穿刺部位的评估与准备

1、江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班穿刺部位的评估与准备穿刺部位的评估与准备江西省肿瘤医院内五科江西省肿瘤医院内五科 杨利霞杨利霞江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班PICC置管前必需思考的问题 一、适应症与禁忌症？ 二、知情同意？ 三、评估？ 1、心血管系统评估 2、血管的评估 3、穿刺部位的评估与准备穿刺部位的评估与准备 4、其他评估？江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班穿刺部位的评估穿刺部位的评估静脉壁解剖静脉壁解剖静脉特点静脉特点穿刺点的选择穿刺点的选择静脉解剖生理与静脉解剖生理与 输液治疗的关系输液治疗的关系江西省肿瘤医院江

2、西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班血管系统解剖生理学血管系统解剖生理学 心脏心脏1.心脏血管解剖心脏血管解剖2.心脏瓣膜心脏瓣膜3.心脏传导系统心脏传导系统江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班 每分钟心跳70次 每次泵血70ml 每分钟泵血5000ml窦房结窦房结：位于上腔静脉入口与右心房后壁交界处，长约10-20mm，宽约2-3mm永存的左上腔静脉永存的左上腔静脉：在正常人群中的发生率为0.3%，约10-15%的人同时存在右上腔静脉也缺如。江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班 肺循环肺循环1.途径途径:右心室右心室肺动脉肺动脉肺肺肺静脉肺静脉左心

3、房左心房2.功能特点功能特点:将血液运送到肺泡中，在此，氧气进入细胞，将血液运送到肺泡中，在此，氧气进入细胞，二氧化碳被呼出二氧化碳被呼出 体循环体循环1.途径途径:左心室左心室主动脉主动脉全身各级动脉分支全身各级动脉分支组织毛细血组织毛细血管网管网全身各级静脉属支全身各级静脉属支上下腔静脉上下腔静脉右心房右心房2.功能特点功能特点:将组织细胞所需物质将组织细胞所需物质(氧气氧气,营养物质营养物质,激素激素)运运到细胞到细胞,并将细胞代谢废物运到排泄器官并将细胞代谢废物运到排泄器官,排出体外排出体外江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班适合建立血管通路的动脉适合建立血管通路的

4、动脉 1） 桡动脉桡动脉2） 尺动脉尺动脉3） 股动脉股动脉临床应用临床应用 1) 诊断诊断 测量动脉血二氧化碳和氧含量水平。 测量血液HCO3含量水平。 2） 持续动脉检测持续动脉检测 收缩期、舒张期、以及平均的动脉压力。 在休克疗法中，评估血管加压药和/或血管扩张剂的心血管效应。 为动脉血气分析（ABGs）。江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班建立动脉通路注意事项建立动脉通路注意事项1） 动脉痉挛2） 血栓形成3） 感染以及败血症的威胁4） 导管尖端若在右心房，会造成心律失常江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班 外膜层外膜层 中膜层中膜层 内膜层内膜

5、层 静脉瓣静脉瓣静脉的解剖静脉的解剖江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班静脉解剖静脉解剖 外膜（外膜（1 1）解剖：解剖： 最外的一层最外的一层 弹性纤维及疏松组织弹性纤维及疏松组织 支持和保护作用支持和保护作用 包含血管，提供静脉自身营养包含血管，提供静脉自身营养江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班静脉解剖静脉解剖 外膜（外膜（2 2） IVIV相关因素：相关因素：穿透这一层时有突破感穿透这一层时有突破感“POP” - POP” - 对静脉的损伤对静脉的损伤江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班 IVIV相关因素：相关因素：脆性大，失

