发热，腹痛，黄疸等病症，假设有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应开放T管继续引流。必要时可拔管前经T管作胆道造影，以了解胆管内情况如无异常，在持续开发24小时，充分引流造影剂后再次夹管2-3日，病人仍无不适即可拔管。拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象，拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1-2日内自行闭合。出院指导嘱低脂饮食，少量多餐，多饮水，高维生素。做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂、高胆固醇饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。适当的体育锻炼，提高机体抵抗力，假设有腹痛、恶心、呕吐、黄疸及时就诊。谢谢聆听THANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKS