脑卒中后吞咽困难的管理备课讲稿

1、脑卒中后吞咽困难的管理吞咽生理过程吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段口准备阶段障碍的表现n唇（口轮匝肌）n从口角漏出从口角漏出n流涎流涎l颊肌颊肌l食团形成障碍食团形成障碍l口内食物残留口内食物残留l软腭软腭l提前误吸提前误吸口自主阶段障碍的表现n舌肌功能障碍n食团形成障碍食团形成障碍n食团推进障碍食团推进障碍n分次吞咽分次吞咽n仰头吞咽仰头吞咽n吞咽启动不能吞咽启动不能n吞咽延迟吞咽延迟n口内食物残留口内食物残留咽阶段障碍的表现n喉结构上提前旋不能或不充分或延迟n无效吞咽无效吞咽n环咽肌开放不全n食物梗阻感食物梗阻感n用力吞咽用力吞咽n咽部食物滞留咽部食物滞留n重复吞咽重复

2、吞咽l会厌返折、喉口关闭、会厌返折、喉口关闭、声门关闭不全声门关闭不全l误吸误吸l音质变化音质变化l咽肌收缩咽肌收缩l食物滞留、重复吞咽食物滞留、重复吞咽l软腭与咽后壁封闭障碍软腭与咽后壁封闭障碍l鼻反流鼻反流吞咽困难的定义： 吞咽过程中出现障碍。吞咽过程中出现障碍。 吞咽困难，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。吞咽困难，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。舌运动的障碍。混合型卒中

3、人群混合型卒中人群17%17%34%34%49%49%dysphagiadysphagiadysphagiadysphagianormalnormal1 17.67.65.575.570 01 12 23 34 45 56 67 78 8肺炎肺炎无误吸无误吸误吸误吸安静误吸安静误吸51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸的吞咽困难的卒中病人会发生误吸16162828505019190 05 5101015152020252530303535404045455050入院时入院时2周2周2周后2周后24月24月入院时入院时2周2周2周后2周后24月24月脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困

4、难脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难蛋白能量营养不良蛋白能量营养不良不良功能状态不良功能状态高并发症发病率高并发症发病率住院日延长住院日延长生活质量下降生活质量下降管理流程入院进第一口食物入院进第一口食物/水之前水之前主管医师或护士筛选主管医师或护士筛选（筛选试验筛选试验）无无有有语言治疗师或专业人员评估（语言治疗师或专业人员评估（临床临床和和仪器仪器）进食方法康复治疗进食方法康复治疗每周再评估每周再评估普食普食筛选试验（1）任意程度的意识水平下降；）任意程度的意识水平下降；（2）饮水之后声音变化；）饮水之后声音变化；（3）自主咳嗽减弱；）自主咳嗽减弱；（4）饮一定量的水时发生咳嗽；）

5、饮一定量的水时发生咳嗽；（5）限时饮水实验有阳性表现。）限时饮水实验有阳性表现。有一种异常即认为有吞咽困难存在。有一种异常即认为有吞咽困难存在。 临床评估病史及主诉病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射感觉及反射试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，到的口、咽阶段的特征，康复方法和各种补偿性策略的效果康复方法和各种补偿性策略的效果临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况

6、、体格检查面:表情肌和口轮匝肌步骤步骤: (a) 面部对称性和表情面部对称性和表情 (b)要求患者要求患者 - 示齿示齿- 微笑微笑- 噘嘴噘嘴- 吹口哨吹口哨- 唇歪向侧面唇歪向侧面- 颊部回吸颊部回吸flatten cheeks唇1) 唇的感觉唇的感觉方法方法: 闭上双眼闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部用锐物轻压唇部2) 唇力量口唇封闭唇力量口唇封闭方法方法: 嘱患者用力缩拢双唇嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 -确定上唇肌力确定上唇肌力 同样方法检查下唇同样方法检查下唇临床提示临床提示: 口

7、轮匝肌力弱口轮匝肌力弱下颌方法方法: 嘱患者尽力张口嘱患者尽力张口注意是否对称及其张开的宽度注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之正常成人门齿之间距离间距离 45-50 mm )肌力减退体征肌力减退体征: 难以将食物放入口中难以将食物放入口中患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。可以用吸管吸入。舌运动方法方法: (a)观察舌休息位时的情况观察舌休息位时的情况 (b)前伸前伸 舌尖触及上腭舌尖触及上腭 左右运动左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮鼓腮然后观察胸廓呼吸运动然后观察胸廓呼吸运动

