言语障碍的评定与康复治疗.

1、第四章 言语障碍的评定与康复治疗康复教研室第一节 概述言语声：由四个相独立但又相关联的过程所产生，包括：呼吸：提供动力支持发声：喉内肌引起声带内收至2mm，空气振动发声。共鸣：空气柱由喉腔、口腔、上升至鼻腔。构音语音：舌、嘴唇、牙齿、软腭等一、言语障碍的定义广义的言语障碍定义包括三要素，“当言语异常偏离正常足够远时，导致：引起充分的重视使交流受到干扰使听者或说者感到沮丧“ 该定义不限定病因，包括器质性、功能性和神经运动性病变。狭义：又称为运动性构音障碍由于：神经病变，导致与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调，从而出现言语费力或不清晰的状况。其病理根底是：运动障碍；该障碍可以单独发生，也

2、可同时存在。二、言语障碍的分类一病因分类 二临床分类 三功能分类 一病因分类 可分为器质性、功能性以及神经运动性言语障碍三大类。 器质性：主要指言语器官因肿瘤、先天性结构缺损、炎性粘连等原因； 神经运动性：主要是因中央和/或周围神经系统疾病所致； 功能性言语：指无明显器质性和神经运动性损伤。二临床分类 主要分成四大类：1.嗓音障碍2.构音障碍3.口吃4.听力障碍。 1嗓音障碍 发声是指由喉部声门发出声波，通过喉以上的共鸣腔产生声音，这里所指的声是嗓音voice。多数情况下，发声障碍是由于呼吸系统及喉存在器质性、功能性或神经性异常引起的。 2构音障碍病因常见于脑血管意外、脑肿瘤、脑瘫、肌萎缩性侧

3、索硬变化症、重症肌无力、小脑损伤、帕金森病、多发性硬化等。根据中枢神经病症可分为痉挛型、缓和型、失调型、运动过强型、运动过弱型、混合型构音障碍。3口吃stutter是言语流畅性障碍fluency disorder。可表现为重复说初始的单词或语音、停顿、拖音等。 4听力障碍获得言语之后的听力障碍处理只是听力补偿的问题；获得言语之前特别是婴幼儿时期的中度以上听力障碍所导致的言语障碍需要接受听力言语训练。三功能分类 主要分为 呼吸障碍 发声嗓音障碍 共鸣障碍 构音语音障碍 四类。 三、言语治疗的一般流程“言语治疗专家决策系统包括：定量评估数据分析诊断决策与疗效监控治疗的流程具有良好的可操作性一个人病

4、史信息采集 二言语功能的感知与量化评估 三数据分析与诊断、决策与监控 四言语功能障碍的类别 根据测得的言语参数判断言语障碍的性质以及严重程度。 五言语障碍的实时治疗与监控 根据言语异常的类型，可提出言语矫治方案。并遵循评估治疗评估治疗评估的科学程序 。第二节 言语障碍常用的评定方法一、自然交谈观察二、言语器官检查 三、言语量表评定四、语音声学测量 一、自然交谈观察 首次与患者在自然情境下进行交谈，可以获得较重要的言语障碍线索。如患者首发病症，在言语时：1.是否发音功能亢进、低下；2.是否呼吸支持缺乏，呈吐字状；3.是否口腔运动受限，声音听起来模糊不清等。 二、言语器官检查 有些言语障碍的病因是

5、解剖结构异常所致。常规言语器官检查1.喉内窥镜检查：以排除喉及声带的肿瘤、瘢痕等病变；2.鼻咽部检查：排除儿童腺样体增生；3.口腔内镜检查：排除腭裂、舌系带过短等。 三、言语量表评定目前常用量表有：评定法 2.黄昭鸣言语评定法。 Frenchay构音障碍评定方法检查内容包括：反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语 八大项。每项又分为26细项，共28细项，每细项按严重程度分为a至e五级。Frenchay评定方法：侧重于评定患者构音障碍的严重程度，而非性质。黄昭鸣言语评定法依照呼吸发声共鸣构音语音的顺序进行评定。即包括言语器官运动检查，又融入了现代言语测量技术，使评定相对客观、准确。且其将言语评定

6、与言语治疗有机结合起来，真正表达了评定在治疗中所起到的动态监控作用。四、语音声学测量 意义在于：1.通过测量具有生理病理学意义的声学参数2.发现患者言语功能障碍的具体方面呼吸、发声、共鸣、构音等3.判定其严重程度，为制订治疗方案以及疗效监控提供客观依据。 第三节 言语呼吸障碍的与康复治疗包括：1.吸气肌群的运动方式不当或不协调2.呼气肌群的运动方式不当或不协调3.发声肌群间的运动不协调一、言语呼吸障碍的分类二、言语呼吸功能的评定三、言语呼吸障碍的治疗一、言语呼吸障碍的分类 1言语呼吸方式异常 简称为 呼吸方式异常。言语时最正确的和最省力的呼吸方式是：腹式呼吸。如果患者言语时的呼吸方式为：胸 式

7、呼吸或胸腹连动，那么认为他的呼吸方式异常。 2言语呼吸支持缺乏 简称为呼吸支持缺乏，指用来维持言语发音的呼气量过低。3呼吸与发声不协调 指言语时呼吸系统与发声系统的运动不协调。可能为：时间进程上配合不一致也可能为：强度上未配合好 二、言语呼吸功能的评定 (一)呼吸功能的主观评估 治疗师通过观察来确定患者的呼吸方式1.如果患者呼吸时胸壁的运动更明显，说明患者是胸式呼吸。2.如果是腹壁起伏更明显，说明患者是腹式呼吸。3.如果胸腹壁均发生一定程度的位移，没有明显的区别，那么说明患者是胸腹连动呼吸。二呼吸功能的客观测量 1最长声时 简称MPT，是指一个人在深吸气后，持续平稳发单韵母/a/的最长时间。最

