呼吸机的应用

1、呼吸机基础知识呼吸机基础知识概念：概念：l 机械通气：用人工的方法或机械装置的通气代替、机械通气：用人工的方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，已达到增加通气量，改变控制或辅助病人呼吸，已达到增加通气量，改变气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能为目气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能为目的的一系列措施。的的一系列措施。 呼吸机的工作台面呼吸机的工作台面监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）呼吸机的基本组成呼吸机的基本组成主机主机: :气源处理、吸呼控制、监测报警混合器混合器: :外置、内置机械，空、氧配比混合湿化器湿化器: :病人吸入气体的加温、加湿病

2、人管路病人管路: :5-6根螺纹管、可接雾化吸入器，完成 病人吸入和呼出气体的传输气源气源: :以适当方式提供压缩空气和氧气其它其它: :主机和病人管路的固定或移动装置机械通气与生理呼吸的区别机械通气与生理呼吸的区别生理呼吸生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压，气吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺体进入肺机械通气机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式。呼吸机均为正压通气方式。 目目 的的p机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌

3、疲劳，防止肺不张，为血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。纠正缺纠正缺2 2 及及2 2 的滞留的滞留维持血液维持血液PHPH的平衡的平衡对循环呼吸功能无影响对循环呼吸功能无影响对肺实质无损害对肺实质无损害机械通气理想效应机械通气理想效应适应症与禁忌症X适应症：适应症： 严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气。 经积极治疗后病情恶化；意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍90%，若不能达上述目

4、标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP 和MAP可以使SaO290%，应保持最低的FiO2。呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定p PEEPPEEP：指呼气末正压指呼气末正压。生理意义值：35cmH2O，最大不超过15cmH2O。设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服PEEP引起呼吸功的增加。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑,但需谨慎使用,因PEEP过大可影响心输出量以及气压伤，对肺大泡、慢支病人禁用。呼吸机的参数设定

5、呼吸机的参数设定 PSPS：压力支持，成人：1216cmH2O，儿童：810cmH2O。 触发灵敏度：触发灵敏度：一般设置为-2cmH2O,在患者自主吸气时，气道内形成负压,达到-2 cmH2O压力时，呼吸机传感器感应后触发呼吸，越靠近零越敏感 报警系统：报警系统：根据病人情况，设置各参数合理的报警上、下限。 峰流速：峰流速：根据I：E-1：1.52.0进行调节 分钟通气量：分钟通气量：潮气量*呼吸频率呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定潮气量（潮气量（Tidal volume, VTidal volume, VT T）pVT的设定因人而异，目前，VT多设为512ml/kg体重pVT过低，会出现肺

6、不张、低氧血症，低通气。pVT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate, RRRespiratory rate, RR）p呼吸频率一般设为呼吸频率一般设为12122020次次/min/min。p呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源 性性PEEPPEEP、气压伤等。、气压伤等。p呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增 加呼吸功。加呼吸功。吸呼比吸呼比(Inspiratory(Inspiratory expiratory ratio, I:E) e

7、xpiratory ratio, I:E) 吸呼比吸呼比= = 吸气时间（吸气时间（TiTi）/ /呼气时间（呼气时间（TeTe）（1 1）吸呼比一般选择）吸呼比一般选择1 1：1.51.52 2。（2 2）有阻塞性通气功能障碍，可选择）有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 22.52.5。（3 3）有限制性通气功能障碍，多选择）有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5。（4 4）必要时，可应用反比通气）必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。吸气末屏气时间吸气末屏气时间p 可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔通

8、气提供测定气道阻向血液弥散，减少无效腔通气提供测定气道阻力和静态顺应性的机会。力和静态顺应性的机会。p 吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，吸气末屏气时间过长，会增加平均气道压，加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的加重心脏负担，一般不超过呼吸周期的20%20%。 吸气流速吸气流速（InspiratoryInspiratory flow rate flow rate）p在定容型控制呼吸时，一般设定在在定容型控制呼吸时，一般设定在40-40-100L/min100L/minp高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性减少内源性PEEPPEEP，但是增

