内科护理学重点--考研板

1、第二章呼吸系统疾病病人的护理第一节常见症状体征护理二咳嗽与咳痰咳嗽：是呼吸系统疾病最常见的症状，是因咳嗽感受器受刺激引起的一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清除呼吸道分泌物和防御异物吸入。咳嗽本质上是一种保护性反射活动。咳痰：是借助支气管黏膜上皮的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物经口腔排出体外的动作。【原因】1 .细菌、病毒感染：急、慢性呼吸道感染、肺炎、肺结核、慢性咽喉炎等。2 .理化因素吸入或刺激：吸入尘埃、刺激性气体、过冷或过热的空气。气管支气管受压或痉挛如气管异物、支气管哮喘、支气管肺癌等。3 .其他胸膜炎引起胸膜受刺激、肺水肿、肺淤血、食管、胃等刺激也可引起咳嗽。

2、【临床表现】1 .咳嗽的性质：干性咳嗽：无痰或痰量极少的咳嗽，多见于咽炎、急性支气管炎、气管异物、早期肺癌等。湿性咳嗽：伴有痰液的咳嗽，以慢性支气管炎、支气管扩张最常见。2 .咳嗽的时间：突然发作-多与异物吸入及过敏有关；慢性连续性咳嗽-常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞型肺结核等；夜间咳嗽明显-多见于左心衰竭、肺结核。3 .咳嗽的音色：嘶哑性咳嗽-声带发炎、喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹；犬吠样咳嗽-会厌、喉部疾患或异物吸入；金属音调咳嗽-纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌压迫气管。持续性干咳-肺间质纤维化声音彳弱-见于声带麻痹或极度衰竭者。4 .咳嗽、咳痰与体位：咳嗽常于清晨或变动

3、体位时加剧，同时痰量较多。多见慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等疾病。5 .痰的性状、量及气味(1)性状性状疾病铁锈色痰肺炎球菌肺炎粉红色泡沫痰急性左心衰竭肺水肿醇红棕色胶冻状痰克雷伯杆菌肺炎红褐色或巧克力色痰阿米巴肺脓肿红色或红棕色痰肺癌、肺结核、肺梗死出血果酱样痰肺吸虫病痰液后恶臭气味厌氧菌感染草绿色痰绿脓杆菌感染黄绿色脓痰化脓性感染灰黑色痰大气污染、肺尘埃沉着症(2)痰量：24小时痰量100ml为大量痰。6 .注意观察有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血等伴随症状。【护理措施】清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠滞留呼吸道或病人疲乏、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关。1 .

4、避免诱因：注意保暖；避免尘埃与烟雾等刺激，避免剧烈运动、进出空气污染的公共场所等；避免应用引起咳嗽的药品及物品，如出现症状应立即停用。2 .环境与休息：提供安静、舒适的病室环境，保持室内空气清新、洁净、通风；维持合适的室温(1820C)和湿度(50%-60%);保持舒适体位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。3 .饮食：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食；避免油腻、辛辣等刺激性食物，少食多餐；多饮水，每日饮水量保持在15002000ml,利于痰液稀释和排出。4 .病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、性状，以及正确收集痰标本，及时送检，为诊断和治疗提供可靠的依据。5

5、 .促进有效排痰：包括深呼吸、咳嗽、胸部叩击、体位引流、机械吸痰等胸部物理治疗措施(1)有效咳嗽：适用于神志清醒，一般状况良好、能咳嗽的病人。注意事项：指导病人掌握有效咳嗽的正确方法：取座位，先进行深而慢的腹式呼吸56次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气35S,继而缩唇，缓慢经口将气体呼出，再深吸一口气屏气35S,身体前倾，从胸腔进彳T23次短促有力的咳嗽，咳嗽时同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。也可让病人取俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压、咳出痰液。经常变换体位有助于痰液咳出对胸痛或胸部有伤口不敢咳嗽的病人，可用双手或枕头轻压伤口两侧，可避免咳嗽时胸廓扩张牵拉伤口而引起疼痛

6、；疼痛者遵医嘱给予止痛剂，30min后进行有效咳嗽。(2)气道湿化：适用于痰液黏稠不易咳出者。方法：湿化治疗：湿润气道黏膜、稀释痰液雾化治疗：治疗疾病、改善症状；湿化稀释气道分泌物注意事项：防止窒息：操作后应帮助病人翻身、拍背，及时排痰，尤其是体弱、无力咳嗽者。避免湿化过度：过度湿化可引起黏膜水肿、气道狭窄，使呼吸道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛；也可致水钠潴留而加重心脏负荷。湿化时间以1020min为宜。控制湿化温度：一般应控制湿化温度在3537C。温度过高灼伤呼吸道和损害气道黏膜纤毛运动；温度过低可诱发哮喘、寒战反应。防止感染：定期进行装置、病房环境消毒，严格无菌操作，加强口腔护理。避免降低

