技能培训专题 榆中县输气管道工程“9.21”爆燃事故分析

1、“9.21”爆燃事故2二、二、管管道局近道局近非洲地区非洲地区业务业务发展情况发展情况二、二、管管道局近道局近非洲地区非洲地区业务业务发展情况发展情况 一、事故经过 二、事故原因 三、事故教训 四、防范措施 3 2016年9月21日20点01分，管道三公司在位于甘肃兰州榆中县的兰州定西输气管道工程榆中分输站进行气密性试压时，发生一起爆燃事故，当场造成6人烧伤，其中4人重伤，截止到27日，4名重伤员中2人已经死亡。4一、事故经过5 9月21日上午，三公司兰定项目部生产例会上安排三公司特种作业处做榆中分输站气密性试压准备。下午16点左右，特种作业处技术员在榆中分输站现场组织2名作业人员进行试压作业

2、，三公司第一工程处3名人员在现场进行法兰螺栓紧固，龙慧公司2名人员在现场进行仪表作业。 6 由于当天没有购买到试压用氮气，临时改为购买30瓶氧气进行试压。晚上20点，在使用6瓶氧气对3101#计量设备、调压撬试压完成后，特种作业处人员开始手动缓慢开启3201#计量设备前球阀，准备将3101#计量设备、调压撬内的气体倒入3201#计量设备、调压撬，对3201#计量设备、调压撬进行气密性试压。 7 20点01分，3201#计量设备前球阀发生爆燃，将正在进行球阀开启作业、螺栓紧固作业的5名人员烧伤、龙慧公司1名仪表作业人员烧伤。 8事故现场照片9事故现场照片1011爆炸点气密性试压注气口事故现场示意

3、简图12 事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，并将伤员转送到甘肃省人民医院救治。经诊断，6人中4人严重烧伤，其中3人烧伤面积90%，1人烧伤面积80%，另外2人烧伤面积40%左右。 9月24日上午7点45分，1名重伤人员经抢救无效死亡。 9月26日下午17点20分，又1名重伤人员经抢救无效死亡。13二、事故原因 14 局事故调查组到达现场后，由于三公司兰定项目经理等主要管理人员均在事故发生后被当地政府安监部门、公安部门控制配合调查，受伤人员在无菌室隔离治疗，事故现场也被榆中县公安部门进行了封闭，后经多次协调才获许进入现场进行了较短时间的勘察。9月24日凌晨，三公司兰定项目经理等4人被取

4、保候审，但当天早晨再次被兰州市安监局召回进行调查，调查组只能利用较短的时间对4人进行了询问。 15 此外，事故调查的两名关键人员负责现场作业指挥的三公司特种作业处技术员和具体安排试压作业的特种作业处副处长一直被公安部门控制，无法接受询问。但是，通过对现场的勘察和目前已经了解到的信息，事故原因基本可以明确，具体如下：16 （一）直接原因 违规使用氧气进行气密性试压是造成这起爆燃的直接原因。 经过调查分析，由于现场使用高压纯氧代替氮气作为试压介质，高纯度氧气与球阀内的油脂发生强氧化反应发生爆燃。 （二）间接原因 施工现场存在易燃物质，如：工作服，在个别处发现的油脂痕迹，遇氧气后都是发生燃烧的条件。

5、17 （三）管理原因 1. 现场施工严重违章违规。使用氧气试压，违反工程建设标准和施工技术规范（GB50369油气长输管道工程施工及验收规范14.1.6），属于典型的违章指挥和违规操作。 18 2. 施工作业程序不合规，试压方案未审批。三公司兰定线项目部未按照管理程序，将试压方案报送局EPC项目部审批，擅自进场作业，施工管理极不规范。19 3. 高危作业管理不严，未按规定执行作业许可程序。管道局作业许可管理办法第六条规定：“需要办理作业许可的专项高危作业包括通球试压作业”，但三公司兰定线项目部在本次试压之前，并未按规定办理作业许可证。此外，集团公司强化安全生产应急处置五项规定第三条规定：“危险