8、长声时的测量要求：发声时间尽可能长；气息均匀；响度均匀；音调变化幅度较小。如果患者的最长声时没有到达参考标准，那么提示可能存在:呼吸方式异常，如胸式呼吸、胸腹联动等；呼吸支持缺乏，如肺活量下降等。2最大数数能力 简称MCA，是指一个人在深吸气后，一口气连续说1或5的最长时间。最大数数能力主要反映:呼气和发声之间的协调性言语时呼吸控制能力的大小 等。最大数数能力的测量要求为：一口气连续数数；数数时速度均匀；基频和强度变化连贯；数数时间尽可能长;如果患者的最大数数能力没有到达参考标准，那么提示患者可能存在呼吸和发声功能不协调。 三、言语呼吸障碍的治疗 呼吸障碍的治疗遵循先根底训练进行放松，后针对训

9、练对症治疗的思路进行。 一根底训练 呼吸系统的根底训练主要指呼吸放松训练将节律的呼吸与放松运动相结合通过手臂和肩部的运动带动肋间肌群和肩部肌群运动使这些肌群甚至全身得到放松从而促进呼吸系统整体功能的提高二针对训练 1呼吸方式异常的训练方法 首先采用生理腹式呼吸训练，让患者将其生理呼吸纠正为腹式呼吸，然后可采用嗯哼法、拟声法 、数数法等.作用：将其获得的生理腹式呼吸方式迁移到言语状态下，转变为正确的言语腹式呼吸。 2呼吸支持缺乏的训练方法首先采用快速用力呼吸法：提高患者的瞬间呼气量；然后采用缓慢平稳呼气法：提高患者呼吸稳定控制能力；最后 通过最长声时训练提高患者整体的言语呼吸支持能力及控制能力3

10、呼吸与发声不协调的训练方法1首先可采用唱音法和啭音法，来提高患者言语呼吸支持能力，促进患者呼吸与发声的协调提高其言语时灵活控制气流的能力；2后期可采用逐字增加句长法让患者循序渐进地增加句长，增强患者的言语呼吸支持能力提高其呼吸与发声的协调性。 第四节 发声嗓音障碍的评定与康复治疗一、嗓音障碍的评定 一嗓音的主观听感知分析二嗓音的客观测试 三 嗓音障碍患者的自我评估一嗓音的主观听感知分析 嗓音障碍的评估量表有：等量分级量表EAI和视觉模拟量表VAS 主观听感知分析：理想的评委、有经验的从事于嗓音医学工作的耳鼻喉科医生、嗓音学家或嗓音治疗师 等专业人员进行。采用的嗓音样本是话语声和持续长元音。目前

11、国际上公认采用嗓音障碍的GRBAS评估系统来确保听感知评估的标准化。 二嗓音的客观测试 嗓音的客观测量参数有： 基频 声音强度 微扰基频微扰和振幅微扰 标准化 谐噪比 平均气流率 声门下压力 音域图三 嗓音障碍患者的自我评估主要指嗓音障碍指数voice handicap index，VHI二、 嗓音障碍的康复治疗 1.先病因治疗2.嗓音的功能康复训练倡导机构与家庭康复相结合。 一 病因治疗 主要包括：手术治疗 药物治疗 心理行为治疗减少嗓音的滥用等；二嗓音功能康复训练 1嗓音根本训练2嗓音对症治疗3无喉发声康复训练 1嗓音根本训练嗓音根本训练包括三局部： 颈喉部推拿 肩颈及发声器官放松训练 生

12、理和言语腹式呼吸训练 嗓音重读节奏训练 颈喉部推拿 颈部放松训练声带放松训练 嗓音重读节奏训练 2 嗓音对症治疗嗓音障碍经根本训练之后，未得到全面缓解就根据：1听觉感知评定2声学测量的结果采用针对性的治疗方法。1音调治疗 音调治疗分3个步骤：先做热身运动，如哈欠-叹息法 、咀嚼法等；然后进行变调训练降调训练或升调训练；最后进行转调训练 ，增加音调的变化。 哈欠-叹息法咀嚼法降调训练升调训练一升调训练二2响度治疗 响度异常分为：响度过强 响度过弱 响度单一针对的治疗方法为：1降低响度的训练 患者按不同响度的组合方式从1数到5；由强到弱的训练 ；患者按不同响度的组合方式从1数到5；由强到弱的训练2

13、增加响度的训练 此局部训练包括4项策略： 减少周围环境的噪声； 增加呼吸深度； 减少一次吸气后连续说出的字数，有助于增加声音响度； 嘱患者坐在椅子上，双手放于椅子下方，数1至10的同时，尽可能将椅子抬离地面 。 3增加响度变化的训练 3音质治疗通过嗓音的根本训练之后，如患者仍存在较明显的粗糙声或气息声，那么治疗如下： 1粗糙声的治疗发音前做哈欠叹息动作，在叹息时发声不带有粗糙的成分；在聆听、朗读或看电视时练习张嘴运动，只要求嘴唇略微分开，下颌放松；将音调降低一个音符，通常使嗓音听起来较为柔和；使头部略微低下，并做头部旋转运动，以使颈部得到放松；可尝试发一些以/s、sh、x、h/开头的音节，防止声门闭合过紧。 半吞咽法2气息声的治疗用一种硬起音的方式进行发音训练，如： 可采用甩臂后推法、半吞咽法等；减少每次呼吸说出的单词量；尽量说响一些；将音调提高一个音符；如果是单侧声带麻痹，让患者将头部转向患侧发音。