7、吸入氧浓度：超声雾化吸入时提高吸氧浓度；改氧气驱动的喷射式雾化吸入(氧流量68L/min)(3)胸部叩击：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压、肺水肿方法：病人取侧卧位或在他人协助下取坐位，叩击者手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下向上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁。每一肺叶叩击13min,每分钟叩击120180次。空而深的拍击音注意事项：评估：听诊肺部有无异常呼吸音及干、湿啰音，明确痰液潴留部位；叩击前准备：单层薄布覆盖叩击部位，以防直接叩击引起皮肤发红叩击要点：避开乳房、心脏、骨突部位及衣服拉链，叩击力量以病人

8、不感到疼痛为宜，每次叩击时间以515min为宜，在餐后2h至餐前30min完成；叩击时密切注意病人反应。操作后：做好口腔护理，询问病人感受，观察痰液情况（4）体位引流：适用于支气管扩张、肺脓肿等有大量痰液排出不畅时禁用于有明显呼吸困难和发绡者、近2周内曾有大咯血史、严重心血管疾病、年老体弱（5）机械吸痰：适用于痰液黏稠无力咳出、意识不清或建立人工气道者（气管切开、气管插管）注意事项：每次吸引时间？15秒，两次间隔时间3min吸痰动作要迅速、轻柔，将不适感降至最低吸痰前后适当提高吸入氧浓度，避免吸痰引起低氧血症严格执行无菌操作，避免呼吸道交叉感染。6 .预防并发症：密切观察病人的表情、神志、生命

9、体征，加强口腔护理，餐前及排痰后应充分漱口；长期卧床、昏迷病人，每2小时翻身1次，每次翻身前后注意拍背、吸痰，以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。如病人突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白或发绡、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。及时采用机械吸痰，作好抢救准备，如准备气管切开物品，积极配合抢救工作。7 .缓解焦虑情绪：帮助病人熟悉、适应医院环境和生活特点，放松紧张情绪。帮助病人了解咳嗽、咳痰的病因、诱因及治疗方法，避免诱因，掌握有效咳嗽、定期翻身、体位引流等方法和注意事项，合理用药，缓解症状，增强战胜疾病的信心二、咯血咯血：指喉及喉以下呼吸道（气管、支气管）及肺组织的血

10、管破裂导致的的出血并经咳嗽动作从口腔排出。咯血大多数是由于口吸系统和心血管疾病引起。痰中带血、少量咯血：v1OOml/d临床上根据咯血量分中等量咯血：100500ml/d大量咯血：50Oml/d,或一次300ml。咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关系，而与疾病严重程度不完全相关。【病因】1 .呼吸系统疾病：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌（前三位病因）、肺栓塞、急性支气管感染、肺炎等。2 .心血管疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性左心衰等。3 .其他：如血液病等。【临床表现】咯血先兆症状：咯血前常有胸闷、喉痒和咳嗽等；咯出的血色多为鲜红，伴泡沫或痰，呈碱性。咯血时除有原发病的体征外，可有

11、出血部位呼吸音的减弱和（或）湿啰音，大咯血病人常有紧张不安、血压下降等表现。咯血的主要并发症：休克和窒息。三、肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难：指呼吸系统疾病引起病人自感空气不足、呼吸费力，通气，换气功能障碍，并伴有呼吸的频率、深度与节律异常，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。【分型与病因】1 .吸气性呼吸困难特点：以吸气困难为特点，常伴干咳及高调吸气性哮鸣音，重症者可出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时凹陷），多见于：喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起的上呼吸道狭窄梗阻。2 .呼气性呼吸困难特点：以呼气费力，呼气时间延长伴有广泛哮鸣音为特点，原因：支气

12、管痉挛、狭窄和肺组织弹性减弱。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病。3 .混合性呼吸困难特点：吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。常伴有呼吸音减弱或消失，原因：由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。多见于：重症肺炎、重症肺结核、广泛性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。【护理措施】1 .保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，哮喘病人室内避免有过敏原，如尘蛾、花粉、刺激性气体等。严重呼吸困难者取半坐位或端坐位，设置跨床小桌，以便病人伏桌休息，避免紧身衣服或过厚的被盖防止加重病人胸部压迫感。减少不必要的谈话，以减少耗氧量。2 .每日摄入高热量、高维生素、易消化的饮食，避免刺激性强、易于产气的食物，防

13、止便秘、腹胀影响呼吸。补充足够水分，防止痰液黏稠。3 .及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并作好口腔护理，每日清洁口腔23次。4 .增加对因呼吸困难可引起烦躁不安、恐惧的病人巡视次数，倾听病人的诉说，适当安慰，以缓和其紧张情绪，增强安全感。5 .氧气疗法：是纠正缺氧、缓解呼吸困难最有效的方法。可根据病情及血气分析结果合理用氧。吸氧方式：缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧1)病人血气分析Pa02在6.78.OkPa(5060mmHg,PaC(2在6.7kPa(50mmHg以下，可用一般流量(24L/min),氧浓度(29337%给氧；2)若病人Pa02在5.36.7kPa(4050mm