6、去弹性脆性大，失去弹性( (老龄老龄) )的静脉会影响穿刺成的静脉会影响穿刺成功率功率止血带的应用止血带的应用1.1.不可扎得过紧，并及早松开止血带不可扎得过紧，并及早松开止血带2.2.也可用血压袖带作止血带也可用血压袖带作止血带3.3.弹性、充盈良好的静脉可不用止血带弹性、充盈良好的静脉可不用止血带滴速不宜过快滴速不宜过快外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难静脉解剖静脉解剖 外膜（外膜（3 3）江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班 解剖：解剖： 静脉的中层静脉的中层 较厚，是静脉的主要组成部分较厚，是静脉的主要组成部分 致密的组

7、织，弹性纤维，平滑肌，神经致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经 维持静脉壁的张力维持静脉壁的张力 有收缩与舒张的功能有收缩与舒张的功能 穿刺时感觉疼痛穿刺时感觉疼痛静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（1 1）江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班 IVIV相关因素：相关因素： 外界温度的变化、激动、物理刺激外界温度的变化、激动、物理刺激( (如输注冷液体如输注冷液体) )会导致痉挛会导致痉挛 热敷热敷可使静脉舒张可使静脉舒张 增加血流流速增加血流流速 止血带结扎过长止血带结扎过长静脉过度膨胀静脉过度膨胀静脉挛缩，扎止血带时间应静脉挛缩，扎止血带时间应2 头静脉头静脉 直径直径 6mm

8、6mm 贵要静脉贵要静脉 直径直径 8mm8mm 腋静脉腋静脉 直径直径 16mm16mm 锁骨下静脉锁骨下静脉 直径直径 19mm19mm 无名静脉无名静脉 直径直径 19mm19mm 上腔静脉上腔静脉 直径直径 20mm20mm江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班输液治疗的静脉输液治疗的静脉 外周静脉外周静脉 上肢静脉上肢静脉 下肢静脉下肢静脉 头皮静脉头皮静脉 中心静脉中心静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈静脉颈静脉江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班输液治疗的静脉输液治疗的静脉 头皮静脉头皮静脉多用于小儿多用于小儿 下肢静脉下肢静脉成人应避免下肢静脉

9、穿刺，有增加静脉炎和成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓栓塞的危险塞的危险江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班输液治疗的静脉输液治疗的静脉 上肢静脉上肢静脉 指端静脉指端静脉 手背静脉手背静脉 前臂头静脉前臂头静脉 贵要静脉贵要静脉 肘正中静脉肘正中静脉 前臂正中静脉前臂正中静脉江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班血管的选择血管的选择-指端静脉指端静脉 在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉。仅适用于短期治疗。位静脉。仅适用于短期治疗。 由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输

10、入等渗性无刺激性药液。性无刺激性药液。 导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。 如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉。端静脉。 建议使用规格：建议使用规格：24G24G江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班血管的选择血管的选择-手背静脉手背静脉 可作为首选静脉进行穿刺。可作为首选静脉进行穿刺。 应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。尖端尽量避开腕关节。 导管尖端如果接近腕关节应使用托手板导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及腕部

11、的活动，易引起渗（由于血管较细及腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎）漏及静脉炎） 年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固定。皮下组织不利于导管的固定。 建议使用规格：建议使用规格：22-24G22-24G江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班血管的选择血管的选择-前臂头静脉前臂头静脉 此部位为最佳静脉输液通路。此部位为最佳静脉输液通路。 此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。 输液速度快。输液速度快。 前臂骨骼如同天然夹板。前臂骨骼如同天然夹板。 穿刺时静脉易滚动。穿刺时静脉易滚动。 建议使

12、用规格：建议使用规格：18-24G18-24G江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班血管的选择血管的选择-贵要静脉贵要静脉 多用于静脉取血多用于静脉取血 用于置入用于置入PICCPICC 由于血管的位置可使静脉穿刺和固定由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难较为困难 只用做静脉输液治疗的储备穿刺点只用做静脉输液治疗的储备穿刺点 建议使用规格：建议使用规格：18-24G18-24G江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班血管的选择血管的选择-肘正中静脉肘正中静脉 头静脉与贵要静脉的交通支头静脉与贵要静脉的交通支 一般用于临时或短期输液一般用于临时或短期输液 多