8、(正常情况下鼓腮时可做许多呼正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作吸动作)用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 (正常正常时气体应从唇间漏出时气体应从唇间漏出)舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒。硬腭，同时向外抽出棉棒。舌后部抬高力量减弱舌后部抬高力量减弱舌与腭帆协调性减弱舌与腭帆协调性减弱舌力量软腭抬高软腭抬高程序程序: 张口发张口发 / /音，观察软腭抬高音，观察软腭抬高 软腭咽口口/咽感觉咽感

9、觉/ 反射反射程序程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面， 记录运动模式、幅度和对称性记录运动模式、幅度和对称性呼吸状态呼吸状态(a) 自主咳嗽自主咳嗽 嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉清喉, 清嗓清嗓,排排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力喉(b) 数数时维持呼气状态数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数临床提示临床提示: - 呼气力量减弱呼气力量减弱 - 吸气无力吸气无力 - 发音时喉控制减弱发音时喉控制减弱 喉声音嘶哑声音嘶哑:

10、有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降，有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降， 柔和性减弱柔和性减弱 湿性发音困难湿性发音困难 : 断续的、嘶哑的、发音过弱断续的、嘶哑的、发音过弱发音过弱发音过弱: 有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语失音失音: 持续性耳语样声音持续性耳语样声音鼻音过重鼻音过重: 口爆破音减少，气流从鼻喷出口爆破音减少，气流从鼻喷出临床提示临床提示: 声带麻痹或第十对颅神经损伤声带麻痹或第十对颅神经损伤 腭咽接触不充分腭咽接触不充分 咽部滞留咽部滞留 误吸误吸 舌骨上肌群喉结构上抬及前旋的关键因素来自舌骨上肌群喉结构上抬及前旋的关

11、键因素来自舌骨上肌群喉结构喉结构口面运动功能的检查：口面运动功能的检查：评分：评分：0=正常；正常；1=轻度；轻度；2=中度；中度；3=重度重度 动作动作左左右右动作动作左左右右唇唇 闭唇闭唇 给阻力闭唇给阻力闭唇 唇角上抬唇角上抬 给阻力唇角给阻力唇角上抬上抬 噘嘴噘嘴 给阻力噘嘴给阻力噘嘴 舌舌 伸舌伸舌 给阻力伸舌给阻力伸舌 舌尖上抬舌尖上抬 给阻力舌尖上抬给阻力舌尖上抬 舌根抬高舌根抬高 给阻力舌根抬高给阻力舌根抬高 下颌上抬下颌上抬给阻力上抬给阻力上抬 张嘴张嘴给阻力张嘴给阻力张嘴 舌双侧运动舌双侧运动 给阻力舌双侧运给阻力舌双侧运动动 软腭软腭 发声时抬高发声时抬高 颊肌颊肌 鼓腮

12、鼓腮 给阻力鼓腮给阻力鼓腮 自主吞咽自主吞咽方法方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提将四个手指放于喉表面评估喉上提 - 必要时测试吞咽必要时测试吞咽12毫升水（如果患者没有足毫升水（如果患者没有足够的唾液吞咽）够的唾液吞咽）干咽临床提示临床提示:-口干燥症口干燥症 - 产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱方法方法: - 给患者各种量和粘度的食物和液体给患者各种量和粘度的食物和液体- 观察和记录试验中的症状和体征观察和记录试验中的症状和体征- 安全至上安全至上: 医疗安全医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心物及液体时应

13、十分小心) 意识清楚意识清楚 咳嗽咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施)试验性吞咽食物要从易到难依次给以食物要从易到难依次给以: 从试验性食物开始如从试验性食物开始如ice chips 量量 从小量开始，从小量开始，容易控制容易控制 温度能增加意识觉醒温度能增加意识觉醒 能促进吞咽能促进吞咽 避开患者的问题所在避开患者的问题所在 ，比如，比如: 患者主诉饮水时咳嗽或患者主诉饮水时咳嗽或噎塞，则试验时不要从一杯水开始。噎塞，则试验时不要从一杯水开始。试验性吞咽口征象口征象 观察口内残留和食物流