14、Hg,PaCQ正常，可间歇高流量(46L/min)高浓度(45%-53%)给氧。3)如缺氧同时有二氧化碳潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧。4)如果病人Pa02低于8.0kPa(60mmHg,PaC0在6.7kPa(50mmHg以上时，应持续低流量(12L/min),低浓度(25%-29%)持续给氧，以防纠正缺氧过快，抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留。6 .对于轻、中度的病人应合理安排休息和活动量，有计划地增加运动量和改变运动方式，如散步、慢跑、太极拳、体操等，提高肺活量，逐渐恢复正常活动。第二节急性上呼吸道感染【病因及发病机制】急性上呼吸道感染约有70%-80池病毒引起。常见病毒有鼻病毒、流感病毒

15、、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒等。细菌感染可直接或继发于病毒感染之后发生，以溶血性链球邕最多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。本病全年均可发病，以冬、春季节多见，病原体主要通过飞沫、被污染的用具传播。诱因：当有受凉、过度疲劳等诱因导致全身或呼吸道局部防御功能下降时，侵入或原在上呼吸道的病毒或细菌迅速繁殖而引起本病，尤其是呼吸道有慢性炎症或老、幼、体弱者更易发生。【临床表现】根据病因不同，临床表现可分为几种类型：1 .普通感冒：俗称“伤风”，以鼻咽部卡他症状为主，又称急性鼻炎/上呼吸道卡他。起病急，初期咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏

16、感，继而鼻塞、喷嚏、流清水样鼻涕，23天后变稠，可伴咽痛、呼吸不畅、流泪、头痛、声嘶。一般无发热及全身症状，或有低热、不适，轻度畏寒、头痛。2 .以咽喉炎为主要表现的上呼吸道感染(1)急性病毒性咽炎：临床特征为咽部发痒和烧灼感，轻度疼痛。（2）急性病毒性喉炎：以声音嘶哑、说话困难、咳嗽伴咽喉疼痛为特征，常有发热。（3）急性疱疹性咽峡炎：主要由柯萨奇病毒A所致，夏季好发，多见于儿童，临床表现为明显咽痛、发热，体检可见咽部充血，软腭、咽、扁桃体表面有灰白色疱疹及浅溃疡，周围有红晕（4）急性咽结膜炎：好发于夏季，由游泳传播，儿童多见，病程46天，临床表现：发热、咽痛、畏光、流泪，体检可见咽部及结膜明

17、显充血。（5）急性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，起病急，有明显咽痛、畏寒、发热，体温可达到39c以上。咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大伴压痛。【辅助检查】1 .血象检查病毒感染者，血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染者，血白细胞计数和中性粒细胞增多，重者可见核左移现象。2 .病原学检查病毒分离、病毒抗原的血清学检查等，判断病毒类型。细菌培养可判断细菌类型，进行药物敏感试验，以指导临床用药。【护理措施】1 .注意体温的变化，观察病情变化。病人寒战时应保暖，出汗多的病人要作好皮肤的清洁，作好高热护理。防止口腔感染，进食后漱口或口腔护理。2 .保持

18、室内一定的温、湿度和空气流通。适当休息，病情较重或年老者应卧床休息。注意呼吸道隔离，减少探视，防止交叉感染。3 .给予清淡、高热量、丰富维生素、易消化食物，避免刺激性食物，忌烟、酒。鼓励病人多饮水，水量视病人体温、出汗及气候等情况而异。4 .嘱病人按医嘱用药，勿滥用抗生素。注意观察药物的副作用，应用抗生素时密切注意有无变态反应。第四节肺部感染性疾病一、肺炎概述肺炎：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症【病因与分类】（一）按解剖分类1 .大叶性肺炎（肺泡性肺炎）：致病菌以肺炎链球菌最常见，主要表现：肺实质炎症，通常不累及支气管。2 .小叶性肺炎（支气管肺炎）：X线显示病灶融合成不规则的片状或大片状阴影

19、，且不受肺叶和肺段限制，区别于大叶性肺炎。3 .间质性肺炎：为肺间质的炎症，X线显示肺下部不规则条索状阴影（二）按病因学分类1 .细菌性肺炎：最常见的肺炎，病原菌：G球菌（肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌）；G杆菌（肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌）；厌氧杆菌。2 .非典型病原体所致肺炎：支原体、军团菌和衣原体等3 .病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒4 .真菌性肺炎5 .其他病原体所致肺炎：立克次体、原虫、寄生虫6 .理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎（三）按患病环境分类1 .社区获得性肺炎（CAP：指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而

20、在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。主要致病菌：肺炎链球菌。2 .医院获得性肺炎（HAP：指患者入院时既不存在，也不处于潜伏期，而是在住院48h后发生的感染,也包括出院后48h内发生的肺炎。最多见：呼吸机相关性肺炎；误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制常见病原体：革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌（绿脓卞f菌）、肺炎克雷伯杆菌（主要）、大肠杆菌等。【诊断要点】1 .确定肺炎诊断（1）症状和体征：典型表现：突然畏寒、发热、或先有短暂上呼吸道感染史，随后咳嗽、咳痰典型体征：肺实变体征、湿啰音（2）实验室及其他检查1）血常规2）胸部X线：2 .评估严重程度重症肺诊断标准：意识障碍；呼吸频率30次/分；P

