腹股沟疝手术

1、M-Kugel、Kugel、Millikan腹股沟疝修补腹股沟疝修补手术手术上海华东医院上海华东医院疝和腹壁外科疾病治疗与培训中心疝和腹壁外科疾病治疗与培训中心唐唐 健健 雄雄外科医生应该学会思考外科医生应该学会思考因为外科学是一门艺因为外科学是一门艺疝外科是艺术的基础疝外科是艺术的基础M-Kugel手术中的手术中的几个基本问题几个基本问题 肌耻骨孔肌耻骨孔（ Musculoaponeurotic）的概念的概念 处理疝环的颈肩技术处理疝环的颈肩技术 精索腹壁化精索腹壁化 开放式前入路和开放式后入路开放式前入路和开放式后入路 腹膜前间隙腹膜前间隙M-Kugel手术手术 M-Kugel术式术式理论

2、基础：理论基础： 对被称为肌耻骨孔对被称为肌耻骨孔(MPO)的薄弱部位的薄弱部位真正建立永久性的防御机制。真正建立永久性的防御机制。肌肌 耻耻 骨骨 孔孔 1956年法国医生年法国医生Fruchaud出版了一本关于出版了一本关于腹股沟解剖的著作被欧洲疝学会视为权威腹股沟解剖的著作被欧洲疝学会视为权威性 的 著 作 。 他 提 出 了性 的 著 作 。 他 提 出 了 “ 肌 耻 骨 孔肌 耻 骨 孔（ Musculoaponeurotic）”的概念，目前的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。解剖依据。肌肌 耻耻 骨骨 孔孔 解剖结构：解剖

3、结构： 肌耻骨孔是一个位于腹前壁与骨盆相连水平的肌耻骨孔是一个位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔。它的构成：卵圆型裂孔。它的构成： 下界：上耻骨枝的骨膜。下界：上耻骨枝的骨膜。 上界：腹外斜肌和腹横肌。上界：腹外斜肌和腹横肌。 内侧：腹直肌外缘。内侧：腹直肌外缘。 外侧：髂腰肌。外侧：髂腰肌。肌肌 耻耻 骨骨 孔孔 解剖结构：解剖结构：耻骨肌孔被腹股沟韧带和髂耻束分隔耻骨肌孔被腹股沟韧带和髂耻束分隔为两个区域。为两个区域。 精索上区：包括内环、直疝三角。精索上区：包括内环、直疝三角。 精索下区：有股血管穿过，股疝发生在精索下区：有股血管穿过，股疝发生在此区域。此区域。肌耻骨孔肌耻骨孔Musc

4、uloaponeurotic肌耻骨孔肌耻骨孔耻骨肌孔耻骨肌孔处理疝环的颈肩技术处理疝环的颈肩技术M-Kugel手术要求手术要求掌握此项技术掌握此项技术腹横筋膜在内环处呈漏斗状包围精索腹横筋膜在内环处呈漏斗状包围精索形成精索内筋膜形成精索内筋膜环形切开疝囊外的腹横筋膜环形切开疝囊外的腹横筋膜精索腹壁化精索腹壁化 精索的腹壁化：精索的腹壁化： 精索一定要与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌精索一定要与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌层上，这就是所谓的层上，这就是所谓的 “精索腹壁化精索腹壁化”，可用手可用手指、粗网孔纱布或在直视下用镊子进行分离，指、粗网孔纱布或在直视下用镊子进行分离，最好不要撕拉。最好不要

5、撕拉。精索腹壁化精索腹壁化腹股沟疝、股疝手术的腹股沟疝、股疝手术的前、后入路前、后入路 开放式前入路：开放式前入路：通常指将疝囊自内环或疝环通常指将疝囊自内环或疝环“前方前方”游离后回游离后回 纳进腹腔（前入路）。纳进腹腔（前入路）。 开放式后入路：开放式后入路：所谓开放式的后入路是指在内环口的上方，既所谓开放式的后入路是指在内环口的上方，既腹横肌深面切开腹横筋膜进入腹膜前间隙。然腹横肌深面切开腹横筋膜进入腹膜前间隙。然后在内环或疝环的后在内环或疝环的“后方后方”（深面）将疝囊拉（深面）将疝囊拉至腹膜前间隙。也就是在腹膜前间隙内将腹膜至腹膜前间隙。也就是在腹膜前间隙内将腹膜的突出部分（疝囊）拉

6、回到该间隙。的突出部分（疝囊）拉回到该间隙。 腹膜前间隙腹膜前间隙（Bogros间隙间隙） 腹膜与腹横筋膜之间的间隙，为一疏松的腹膜与腹横筋膜之间的间隙，为一疏松的脂肪组织，很少血管，为一个无血间隙。脂肪组织，很少血管，为一个无血间隙。腹膜前间隙的分离腹膜前间隙的分离M-Kugel补片补片Modified Kugel 技术技术切口切口和其他前入路修复切口方式相同和其他前入路修复切口方式相同右腹股沟疝右腹股沟疝脚脚头头游离疝囊游离疝囊和网塞相同和网塞相同 高位游离高位游离右侧斜疝右侧斜疝右侧直疝右侧直疝游离腹膜前间隙游离腹膜前间隙右侧直疝右侧直疝 用镊子打开纱布塞入腹膜前间隙用镊子打开纱布塞入腹

7、膜前间隙如必要，用手指扩大间隙，超过如必要，用手指扩大间隙，超过Coopers韧带，间隙比补片稍大韧带，间隙比补片稍大 Pubic Tubercle植入补片植入补片斜疝斜疝直疝直疝 卷折补片卷折补片 (象玉米卷象玉米卷) 尾巴留在外面尾巴留在外面. 拨开位于斜疝区和直疝区中间的腹壁下血管拨开位于斜疝区和直疝区中间的腹壁下血管. 将中间部向耻骨结节插入然后完全纳入后边将中间部向耻骨结节插入然后完全纳入后边补片定位补片定位直疝直疝 拉紧尾巴给补片以反向拉力拉紧尾巴给补片以反向拉力, 使补片展平使补片展平 将底部塞过将底部塞过 Coopers 韧带韧带 拉动尾巴使补片居中拉动尾巴使补片居中固固 定定斜疝斜疝直疝直疝 向连两侧缝合修剪后的尾部于联合肌腱和腹股沟韧带向连两侧缝合修剪后的尾部于联合肌腱和腹股沟韧带 避开腹壁上的血管和神经避开腹壁上的血管和神经选择性使用选择性使用 Onlay 平片平片右侧疝右侧疝 医生可以按自己的意愿剪裁所附预裁平片医生可以按自己的意愿剪裁所附预裁平片. On