13、用于静脉取血多用于静脉取血 用于置入用于置入PICCPICC 手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉期不易察觉 建议使用规格：建议使用规格：18-24G18-24G江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班血管的选择血管的选择-前臂正中静脉前臂正中静脉 一般可见但不易触摸一般可见但不易触摸 在腕内侧由于靠近神经，故穿刺非在腕内侧由于靠近神经，故穿刺非常疼痛常疼痛 这一部位不做穿刺首选静脉（储备这一部位不做穿刺首选静脉（储备穿刺点）穿刺点） 位于前臂内侧较平坦的部位故容易位于前臂内侧较平坦的部位故容易固定固定 建议使用规格：建议使用规格：

14、22-24G22-24G江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班最佳静脉的选择最佳静脉的选择 根据治疗方案选择的静脉根据治疗方案选择的静脉 满足治疗输液量满足治疗输液量 提供必要的血液稀释提供必要的血液稀释 柔软、直、有弹性柔软、直、有弹性 有完整、有弹性的皮肤支持有完整、有弹性的皮肤支持 富有弹性、易于触及、充盈良好富有弹性、易于触及、充盈良好 不易滑动不易滑动江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班穿刺部位的准备穿刺部位的准备 皮肤结构皮肤结构 与静脉输液的关系与静脉输液的关系 皮肤的结构 皮肤上的微生物 输液感染的控制输液感染的控制江西省肿瘤医院江西省肿瘤

15、医院PICCPICC培训班培训班皮肤解剖皮肤解剖 结构、作用结构、作用q每个成人约有每个成人约有2 22 2码的面积的皮肤。占体重码的面积的皮肤。占体重15%15%。q层次：层次： 表皮、真皮、皮下组织表皮、真皮、皮下组织q皮肤作用：皮肤作用：第一道防线第一道防线( (屏障屏障) )调节体温调节体温减少环境对人体的影响减少环境对人体的影响保证内环境保证内环境感觉部位感觉部位( (触摸、压力、温度、疼痛触摸、压力、温度、疼痛) )江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班皮肤解剖皮肤解剖 表皮表皮q 表皮表皮最外层最外层平均厚度平均厚度1/10Inch1/10Inch 最厚的部位：

16、如手掌、脚；最薄的部位：眼皮最厚的部位：如手掌、脚；最薄的部位：眼皮每每2828天更新一次天更新一次IVIV输液相关因素：输液相关因素：穿刺前消毒的部位穿刺前消毒的部位皮肤碎屑及细菌可能去实施穿刺时进入体内皮肤碎屑及细菌可能去实施穿刺时进入体内江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班皮肤解剖皮肤解剖 真真皮皮真皮真皮q表皮下较厚的一层表皮下较厚的一层q占皮肤的占皮肤的90%90%体积体积IVIV输液相关因素输液相关因素q高度敏感性高度敏感性q神经末梢、毛细血管、毛囊及腺体神经末梢、毛细血管、毛囊及腺体q大量的网状分布的神经末梢大量的网状分布的神经末梢q随着年龄的增加而变厚随着年

17、龄的增加而变厚江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班皮肤解剖皮肤解剖 皮下组织皮下组织皮下组织皮下组织q第三层第三层q个体差异大个体差异大q组织疏松、能吸收大量水份组织疏松、能吸收大量水份q弹性组织、血管、淋巴管、毛囊、神经末梢、脂肪弹性组织、血管、淋巴管、毛囊、神经末梢、脂肪q贮存热量贮存热量IVIV输液相关因素输液相关因素q渗出渗出/ /坏死发生的部位，尤其与年龄相关坏死发生的部位，尤其与年龄相关q较厚的皮下组织可导致较难穿刺到血管较厚的皮下组织可导致较难穿刺到血管q一旦感染，扩散快、出现蜂窝组织状，尤其是皮下一旦感染，扩散快、出现蜂窝组织状，尤其是皮下组织较松驰的状况下