21、aC2?60mmHg、氧合指数（PaC2/FiO2）?300,需行机械通气治疗；血压?90/60mmHg;胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%尿量？20ml/h,或急性肾衰竭需透析治疗。3 .确定病原体最常用的病原学检查方法：痰涂片镜检、痰培养抗感染治疗：肺炎治疗的最主要环节，抗生素治疗后4872h应对病情进行评价二、肺炎链球菌肺炎（肺炎球菌肺炎）肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺炎，居社区获得性肺炎的首位。冬季与初春多见，病人多为无基础疾病的青壮年及老年人，男性多见。【临床表现】1.症状病前诱因：淋雨、受凉、醉酒、疲劳、病毒感染、生活在拥挤环境等。多有数日上呼吸道感染的前

22、驱症状临床特征：急性起病，寒战、高热、咳嗽、血痰和胸痛、全身肌肉酸痛体温可在数小时内达3940C,呈稽留热，高峰在下午或傍晚患侧胸痛并放射至肩部或腹部，深呼吸或咳嗽时加剧，常取患侧卧位（减轻局部活动度，减轻疼痛；促使感染局限，避免向健侧播散）痰少，可带血丝，2448小时后可呈铁锈色痰（肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出）2.体征：急性病容，鼻翼扇动、面颊绯红、口角鼻周单纯疱疹。患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊出现支气管呼吸音，干湿性啰音，累及胸膜时，可闻胸膜摩擦音。【辅助检查】1 .血常规：白细胞计数升高，多在可达（1O-30）X109/L,中性粒细胞比例增多（80%,伴核左移，细胞

23、内可见中毒颗粒。2 .细菌学检查：痰革兰染色及荚膜染色镜检，如有革兰阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，可初步诊断3 .X线胸片：呈多样性，可呈斑片状或大片状实变阴影。消散期，炎性浸润逐渐吸收可有片状区域吸收较快而呈“假空洞”征，一般起病34周后才完全消散。【诊断要点】典型症状：寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰、鼻唇疱疹等肺实变体征初步判断胸部X线检查病原菌检测：本病确诊主要依据【治疗原则】1 .抗感染治疗：一旦确诊即用抗生素治疗。首选青霉素G抗生素疗程：一般57天，或热退后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日2 .对症及支持治疗：卧床休息，补充足够热量、蛋白质和维生素饮食，多饮水，及时纠正脱水，维持

24、水电解质平衡。避免疲劳、醉酒等使病情加重的因素，尽量不用退热药，避免大量出汗，影响临床判断。腹胀者可用腹部热敷和肛管排气。烦躁不安、澹妄、失眠者给予安定5mg肌注或水合氯醛11.5g保留灌肠，禁用抑制呼吸的镇静药。有发绡情况，应予以吸氧，如发绡明显且病情不断恶化者，可进行机械通气。3 .并发症治疗：3天后体温不降或降后复升，考虑肺外感染或其他疾病存在的可能【常用护理诊断、护理措施及依据】1 .体温过高与肺部感染有关(1)病情观察：监测并记录生命体征，重点观察儿童、老年人、久病体弱者的病情变化(2)休息与环境：高热患者应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛。保持病室安静，维持适宜的温湿度。

25、(3)饮食：提供足够热量、蛋白质和维生素、易消化的流质或半流质食物；鼓励多饮水(每日饮水量在15002000m1),保证足够的入量并有利于稀释痰液。(4)高热护理：采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱；大汗时，及时协助擦拭和更换衣服，避免受凉；必要时遵医嘱使用退烧药(阿司匹林、口引喋美辛布洛芬)；必要时遵医嘱静脉补液，补充因发热而丢失较多的水分和盐，加快毒素排泄和热量散发。心脏病和老年人注意补液速度，避免过快导致急性肺水肿。(5)口腔护理：做好口腔护理，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。(6)用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。2 .清理呼吸道无

26、效与气道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力等有关3 .潜在并发症：感染性休克病情监测：生命体征：心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难精神和意识状态：精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊皮肤、黏膜：发绡、肢端湿冷出入量：尿量减少辅助检查：血气分析指标改变感染性休克抢救配合：1)体位：仰卧中凹位，头胸部抬高约20o,下肢抬高约30o,以利呼吸和静脉血回流2)吸氧：中、高流量吸氧，维持PaO60mmHg,改善缺氧状况。3)补充血容量：快速建立两条静脉通道，遵医嘱补液，以维持有效血容量，降低血液黏滞度，防止DIC。提示血容量已补足：口唇红润、肢端温暖、收缩压90mmHg、

27、尿量30ml/h4)用药护理：遵医嘱输入血管活性药物(多巴胺、间羟胺/阿拉明)，注意防止药液溢出血管外引起局部组织坏死。酸中毒时可应用5哪酸氢钠静滴，宜单独输入联合使用广谱抗菌药控制感染，注意药物疗效和不良反应第六节支气管扩张症支气管扩张症：由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张。多见于儿童和青年【病因及发病机制】-有先性和继发性。1 .主要病因：支气管-肺组织染和支气管阻塞，以婴幼儿期的麻疹、百日咳、支气管肺炎最常见2 .先天性支气管发育缺损和遗加素:【临床表现】1.症状(1)慢性咳嗽、大量脓痰：与体位改变有关,常在晨起和