6、作业必须同时落实应急措施，应急准备进入临战状态”，但此次试压作业没有同时预警，没有同时落实必要的安全措施，无任何应急准备比如灭火器等，导致事故发生后贻误了救援时机，加剧了后果的严重性。20 4. 安全教育培训不到位，员工安全意识和能力低下。对于使用氧气进行试压这种严重违规违章和极度危险的做法，现场无一人意识到作业风险和后果的严重性；高危作业现场人员密集，未能保持安全距离，也充分反映出员工安全知识的欠缺、风险防范意识和能力的低下，更反映出各级安全培训不深入，不全面，缺乏针对性，忽视了培训质量和实际效果。 21 5. 现场安全监管不力，安全监督人员空缺。调查发现，试压现场未配置专职或兼职安全监督人

7、员，EPC和三公司项目部也没有管理人员到现场对试压作业进行监督，现场存在的安全风险未能及时得到识别和防控。 6. 属地管理执行不力，施工管理责任不清。试压作业负责人未有效履行属地主管职责，试压作业时不在现场，未对关键作业进行现场指挥；现场作业由技术员负责，导致现场管理松散。 22 本次事故，由于现场人员受伤严重，关键管理人员被扣，事故现场被禁等多方面原因，事故调查的深度和广度还不够。目前，事故的直接原因已经明确，毋庸置疑，但事故背后的一些深层次原因，特别是管理方面的原因，还有深挖空间。所以，今天对事故进行通报，并不代表事故调查的结束。在地方政府调查结束和关键人员控制解除后，我们还将继续对事故进

8、行追踪调查，直到将事故原因全部查清，过程完全还原，问题全部找出，责任全部明确，调查才算真正完成。23三、事故教训24 “9.21”事故，是一起严重违章指挥、违规作业导致的安全生产责任事故，事故原因显而易见，错误十分低级，教训非常深刻，暴露出部分员工安全生产意识不高、风险辨识防控能力不强、安全素质和水平偏低、制度执行力偏弱以及施工组织管理松散等问题，需要我们高度重视，认真分析，加强管理，全面提升。 25 事故的发生让我们深刻认识到：现代企业发展，改革是方向，创新是动力，安全是基石和保障；发生安全事故，不仅给受伤害的员工家庭造成极大灾难，而且严重影响了企业品牌声誉，损害企业经营业绩，耗减企业发展动

9、力，只有安全生产方可换来长久发展，确保安全生产才是企业最大的经济效益。 26四、防范措施27 目前，地方政府事故调查结论还没有出来，但这里要强调，我们绝不能只以地方政府的调查结论为依据来确定整改的重点和改进的方向，也不能只从直接原因入手进行整改，而是要结合事故暴露出来的问题，结合实际，实事求是，由表及里，深挖产生问题的深层次原因，特别是要找出我们在管理上存在的真正问题，找准部位，切中要害，彻底整改，杜绝再犯。 为尽快消除事故带来的不利影响，扎实推进事故暴露问题的整改，全面加强和提升安全管理成效，局将通过近期和长期两方面举措来整改。 28 （一）近期举措 一是全局通报事故，以案警示。各单位要立即

10、将事故通报传达到所有现场和员工，举一反三，深刻吸取教训，要确保每一名员工都受到警示和教育。 二是全面开展安全生产大检查。各单位要认真组织开展涵盖所有在建项目的安全生产大检查，重点查找在施工组织设计、方案管理、现场监督、高危作业管理等方面存在的问题，及时整改完善；对特殊作业方案及关键工序进行复审复查，彻底杜绝无方案、无许可、靠经验施工等乱象。 29 三是在全局开展安全生产再学习、再教育活动。从今天到10月5日期间，局国内外所有工程项目全部停工一天进行安全生产再学习、再教育。业主不同意停工的，要利用业余时间进行学习，确保做到覆盖全员，不漏一人。局安全环保部已将管道局近五年发生的生产安全事故和具有启