9、加吸气峰压。，但是增加吸气峰压。p低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的危低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。体增加，患者不舒服。吸气压力吸气压力（inspiratoryinspiratory pressure, IP pressure, IP）p压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。大小。p根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始调节吸气压力水平，应尽可能保持低

10、水平，开始可设定在可设定在20cmH 20cmH 2 2O O左右。左右。压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在101020cmH20cmH2 2O O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5 56 6 cmHcmH2 2O O时，可以考虑停用压力支持。时，可以考虑停用压力支持。压力支持水平压力支持水平 （pressure support,pressure support, PSPS）吸氧浓度吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen,Fraction of inspired oxygen, FiOFiO2 2）如果患者处于明

11、显低如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓氧血症，起始吸氧浓度可大于度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%，PaOPaO2 2应应 60mmHg 60mmHg 。 氧中毒氧中毒 0.430 30天天 0.70.7 2 2天天 1.01.0 30 30小时小时触发灵敏度触发灵敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)p压力触发时，灵敏度一般设定在压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-0.5-1.5cmH-1.5cmH2 2O O。p流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。度。p灵敏度太高，可导致

12、自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。p灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。呼气末正压呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)(positive end-expiratory pressure, PEEP)p如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg为应用为应用PEEPPEEP的指征。的指征。p压力和功能残气容积（压力和功能残气容积（FRCFRC）的曲线形态类似）的曲线形态类似“S”S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转形趋势，在此曲线上，存在两个转

13、折点，在下转折点之上折点之上1-2cm1-2cm处，为最佳处，为最佳PEEPPEEP。p应用外源性应用外源性PEEPPEEP对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP，如能直接测定，如能直接测定内源性内源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%为选用的为选用的PEEPPEEP水平。水平。何为最佳何为最佳PEEPPEEP 使肺泡最大开放（尚未过度扩使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低张）的最低PEEPPEEP值即为最佳值即为最佳PEEPPEEP。 最佳最佳PEEPPEEP时，肺的顺应性最佳。时，肺的顺应性最佳。 逐渐增加逐渐增加PEEPPEEP值，并计算肺静值，并计算肺静态顺应性，达到最

14、大的静态顺态顺应性，达到最大的静态顺应性时的应性时的PEEPPEEP值即为最佳值即为最佳PEEPPEEP。报报 警警 设设 置置每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下预置每分通气量的上下20%20%30%30%左右。左右。气道压力报警上限为气道峰压之上气道压力报警上限为气道峰压之上 5 510cm10cm左右。左右。呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5 bpm5 bpm常见报警原因及处理p 气气道高压报警道高压报警 上限设置太低上限设置太低-设定为压力基线之上设定为压力基线之上1

15、0cmH2O 支气管痉挛支气管痉挛-解痉，解痉， 气道堵塞气道堵塞-痰液（吸痰），插管位置过深（及时调整）痰液（吸痰），插管位置过深（及时调整） 管道扭曲、打折，管道内有积水管道扭曲、打折，管道内有积水-保持管道通畅，及时保持管道通畅，及时清除积水清除积水 自主呼吸对抗自主呼吸对抗-调整呼吸模式，遵医嘱用药调整呼吸模式，遵医嘱用药 肺顺应性降低肺顺应性降低-根据情况使用根据情况使用PEEP治疗。治疗。p气道压力过低 管道漏气-连接紧密或更换管路 低潮气量-气管插管气囊充气不足（25ml）-充气适宜 作为呼吸机使用的常数即可给患者使用，一般30分钟后查血气分析，根据血气结果，结合病人的临床表现，

16、予以相关处理。常见报警原因及处理其他指标 PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。 急性肺损伤、ARDS是临床常见的急性呼吸衰竭，大量肺泡塌陷和顽固性低氧血症为其特征。小潮气量与PEEP作为机械通气ARDS治疗的主要方法， COPD患者，呼吸频率可选用812次min；限制型通气功能障碍患者，呼吸频率可为1218次/min。COPD患者可为1：3到1：5，而限制型通气障碍患者可为1：1到1：1.5。l 叹气功能（sigh）：模仿正常人的呼吸，一般每小时为1015次叹气样呼吸，叹气的气量为潮气量的22.5倍，可预防肺不张。l 潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，往往是生理