28、夜间卧床时加重，轻度：10ml/d其严重程度可用痰量估计：中度：10150ml/d重度：150ml/d上层：泡沫，下悬脓性成分痰液静置后有分层现象：4中层：混浊黏液.下层：坏死组织沉淀物(2)反复咯血：约50%-70%有不同程度的咯血，从痰中带血到大量咯血咯血量与病情严重程度和病变范围有时不一致。干性支气管扩张症：部分病人以反复咯血为惟一症状，其病变多位于引流良好的上叶支气管。(3)反复肺部感染：特点是同一部位反复发生肺炎。(4)慢性感染中毒症状：发热、乏力、食欲下降、消瘦、贫血等。儿童可影响发育。2.体征：病变重或继发感染时，在下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，

29、部分病人伴有杵状指(趾)。【辅助检查】1 .X线检查：可见下肺纹理增多或增粗，典型者可见多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内可有液平面。体层摄片还可见不张肺内支气管扩张和变形的支气管充气征。主要诊断方法：高分辨CT2 .纤维支气管镜检查：有助于发现出血部位或阻塞原因，还可进行局部灌洗、活检等检查。3 .支气管造影：是诊断支气管扩张的主要依据，可确诊本病，确定病变部位、性质、范围、严重程度，为治疗或手术切除提供重要参考依据。【治疗原则】1 .控制感染：急性感染时应根据症状、体征、痰液性状，必要时根据痰培养及药物敏感试验选用合适抗生素。常用阿莫西林、环丙沙星或头抱类抗生素

30、口服，或青霉素肌内注射，每日2次。重症者,尤其是假单胞菌感染者，常需第三代头抱菌素加氨基糖4类药联合静脉用药。如有厌氧菌混合感染者加用甲硝陛或替硝陛等。2 .改善气流受限：支气管舒张剂3 .清除气道分泌物痰液引流同样是重要治疗，它可保持气道通畅，减少继发感染和减轻全身中毒症状。(1)祛痰剂：常用复方甘草合剂10ml或盐酸氨澳索30m4澳己新16mg,每日3次，口服。痰液黏稠时加用超声雾化吸入治疗，每日23次。有气道反应性增高者可加入支气管扩张剂，以提高祛痰效果。(2)体位引流：应根据病变部位采取不同体位进行引流，引流时，要密切观察病人病情变化及咳痰的情况，以防发生意外。4 .手术治疗：反复大咯

31、血且病灶局限者，内科治疗无效应考虑手术治疗。【常用护理诊断、措施及依据】1 .清理呼吸道无效与痰多黏稠和无效咳嗽有关休息和环境：急性感染或病情严重者应卧床休息，保持室内空气流通，维持适宜的温湿度饮食护理：高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐；咳嗽后、进食前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲；鼓励病人多饮水，每天1500ml,有利于痰液稀释，利于排痰。用药护理：指导病人掌握抗生素、祛痰剂和支气管舒张剂的疗效、剂量、用法和不良反应。体位引流引流前准备：解释目的、过程、注意事项，测量生命体征；引流前15min遵医嘱给予支气管舒张剂，备好排痰用纸巾或一次性容器。引流体位：取决于

32、分泌物潴留的部位和病人的耐受程度，原则：使病变部位处于高处，引流支气管开口向下；头部外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病、病人状况不稳定者，不宜头低位进行引流。引流时间：每日13次，每次1520min,饭前进行，早晨清醒后立即进行效果最好；如需餐后，应在餐后12h进行，以防胃食管反流、恶心、呕吐等不良反应。引流的观察：如出现心率120次/min，心律失常、高血压、低血压、眩晕、发绡应立即停止引流并通知医生。引流的配合：对痰液黏稠者可先用生理盐水超声雾化吸入或用祛痰药(澳己新、氯化俊等)以稀释痰液，提高引流效果。过程中作腹式深呼吸，辅以胸部叩击、震荡，鼓励病人咳嗽。引流后护理：取舒适体位，漱口，

33、并记录痰液的性质、量、颜色，必要时送检。病情观察：痰液的量、颜色、性质、气味、与体位的关系，静置后是否有分层现象，记录24h排痰量。2 .潜在并发症：大咯血、窒息休息与卧位：小量咯血：以静卧休息为主；大咯血：绝对卧床休息，尽量避免搬动病人。取患侧卧位，可减少患侧胸部活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。饮食护理：大咯血者暂禁食；小量咯血者宜进少量温凉流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。对症护理保持呼吸道通畅：嘱病人咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息。用药护理

34、：垂体后叶素：1020U+10%萄糖液250ml静滴，收缩小动脉、减少肺血流量，减轻咯血也可收缩子宫、肠道平滑肌、冠状动脉，故冠心病、高血压及孕妇禁用。(给药前特别注意询问育龄女性末次月经史)镇静剂：对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮51Omg几注。禁用吗啡、哌替咤，以免抑制呼吸。镇咳剂：咯血伴剧烈咳嗽时可用镇咳剂，必要时可用可待因口服或皮下注射，但年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。窒息的抢救窒息是咯血致死的主要原因窒息的先兆表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、喉部有痰鸣音或喷射性大咯血突然中止，窒息的表现：表情恐怖、张口瞪目