18、组织较松驰的状况下江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班皮肤上的微生物皮肤上的微生物 IV IV 相关的细菌感染大都与之相关相关的细菌感染大都与之相关q细菌生长的富饶基地细菌生长的富饶基地q在出生时皮肤表面为无菌状态在出生时皮肤表面为无菌状态q每平方厘米拥有一万个细菌每平方厘米拥有一万个细菌q当温度升高和湿度增加时细菌更宜繁殖当温度升高和湿度增加时细菌更宜繁殖q颈部颈部/ /躯干躯干 高温、高湿状态高温、高湿状态q四肢四肢低温、低湿状态低温、低湿状态江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班皮肤上的微生物皮肤上的微生物 常驻菌常驻菌常驻菌常驻菌 - “Home

19、Sweet Home”- “Home Sweet Home”q 长期寄居，与皮肤紧密结合长期寄居，与皮肤紧密结合q 表皮的深层处仍可发现表皮的深层处仍可发现 q 随着皮肤更新的细胞上行随着皮肤更新的细胞上行q 存在于毛囊、汗腺中存在于毛囊、汗腺中q 一般洗手不能除去一般洗手不能除去q 使用抗菌剂可以杀死或抑制这类细菌的生长使用抗菌剂可以杀死或抑制这类细菌的生长q 例如：葡萄球菌例如：葡萄球菌(G+)(G+)江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班皮肤上的微生物皮肤上的微生物 暂驻菌暂驻菌暂驻菌暂驻菌 - “On the Road”- “On the Road”q不总是寄居在皮肤

20、表面不总是寄居在皮肤表面q通过接触迁移通过接触迁移q暂驻菌的数量每天都在变化暂驻菌的数量每天都在变化q洗手可以除掉暂驻菌洗手可以除掉暂驻菌q例如：例如： 有氧形成芽孢的细菌有氧形成芽孢的细菌链球菌链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌q双手是传播这类细菌的主要途径双手是传播这类细菌的主要途径 - - 交叉感染交叉感染BD, BD Logo and all other trademarks are property of Becton, Dickinson and Company. 2007 BD静脉输液感染控制静脉输液感染控制江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班局部感染局部感染

21、 穿刺部位感染穿刺部位感染穿刺针眼穿刺针眼2CM2CM范围内出现红肿，触痛，硬结，范围内出现红肿，触痛，硬结，皮温升高及局部脓性分泌物皮温升高及局部脓性分泌物 隧道感染隧道感染覆盖隧道式留置针皮下部分的组织出现红肿，触痛和皮温升高，覆盖隧道式留置针皮下部分的组织出现红肿，触痛和皮温升高，范围超出皮肤穿刺点范围超出皮肤穿刺点2CM2CM以上以上江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班 败血性血栓静脉炎：静脉腔内脓性分泌物败血性血栓静脉炎：静脉腔内脓性分泌物 留置针留置针( (导管导管) )导致的血液感染导致的血液感染(CR-BSI)(CR-BSI)：留置针：留置针( (导管导管)

22、 )上与患者血液上与患者血液( (外周静脉取血外周静脉取血) )中找到相同致病菌，病人中找到相同致病菌，病人有血液感染症状，又无其它感染源发现有血液感染症状，又无其它感染源发现 输液导致的血液感染输液导致的血液感染(BSI)(BSI)：输入液体和经皮穿刺取得：输入液体和经皮穿刺取得的血液培养中找到相同致病菌，病人无其他感染源发现的血液培养中找到相同致病菌，病人无其他感染源发现江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班( (导管导管) )皮肤表面致病菌经留置针皮肤表面致病菌经留置针( (导管导管) )针眼附着针管针眼附着针管( (导管导管) )表面，游移进入血液表面，游移进入血液留