17、潮气量的12倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。正常自主呼吸时潮气量为57ml/kg。其他指标呼吸机初始条件设置 1、呼吸方式呼吸方式：A/C或SIMV 2、潮气量及呼吸频率设置：潮气量及呼吸频率设置：无肺部疾病者12mL/kg，呼吸频率12次/分，COPD病人10mL/kg，呼吸频率10次/分，ARDS/ALI病人68mL/kg,潮气量设置应使平台压30cmH2O或峰压35cmH2O，呼吸频率10次/分。 3、吸入氧浓度：吸入氧浓度：100%4、PEEPPEEP：5cmH2O5、吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度：-2cmH2O或5L/min6、设定分钟通气量

18、报警上下限为1L7、压力报警上限为40cmH2O p以上参数为初始设置，亦适用于接收术后患者的呼吸机准备。开始使用呼吸机后1520分钟查动脉血气，根据结果调整参数，FiO2应尽可能低于50%，而氧饱和度应维持在90%以上（先天性紫绀心脏病，重度COPD患者可低于这一标准），PACO250cmH2O，pH=7.327.48，ARDS病人的PACO2允许升高。呼吸机初始条件设置 机械通气的直接并发症机械通气的直接并发症 p通气不足、通气过度、低血压、肺部气压通气不足、通气过度、低血压、肺部气压 伤、肺部感染、胃肠道并发症、少尿伤、肺部感染、胃肠道并发症、少尿机械通气治疗前需要做何准备机械通气治疗前

19、需要做何准备 心理上给病人以安慰 尽量纠正病人的生理紊乱 建立有效的静脉通路 准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机 建立气道呼吸机治疗期间护理严密观察病情加强气道管理：湿化气道、及时吸痰做好生活护理心理护理：防止呼吸机依赖，有效沟通呼吸机本身的监测参数呼吸机本身的监测参数潮气量（每分通气量）潮气量（每分通气量）呼吸频率呼吸频率吸呼比吸呼比吸气峰压吸气峰压平均气道压平均气道压平台压平台压PEEPPEEP顺应性顺应性吸氧浓度吸氧浓度波形波形p及时处理人机对抗： 表现：病人烦躁不安；气道高压报警或低压报警，指针摆动明显；潮气量不稳定；co2出现箭毒样切迹，冰山样改变原因：病人不配合，插管过深；治疗中

20、病情出现变化；机械故障。处理：脱机检查，寻找病人及机械原因。 出现报警怎么办出现报警怎么办很很快找出原因快找出原因 短时内未能查出原因短时内未能查出原因 纠正原因纠正原因 断开呼吸机断开呼吸机 继续通气继续通气 简易呼吸器手工通气简易呼吸器手工通气 确定报警原因确定报警原因 气源报警气源报警 气道压力报警气道压力报警 病人窒息报警病人窒息报警 每分钟通气量报警每分钟通气量报警 湿化器湿化器 呼吸机常见报警的原因及处理呼吸机常见报警的原因及处理 原因原因 处理方法处理方法氧气管、压缩空气管接口氧气管、压缩空气管接口气源压力气源压力压缩空气机压缩空气机中心供气压力中心供气压力空氧混合器空氧混合器气

21、源报警怎么办气源报警怎么办连接好接口连接好接口更换呼吸机更换呼吸机 原因原因 处理方法处理方法 气管插管与呼吸机脱离气管插管与呼吸机脱离 病人回路漏气病人回路漏气 湿化器、积水瓶、接头湿化器、积水瓶、接头 气道漏气气道漏气 气囊漏气、气囊破裂气囊漏气、气囊破裂 低压报警怎么办低压报警怎么办重新连接好气重新连接好气管插管、呼吸管插管、呼吸机管路、更换机管路、更换气管插管气管插管气道问题气道问题 气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。 气管套管的位置改变气管痉挛。气管套管的位置改变气管痉挛。呼吸机问题呼吸机问题 气路进水气路进水。 湿化罐水过高、湿化罐水过高、 呼气活瓣堵