35、、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生窒息床旁备好急救药品和器械；一旦出现窒息，立即取头低脚高45o俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部血块，必要时抱起双脚呈倒立位，以利于血块排出；必要时用吸痰管进行负压吸引；给予高浓度吸氧；做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。病情观察：咯血量、颜色、性质及出血速度，生命体征、意识状态，窒息征象（胸闷、气促、呼吸困难、发绡、面色苍白、出冷汗、烦躁不安），并发症（阻塞性肺不张、肺部感染、休克）第七节肺结核肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。结核分枝杆菌可侵及全身多个脏器，但以肺部最常见。排菌肺结核病人为重

36、要传染源。全程督导短程化疗（DOTS）目标：阻止结核病的流行【病因及发病机制】（一）致病菌结核分枝杆菌分4型，使人致病的主要是人型（二）结核分枝杆菌的生物学特性1 .抗酸性2 .生长缓慢3 .抵抗力强（1）耐干燥、低温、酸、碱（2）杀菌方法：直接焚毁：最简便常用70%酒精：接触2min内阳光：直射27h紫外线灯：照射30min煮沸：5min4 .致病性-不产生毒素及侵袭性酶，致病性与菌体成分有关-菌体成分：类脂质、蛋白质及多糖类等其中菌体蛋白质（结合蛋白）是结核菌素的主要成分，是变态反应的变应原5 .具有耐药性耐多药：至少包括异烟肿、利福平耐药（三）肺结核的传播1 .传播途径飞沫传播是最重要的

37、传播途径病人咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量含结核菌的微滴15dm微滴可较长时间悬浮于空气中，密切接触者可吸入感染2 .传染源-排菌的肺结核病人直接涂片阳性一大量排菌仅培养阳性一微量排菌3 .易感人群10机体自然抵抗力降低；年龄、营养、疾病（糖尿病、矽肺、艾滋病）、药物获得特异性免疫力情况；自然或人工感染（接种卡介苗）结核病的免疫主要是细胞免疫。人体感染结核菌后是否发病，取决于人体的免疫状态、变态反应和感染细菌的数量、毒力。结核菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的反应称为变态反应。（四）结核的基本病理改变：渗出、增生（结核结节形成）、干酪样坏死渗出性病变：常出现在

38、结核炎症早期或病灶恶化时增生性病变：多发生于病变恢复阶段，典型改变：结核结节形成-结核病的特征性病变干酪样坏死：常发生于机体抵抗力降低或菌量过多、变态反应过于强烈时【临床表现】（一）症状1 .全身症状：发热最常见，多为长期午后低热（最典型），乏力、食欲减退、盗汗、体重减轻等全身毒性症状。育龄女性可有月经失调或闭经；当肺部病灶急剧进展播散时，可有不规则高热、畏寒。2 .呼吸系统症状（1）咳嗽、咳痰（肺结核最常见症状）：以轻度刺激性干咳为主，或咳少量白色黏液痰（2）咯血：约1/3病人有不同程度咯血，以少量咯血多见，少数严重者可大量咯血（3）胸痛：炎症波及壁层胸膜一胸膜炎性胸痛（4）呼吸困难：多见于

39、干酪样肺炎、大量胸腔积液；可见于纤维空洞性肺结核（二）体征可无任何阳性体征或仅在肩胛间区可闻湿啰音。病变范围大而浅表者或干酪样坏死可有实变体征，如患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱等。慢性纤维空洞型肺结核可有胸廓塌陷，纵隔、气管向患侧移位。结核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，有渗出后出现典型胸腔积液体征。胸腔积液体征：气管、纵隔移向健侧；患侧呼吸运动减弱，语颤消失；积液区叩诊呈浊音或实音听诊：呼吸音减弱或消失（三）并发症自发性气胸、支气管扩张症、慢性肺源性心脏病；淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核【辅助检查】1 .痰结核分枝杆菌检查（金标准）：是确诊肺结核最特异的方法

40、，也是制定化疗方案和考核疗效的主要依据。临床以直接涂片镜检最常用，若抗酸杆菌阳性，肺结核诊断基本成立。痰菌阳性说明病灶是开放的，具有传染性。为提高检出率，应收集深部痰液连续多次送检。痰培养敏感性、特异性更高。2 .影像学检查：胸部X线检查：发现早期肺结核的主要方法用于诊断、分型、指导治疗及了解病情变化胸部CT检查：可发现微小或隐蔽性病灶，了解病变范围，帮助鉴别肺病变。3 .结核菌素（PPD）试验方法：取0.1ml（5IU）结核菌素，左前臂屈侧，皮内注射（ID）,4872h后测量皮肤硬结平均直径结核菌素试验结果判定硬结平均直径结果判定意义20mm或虽v20mm但局部出现水疱、坏死或淋巴管炎强阳性