23、置针留置针( (导管导管) )输液接口污染输液接口污染远处感染的血源性播散远处感染的血源性播散输入已污染液体输入已污染液体江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班病人使用留置针（导管）前，有较长住院史病人使用留置针（导管）前，有较长住院史长期使用留置针（导管）长期使用留置针（导管）留置针（导管）输液连接口上高菌落数留置针（导管）输液连接口上高菌落数穿刺部位高菌落数穿刺部位高菌落数颈内静脉留置颈内静脉留置留置针期间使用抗菌素留置针期间使用抗菌素留置针穿刺时不恰当的无菌屏障留置针穿刺时不恰当的无菌屏障同时，留置针操作者的技术也会影响感染率的同时，留置针操作者的技术也会影响感染率的高

24、低。高低。江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班血液培养血液培养留置针（导管）针端培养留置针（导管）针端培养穿刺部位细菌培养穿刺部位细菌培养输液输液无血培养和留置针培养结果无血培养和留置针培养结果江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班（导管）（导管）在拔出留置针前，用皮肤消毒剂如酒精，碘附，在拔出留置针前，用皮肤消毒剂如酒精，碘附，碘酊或洗必泰对穿刺部位进行消毒。碘酊或洗必泰对穿刺部位进行消毒。待消毒剂干燥后，取出留置针待消毒剂干燥后，取出留置针（导管）（导管） ，避免针避免针（导管）（导管）接触皮肤接触皮肤用消毒剪刀剪下留置针用消毒剪刀剪下留置针（导管）（

25、导管）针端针端1-21-2英英寸寸将减下的部分放入无菌容器中，标明留置针将减下的部分放入无菌容器中，标明留置针（导管）（导管）的类型和穿刺部位的类型和穿刺部位江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班（导管）（导管） 控制留置针控制留置针（导管）（导管）感染的主要方法是感染的主要方法是阻止致病菌污染留置针及输液装置、穿刺阻止致病菌污染留置针及输液装置、穿刺部位和血液，减少感染机会。部位和血液，减少感染机会。江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班通过洗手来去除脏物、微生物及细菌。通过洗手来去除脏物、微生物及细菌。50%50%的院内感染可以通过洗手来消灭的院内感染可

26、以通过洗手来消灭洗手的要点洗手的要点洗手的频率洗手的频率洗手时间的长短洗手时间的长短洗手及干手的方式洗手及干手的方式江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班洗手的行为统计洗手的行为统计儿科护士洗手次数要大于其儿科护士洗手次数要大于其他人他人护士洗手比医生多护士洗手比医生多医生洗手时间比护士长医生洗手时间比护士长50%50%洗手被遗忘洗手被遗忘江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班洗手的频率洗手的频率每个病人的操作前后每个病人的操作前后戴手套前后戴手套前后经常使用含抗菌剂的皂液经常使用含抗菌剂的皂液每天洗手八次或更多可以减少携带每天洗手八次或更多可以减少携带G-

27、G-杆菌杆菌的机会的机会洗手的时间洗手的时间抗菌皂液至少接触双手十秒钟抗菌皂液至少接触双手十秒钟洗手十五秒以上洗手十五秒以上VREVRE接触后，洗手接触后，洗手3030秒以上秒以上江西省肿瘤医院江西省肿瘤医院PICCPICC培训班培训班增加洗手有效性的方法增加洗手有效性的方法皂液皂液 每次使用每次使用3-5ml3-5ml抗菌皂液抗菌皂液 普通肥皂和水的洗手效果与洗手的方法相关普通肥皂和水的洗手效果与洗手的方法相关洗手技术洗手技术 双手：在流水下有力的搓洗双手：在流水下有力的搓洗 指尖：指甲部位指尖：指甲部位 清洗双手的所有部位，大拇指是常被遗忘的部分清洗双手的所有部位，大拇指是常被遗忘的部分其他考虑其他考虑