11、发教育意义的外部事故案例，以及局下发的HSE管理制度、规定、程序、要求、工具方法等收集梳理制作成课件光盘，会后将下发。各单位要切实利用好停工这一天，认真组织员工进行教育学习。学习要有计划、有座谈、有分析，对制度、规定、工具的学习，要有记录、有据可查。 30 四是开展重点项目安全检查、督导与慰问。国庆节期间，管道局局、处两级领导班子不休息，将分别带队到重点工程项目进行检查、督导和慰问，重点对停工期间组织的再学习、再教育的落实情况和效果进行检查，并对工程项目的安全质量、合规管理、队伍建设、项目运作和反恐防恐等工作进行检查调研。节日期间，各级领导都要深入一线，聚焦基层；单位领导要盯到项目上，项目和机

12、组的领导要盯在现场，全力确保节日安全生产，这是局的一项硬性要求，不搞特殊，必须执行。 31 五是认真开展年终HSE绩效考核。围绕年度各工作考核项，突出重点工作，细化考核内容，加强考核组织，并把“9.21”事故的学习教育、讨论分析、教训吸取以及对照事故原因开展管理自查等情况，纳入工作考核项，推进问题的整改。 32 （二）长期措施 一是加大“两全”工作力度，切实推动“全员提素质，全面控风险”。各单位要重点围绕部分员工安全知识欠缺，风险意识不强等问题，进一步加大安全培训力度，针对不同层级、不同岗位的需求开展培训，提高培训针对性；不断丰富培训形式和手段，注重培训质量和效果；严格培训考核，对安全培训不合

13、格的员工严禁上岗。进一步推进危害因素辨识、风险评估与防控、工作前安全分析在现场的有效应用，对安全管理薄弱的机组和高风险施工作业，各单位及各级项目部安全管理部门要进行专门的培训、辅导和指导。 33 二是强化员工能力提升，全面抓好HSE履职能力评估。在处、科级干部HSE履职能力评估的基础上，认真开展关键岗位以及一线员工的评估，尤其是机组长、安全员等关键岗位人员，必须先考评后上岗，考评不合格的人员，不准调整岗位、提拔任用或上岗；坚决杜绝HSE能力不够，安全生产意识不强的人员担任机组长、项目经理等岗位；突出考评针对性，严肃严格开展考评，确保评估结果真实反映出员工的真实能力；考评不合格的，必须下岗培训，

14、复评合格后方可上岗。 34 三是扎实抓好基层站队HSE标准化建设，不断强化“一案一卡”应用落实。各单位要加强对基层站队的指导和辅导工作，确保HSE标准化建设效果，切实提升基层站队HSE风险管控能力，加快实现由“要我安全”向“我要安全”的转变；同时，要针对应急培训、持卡上岗、应急准备、物资配备、紧急避险五个方面，加强对“一案一卡”应用情况的监督辅导，重点对“一案一卡”演练情况和效果进行检查，针对问题持续改进，确保真正发挥效用。 35 四是严格现场监督检查，加大安全管控力度。加大现场监督检查力度和频次，重点对施工方案制定和审批情况、作业许可执行情况、工序流程的合规情况、应急措施落实情况进行检查，发现问题及时解决，问题严重的停工整顿，确保此类事故不再复发，各项目将各类高危作业全面升级管理，并严格执行作业许可审批制度，确保关键领域和薄弱环节的安全生产全面受控。结合标准化机组建设，优化机组管理，针对各类施工作业具体情况，合理配置安全监督管理人员，尤其是加强兼职安全监督管理人员的培训教育，提高日常监管和应急处置能力。所有施工现场均必须配置安全监管人员，特别是小台班施工时，必须要有专门负责安全监督的管理人员，兼职安全员要选择安全经验丰富和工作