41、（+）其对婴幼儿的诊断价值较成人大3岁以下应视为有新近感染的活动性结核病4 .纤维支气管镜检查：对本病诊断和鉴别诊断有重要价值。症状和体征、肺结核接触史诊断依据结合胸部X线检查及痰结核分枝杆菌检查多可做出诊断、胸部X线检查是发现早期肺结核的主要方法肺结核的诊断程序：可疑症状病人筛选是否肺结核有无活动性无活动性肺结核：胸片表现为钙化、硬结或纤维化；痰检查不排菌，无任何症状是否排菌【肺结核分类标准和诊断要点】1.分类说明常见人群X线胸片表现备注原发型肺结核（初染结核）包括：原发综合征和胸内淋巴结核少年儿童；从边远山区、农村初进城市的成人哑铃形阴影，即原发综合征：原发病灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋

42、巴结血行播散型肺结核包括：急性、亚急性、慢性婴幼儿、青少年双肺满布粟粒状阴影（急性粟粒型肺结核）起病急、持续高热、中毒症状严重；50殖上并发结核性脑膜炎继发型肺结核（成人最常见）浸润型肺结核（最常见的肺结核类型）多发生于肺尖和锁骨下片状、絮状阴影，可融合形成空洞空洞型肺结核临床表现：发热、咳嗽、咳痰、咯血；痰中经常排菌结核球干酪样病变吸收，周围形成纤维包膜干酪样肺炎大叶性：密度均匀的磨玻璃状阴影小叶性：小叶播散病灶纤维空洞型肺结核肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，健侧代偿性肺气肿结核性胸膜炎结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎（最常见）、结核性脓胸菌阴肺结核三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核5 .

43、病变范围及空洞部位6 .治疗状况记录（1）初治：未开始抗结核治疗；正进行标准化疗方案用药而未满疗程；不规则化疗未满1个月（2）复治：初治失败的；规则用药满疗程后痰菌又再转阳的病人；不规则化疗超过1个月；慢性排菌肺结核的记录方式：【治疗要点】（一）化学治疗12化学治疗对结核病的控制起着决定性作用，尤其DOTS是控制TB主要手段1 .化疗原则：早期、联合、适量、规律和全程2 .常用药及其副作用抗菌特点药名(缩写)主要不良反应注意事项全杀菌剂异烟肿(H)周围神经炎偶有肝功能损害避免与抗酸药同时服用利福平(R)肝功能损害体液及分泌物呈橘黄色，使隐形眼睛永久变色；注意药物相互作用：加速口服避孕药、降糖药

44、、茶碱、抗凝血剂的排泄，使药效降低半杀菌剂链霉素(S)听力障碍、眩晕肾功能损害口比嗪酰胺(Z)胃肠道不适、肝功能损害tWj尿酸血症、关节痛痛风者禁用抑菌剂乙胺醇(E)视神经炎复合剂型卫非特(HRZ)3 .化疗方案标准化疗方案两阶段：强化(2月/3月)和巩固(4月/5月)每日或间歇用药(1)初治涂阳：2HRZE/4HR;2H3R3Z3E3/4H3R3(2)初治涂阴：2HRZ/4HR;2H3R3Z3/4H3R3(二)对症处理1 .毒性症状：若中毒症状重者，可在有效抗结核药的基础上短期加用糖皮质激素，以减轻中毒症状和炎症反应。2 .咯血：窒息是咯血致死的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救。3 .胸

45、腔穿刺：结核性胸膜炎病人需及时抽液以缓解症状，防止胸膜肥厚影响肺功能，一般每次抽液量不超过1L。以防抽液过多可使纵隔复位太快，引起循环障碍；抽液过快，可发生肺水肿。抽液时如病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉等“胸膜反应”时应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上月I素O.5ml,并密切观察血压变化，预防休克发生。【常见护理诊断、措施及依据】1 .知识缺乏：缺乏结核治疗的相关知识(1)指导病人合理用药(2)正确留取痰标本：初诊病人应留3份痰标本：即时痰、清晨痰和夜间痰(3)合理休息症状明显、严重或大量胸腔积液者应卧床休息轻症病人应避免劳累和重体力劳动有效抗结核治疗后

46、无传染性或传染性极低者应恢复正常的家庭和社会生活2 .营养失调：低于机体需要量(1)制定膳食计划：肺结核是一种慢性消耗性疾病，宜给予高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，忌烟酒及辛辣刺激食物。每天蛋白质摄入量1.52.0g/kg,其中优质蛋白(鱼、肉、蛋、牛奶)；多食新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。13（2）增进食欲：增加膳食品种，添加具有促进消化、增进食欲作用的食物（藕粉、山楂、新鲜水果）；选用合适的烹调方法，保证饭菜的色、香、味，以促进食欲；进餐时应心情愉快，可促进食物的消化吸收；少量多餐。（3）监测体重：3 .潜在并发症：大咯血、窒息【疾病预防指导】1 .控制传染源：全程督导化疗，尤其是

47、DOTS控制传染源的关键：早期发现和彻底治愈肺结核病人2 .切断传播途径保持空气新鲜，可有效降低结核病传播，每日用紫外线消毒病室，病人外出时应戴口罩。呼吸道隔离：咳嗽或打喷嚏时用双层纸巾遮掩；不随地吐痰，痰液应吐入带盖的容器内，与等量的1%消毒灵浸泡1h后再弃去，或吐入纸巾中焚烧处理；接触痰液后用流动水清洗双手。餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷，以防传染。衣物、寝具、书籍等污染物可用在烈日下暴晒进行杀菌。3 .保护易感人群卡介苗（BCG）接种：显著降低儿童发病及其严重度对象：未感染的新生儿、儿童、青少年，接种后仍需与结核患者隔离化学药物预防例题：肺结核患者的结核菌检查由阳性转