14、出或流涎观察口内残留和食物流出或流涎 舌肌无力导致吞咽延迟舌肌无力导致吞咽延迟 不能咀嚼不能咀嚼 口内残留口内残留 分次吞咽分次吞咽 仰头吞咽仰头吞咽试验性吞咽每一口食团吞咽的次数每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数记录喉提升次数 （正常（正常:每每勺食团吞咽一到两次）勺食团吞咽一到两次） 咽征象咽征象 吞咽启动的时间吞咽启动的时间 / 速度速度 无咀嚼动作无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度喉上提的幅度 用力吞咽用力吞咽 咽下困难咽下困难 气道征象气道征象 湿性嘶哑发音湿性嘶哑发音 吞咽食物

15、液体后同时出现的咳嗽吞咽食物液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作发音困难出现后试图清喉动作试验性吞咽洼田吞咽能力评定法洼田吞咽能力评定法 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。 吞咽评估吞咽评估1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级：级：3个条件均具备则误吸减少；个条件均具备则误吸减少；3级：具备级：具备2个条件则误吸减少；个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；级：如注意进食方法和时间基本上无

16、误吸；6级：吞咽正常。级：吞咽正常。究竟那个吞咽成分异常？临床评估不能完全满足需要仪器评估评估评估经口进食经口进食需要采用需要采用康复策略康复策略食物形态、姿势等食物形态、姿势等不需要采用不需要采用康复策略康复策略不能经口进食不能经口进食胃肠营养胃肠营养加康复策略加康复策略再评估再评估并不是所有误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽策略后并不是所有误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽策略后仍不能经口获得足够的营养和水仍不能经口获得足够的营养和水大量误吸大量误吸应该采取胃肠营养应该采取胃肠营养经皮内镜下胃造瘘术（经皮内镜下胃造瘘术（PEG）及鼻饲（）及鼻饲（NG）胃肠营养 异常部位异常部位

17、 治疗措施治疗措施唇闭合减弱唇闭合减弱唇练习唇练习面颊强度减弱面颊强度减弱姿势姿势(头向健侧倾斜头向健侧倾斜)在弱的一侧加压在弱的一侧加压舌运动范围降低舌运动范围降低舌训练；将食物放在舌的后部姿舌训练；将食物放在舌的后部姿势势(头后仰头后仰)咽反射延迟咽反射延迟/缺乏缺乏冷刺激冷刺激姿势姿势(头向前倾头向前倾)咽蠕动减弱咽蠕动减弱多次吞咽多次吞咽改变食物粘度改变食物粘度咽半侧麻痹咽半侧麻痹 转头，咽肌训练，重复吞咽，改转头，咽肌训练，重复吞咽，改良的瓦氏运动良的瓦氏运动喉关闭不足喉关闭不足 喉内收练习喉内收练习 声门上吞咽声门上吞咽喉提升不足喉提升不足声门上吞咽，牵张和促通舌体上部声门上吞咽，

18、牵张和促通舌体上部肌肉肌肉康复方法吞咽康复n直接方法n间接方法n补偿性策略声门上吞咽声门上吞咽也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽

19、、用力吞咽等吞咽技术。等吞咽技术。Mendelsohn方法 称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位

20、置的时间。感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。间接方法屏气屏气-发声运动（发声运动（pushing-exercise）：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。在椅背上或桌面上做推压动作等。冷刺激治疗冷刺激治疗这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏这一

21、方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。感，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。这一技术源于早期的一种试验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法这一技术源于早期的一种试验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研究发现这一方法能使吞目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研究发现这一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并没有维持到试验后的咽的某些成分立即改善，但并没有维持到试验后的1个月，因此其校度尚需个月，因此其校度尚需验证。验证。间接方法喉内收

22、训练（声带闭合训练）喉内收训练（声带闭合训练）类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏气气5秒，然后做清嗓动作，如发长秒，然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后，音，重复数次后，让病人反复做声门关闭或发长让病人反复做声门关闭或发长“a”音音5次，屏气次，屏气5秒，然秒，然后咳嗽。后咳嗽。生物反馈方法生物反馈方法这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极，这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，康复训练，10周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。明肌肉活动加强。吞咽肌肌力训练吞咽肌肌力训练：舌肌训练舌肌训练 咽收缩练习咽收缩练习 喉上提训练喉上提训练 面颊、唇等吞咽肌的功能训练面颊、唇等吞咽肌的功能训练间接方法直接方法n进食体位n躯干与地面成躯干与地面成45度或度或以上以上n30度半坐位度半坐位n健侧卧位健侧卧位n进食器具n勺子n吸管n杯子l食物形态食物形态l先易后难