放射科强“三甲”应知应会知识培训

1、放射科强“三甲”应知应会知识培训 科室基本情况（科室） 培训考核记录档案(各专业组） 疑难危重病人讨论记录档案（诊断组） 会诊记录档案（诊断组） 医疗质量安全管理及持续改进记录档案（各专业组） 医疗技术及风险管理档案（介入、护理、技术） 医疗技术准入管理记录（介入） 交接班管理档案（各专业组） 科研教学管理档案（各专业组） 感染管理记录档案（护理、介入） 危急值管理记录档案（诊断组） 医疗安全、不良事件记录档案（各专业组） 会议记录档案（各专业组） 统计指标（各专业组） 医德医风档案（各专业组） 科室设备管理（技术组）放射科台账目录 到目前为止，医学影像相关法律级别最高的为中华人民共和国职业病

2、防治法，为中华人民共和国主席令第52号，由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十四次会议于2011年12月31日通过，自公布之日起实行。由国家颁布的法令有：1989年1月13日国务院颁布第25号令放射性药品管理办法，自发布之日起执行；2000年1月4日国务院发布的276号令医疗器械监督管理条例，自2000年4月1日起施行；2002年4月4日国务院发布的351号令医疗事故处理条例，自2002年9月1日起施行；2002年8月15日国务院发布的360号令中华人民共和国药物管理法实施条例，自2002年9月15日起施行；2005年9月14日国务院发布的449号令放射性同位素与射线装置安全

3、和防护条例，自2005年12月1日起施行。医学影像相关法律 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据医疗质量管理办法，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 二、三级查房制度 三、会诊制度按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应

4、当在会诊发出后24小时内完成。 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。各级值班人员应当确保通讯畅通。交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。医疗质量安全核心制度要点（全院） 六、疑难病例讨论制度 疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及

5、以上专业技术职务任职资格。 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。 医疗质量安全核心制度要点（全院） 十四、危急值报告制度 指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。出现危急值时，应

6、当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 医疗质量安全核心制度要点（全院） 一、首诊医师负责制度 二、疑难病例讨论制度 三、会诊管理制度 四、危重病人抢救制度 执行“首诊医师负责制”。首诊医师应在最短时间里采取有效的办法。 按照首先就地抢救的原则。并及时通知就诊科室医师和/或急诊科医师。在抢救危重患者的过程中，医务人员要及时与患者家属保

7、持良好的沟通。患者病情稳定后，须转入相应科室进一步处理。 五、医疗技术分级管理制度（介入） 六、手术分级管理和手术资格准入制度（介入） 七、查对及身份识别制度 检查时、使用对比剂时、治疗时、诊断时、发报告时。 八、医生值班交接班制度 九、PACS影像信息管理制度 对操作人员的权限严格按照岗位职责设定，设置相应的密码及口令。严禁操作人员泄露自己的口令。保护受检者个人隐私。增强网络安全意识，自觉遵守信息安全管理有关法律、法规，不泄密。医疗质量安全核心制度要点（放射科）西藏自治区人民医院 Tibet Autonomous Region Peoples Hospital 十、诊断报告书写规范 放射诊断

8、报告的书写形式要求和规定（关于报告时限。急诊临时报告发出时限，普通X线摄片不超过检查完毕后30分钟，CT、MRI和造影不超过2小时。特殊检查、疑难病例、需要问病史或要老片进行比较的病例可以延长出报告时间。）放射诊断报告的书写资质要求和诊断报告审核制度（必须具备医师资格证书和执业证书，执业证书上的执业范围必须为医学影像和放射治疗专业。必须具备相应的CT或者MRI上岗证书。） 十一、危急值报告制度 “危急值”报告实行“谁发现谁报告”的原则。医技科室工作人员发现门、患者检查出现“危急值”情况，应及时通知门急诊医师或住院医师。电话通知-按照顺序，确保1人接到通知。顺序：开单医师，值班医师和护士（工作时

9、间：主班护士。非工作时间：值班护士）。危急值报告记录（包括检查日期、患者姓名、住院号、床号、检查结果、通知方法、通知时间、报告人和收到报告者。）医疗质量安全核心制度要点（放射科）放射科危急值项目项目名称是否需要回报危急值已有项目急性肺栓塞是否急性主动脉夹层（DeBakey 型、型）是否急性主动脉瘤破裂是否急性脑出血是否急性硬膜外出血是否急性硬膜下出血是否急性蛛网膜下腔出血是否消化道穿孔是否拟增加危急值项目急性脑水肿是否脑疝是否急性肺水肿是否绞窄性肠梗阻是否消化道活动性出血是否胸腔积液是否气胸是否其他危急值需求放射科现行危急值报告流程 1、科室质控检查记录 2、抢救药品及器材完好 3、疑难病例分

10、析及读片制度 4、危急值报告记录情况 5、图像质量评价记录 6、报告单书写规范、审核流程规范 7、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分” 8、重点病例随访与反馈记录 9、专人负责安全管理记录（体检、辐射监测、警告标示、防护用品）。 10、X线检查阳性率50%，CT阳性率60%，影像与手术后诊断符合率90%放射科质量控制（医务处） 一、总则 根据国家放射性同位素与射线装置安全与防护条例及放射诊疗管理规定的要求。 二、放射事件应急处理机构与职责 1、单位成立放射事件应急处理领导小组，组织、开展放射事件的应急处理救援工作，领导小组如下 组 长：吴文铭 副组长：格桑罗布 成 员：石荔、邓田华、银武

11、、雷彦明、次仁平措、卢海燕、次仁平措、米玛普赤 联络（归档）员：刘海鹏 应急处理电话：6371362 2、应急处理领导小组职责 1）定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监督，发生事故隐患及时上报至院办并落实整改措施； 2）发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案； 3）事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理； 4）负责向卫生行政部门及时报告事故情况； 5）负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作； 6）放射事故中人员受照时，要通过个人剂量或其他工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量； 7）负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的扩大蔓延。放射安全事件应急预案 三、放射性事故应急救援应遵循的原则：1）迅速报告原则；2）主动抢救原则；3）生命第一原则；4）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则；5）保护现场，收集证据的原则。 四、放射事故应急预案： 1）发生X线事故后，要按事故报告制度迅速上报有关部门； 2）深入现场采取果断措施，切断射线装置的电源