48、为阴性表示：不必呼吸道隔离成人肺结核最常见的类型是：浸润型肺结核第八节支气管哮喘支气管哮喘（哮喘）：是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。可逆性气流受限本质：气道炎症重要特征：气道高反应性【病因及发病机制】1 .遗传因素：多基因遗传亲属患病率A群体患病率与气道高反应性、IgE调节、特应性反应相关的基因在哮喘发病中起着重要作用2 .环境因素吸入性变应原（最主要）：尘蛾、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；感染：病毒、细菌、寄生虫；食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶；药物：阿司匹林、普奈洛尔（心得安）

49、；其他：气候改变、运动、妊娠、职业、精神因素。【临床表现】1.症状典型表现：-发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音-严重者：被迫坐位或端坐呼吸、发绡。特征：-夜间及凌晨发作和加重。运动性哮喘：青少年在运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。14咳嗽变异型哮喘：咳嗽为唯一症状，干咳或咳大量白色泡沫样痰。严重的哮喘发作持续24h以上，经治疗不易缓解者，称之为哮喘持续状态。表现为极度呼吸困难、发绡、端坐呼吸、大汗淋漓，甚至出现呼吸、循环衰竭。2 .体征发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。严重者出现心率3奇

50、脉、胸腹反常运动和发绡。3 .并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张、慢性支气管炎、.肺气肿、肺源性心脏病【辅助检查】（一）痰液检查：嗜酸性粒细胞增多、夏科雷登结晶、黏液栓、哮喘珠（二）呼吸功能检查1 .通气功能检测FEVi、一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEVi/FVC%）、呼气流速峰值（PEF）J判断气道阻塞的最重要指标：FEVi/FVC%低于70%或低于正常预计80%2 .支气管激发试验-用以测定气道反应性常用吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺。适用于FEVi在正常预计值的70%以上的病人。激发试验阳性：FEVi下降20%。3 .支气管舒张试验-测定气道的可逆性。常用支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他

51、林。舒张试验阳性：FEVi较用药前增加20%,且绝对值增加200ml;PEF较治疗前增加60L/min或20%。4.PEF及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时PEF下降。气道可逆性改变：昼夜PEF变异率20%（三）动脉血气分析严重发作时可有PaO2降低过度通气严重：PaO2j、PaCO2j、pHT,呼吸性碱中毒气道阻塞严重：PaO2j、PaCO2f、pH表现呼吸性酸中毒缺氧明显可合并代谢性酸中毒（四）胸部X线检查哮喘发作时双肺透亮度增高，呈过度充气状态。合并感染时，可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。（五）特异性变应原的检测测定变应原有助于病因诊断。脱离致敏因素可有效预防复发。【

52、诊断要点】（一）诊断标准：符合以下i4条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。1 .反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。2 .散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。3 .上述症状可经治疗或自行缓解。4 .除外其他疾病的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5 .症状表现不典型者至少有以下一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性昼夜PEF变异率20%i5（二）分期及控制水平分级1 .急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，呼吸困难以呼气流量降低特征。2 .非急性发作期：在较长时间内不同频度和（或）程度出现哮喘症状，肺通气功能下降。哮喘急性发作时病情的严重度分级程度临床表现脉率（次/分钟）血气分析血

53、氧饱和度支气管舒张剂轻度对日常生活影响小大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短100Pa22正常，PaCO295%能被控制中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫100120PaO260-80mmHgPaCO2W45mmHg9195%仅有部分缓解重度喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常后焦虑和烦躁，呼吸30120PaO245mmHg120或徐缓不规则PaO245mmHg90%无效【治疗要点】（一）脱离变应原：防治哮喘最有效的方法（二）药物治疗1 .糖皮质激素：控制气道炎症最有效作用机理：主要通过抑制气道变应性炎症，降

54、低气道高反应性。2 .32肾上腺素受体激动剂：控制哮喘急性发作的首选药常用药：如沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗等口服或气雾制剂。用药方法：首选定量吸入法。3 .白三烯调节剂：抗炎和舒张支气管平滑肌4 .茶碱类：舒张支气管平滑肌静脉给药每天剂量一般不超过1.0g,不良反应：心律失常、血压下降、尿量增多5 .抗胆碱药：舒张支气管及减少痰液，如异丙托澳胺6 .其他：色甘酸钠及尼多酸钠：是一种非糖皮质激素抗炎药。对预防运动和过敏原诱发的哮喘最有效。（三）急性发作期的治疗治疗目的：缓解气道阻塞、纠正低氧血症、恢复肺功能；预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。根据哮喘的分度进行综合性治疗。（四）哮喘的长期治疗（五）免疫疗法1 .特异性免疫疗法（脱敏疗法）：特异性变应原（蛾、花粉、猫毛等）定期反复皮下注射，使病人脱敏。2 .非特异性免疫疗法：注射卡介苗、转移因子等抑制变应原反应过程。16采用