22、塞或闭合呼气活瓣堵塞或闭合 雾化吸入引起过滤器药物积聚雾化吸入引起过滤器药物积聚 管道打折管道打折充分湿化，及时正充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合应用祛痰剂，配合物理疗法物理疗法高压报警怎么办高压报警怎么办原因原因 处理方法处理方法在辅助方式机械通气时在辅助方式机械通气时 病人无力触发、潮气量病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢；过低、呼吸频率过慢；呼吸管道漏气或连接处呼吸管道漏气或连接处脱开脱开根据病人情况可根据病人情况可考虑更换通气方考虑更换通气方式、连接好管道式、连接好管道 原因原因 处理方法处理方法病人窒息报警怎

23、么办病人窒息报警怎么办 每分通气量报警怎么办每分通气量报警怎么办 高限报警高限报警 低限报警低限报警 下调下调TV 上调上调TV 下调呼吸频率下调呼吸频率 上调呼吸频率上调呼吸频率 抑制自主呼吸抑制自主呼吸 检查气囊、管道是否漏气检查气囊、管道是否漏气 原因原因 处理方法处理方法 水耗干水耗干 加水加水 体温过高体温过高 降温降温 温度传感器障碍温度传感器障碍 修理传感器修理传感器湿化器报警怎么办湿化器报警怎么办 通气不足与通气过度通气不足与通气过度 低血压低血压 气道痉挛气道痉挛 痰液粘稠痰液粘稠 人机对抗人机对抗 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤呼吸机

24、使用中常见问题及处理呼吸机使用中常见问题及处理气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。 防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。接的严密性。常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情

25、。 p气道平均压气道平均压7cmH7cmH2 2O O或或PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O 即影响心搏出即影响心搏出量。机械通气后收缩压量。机械通气后收缩压904040mmHgmmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。 出现气道痉挛怎么办出现气道痉挛怎么办调整气管插管位置调整气管插管位置静脉应用氨茶碱静脉应用氨茶碱应用激素应用激素雾化吸入雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物受体激动剂

26、、抗胆碱能药物应用镇静药物应用镇静药物痰液粘稠怎么办痰液粘稠怎么办保证每日液体入量保证每日液体入量保证气道湿化保证气道湿化雾化吸入祛痰药雾化吸入祛痰药气管内注入生理盐水或气管内注入生理盐水或2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠出现人机对抗怎么办出现人机对抗怎么办调整呼吸机的设置调整呼吸机的设置检查气管插管的位置检查气管插管的位置应用同步性能好的呼吸机应用同步性能好的呼吸机吸痰，保持气道通畅吸痰，保持气道通畅充分镇静或诱导病人的呼吸充分镇静或诱导病人的呼吸如何预防呼吸机相关性肺炎（如何预防呼吸机相关性肺炎（ 1 ）气管插管注意无菌操作气管插管注意无菌操作呼吸机的管道要定期消毒呼吸机的管道要定期消毒吸痰时注意

27、无菌操作吸痰时注意无菌操作湿化时选用无菌蒸馏水湿化时选用无菌蒸馏水注意口腔护理注意口腔护理控制胃内容物反流控制胃内容物反流清除声门下分泌物清除声门下分泌物 洗手，不同病人之间处理时换手套洗手，不同病人之间处理时换手套 床头床头3030 重新评估预防应激性出血的需求和药物使用重新评估预防应激性出血的需求和药物使用 及早拔除胃管或鼻管饲及早拔除胃管或鼻管饲 防止胃过度扩张防止胃过度扩张如何预防呼吸机相关性肺炎（如何预防呼吸机相关性肺炎（ 2 ） 使用运动治疗和胸部理疗使用运动治疗和胸部理疗 经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管 保持适当的气管导管套囊压力保持适当的气管导管套囊压力 有临床指征时及早拔除气管导管有临床指征时及早拔除气管导管 早期气管切开早期气管切开 禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置如何预防呼吸机