护理观察与评估ppt课件

1、护理观察与评估护理观察与评估第一页，共五十三页。1四个内容四个内容标题标题一一标题二标题二标题标题三三标题标题四四护理本质护理本质护理的作用护理的作用护理观察护理观察护理评估护理评估第二页，共五十三页。2护理本质v护理学是诊断和处理人类对存在或潜在健康问题所产生反应的科学，整理护理强调人的个性和社会性，不仅要关注病人的疾病反应，还要关注其社会反应和心理反应。v人本位整理护理就是指在诊治伤病的同时观察判断和处理病人的反应，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给病人在情感、心理功能等整体方面所带来的个性化需求和改变。v现代护理的核心是从被动执行医嘱转向为以人的健康为中心，责任护士扁平化，注重人文关怀，直接

2、复责病人，提供整体化、连续化、专业化、个体化、人性化的护理服务。第三页，共五十三页。3护理的作用19世纪中叶，英国护士弗洛伦斯.南丁格尔在1854年-1856年克什米亚战争中率领护士实施战地救护，她通过改善后勤、营养支持、环境改善、心理安抚等使伤员的死亡率 从44%降至2% 安全残疾率 从95%降至15% 疗效伤员亲吻身影 感受护理作用体现在：安全-死亡和重大并发症，疗效-康复速度感受-提高满意度，减少医患纠纷，护士职业荣誉感等方面。第四页，共五十三页。4护理观察v护理观察及意义护理观察及意义v护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件v护理观察的方法护理观察的方法v护理观察的内容护理观察的内容

3、第五页，共五十三页。5护理观察及意义v护理观察是指护理人员在工作中积极运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人信息的过程。v观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全部过程之中。举例：护士打针输液时询问病人第六页，共五十三页。6护理人员应具备的条件v丰富的医学专业知识 举例：妇科手术后恶心、呕吐 ，胆囊炎术后低血钾v严谨的工作作风v高度的责任心v敏锐的观察能力v做到五勤 ：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。第七页，共五十三页。7护理观察的方法v直接观察法：运用视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊来观察患者的意识、行为、生理、病理等变化。v间接观察法：通过和

4、医生、患者、家属交流、听交接班、查阅病历及辅助检查结果、借助仪器等获取患者信息。第八页，共五十三页。8视诊v医务人员用眼睛、特殊部位借助仪器来观察病人的局部或全身表现的方法。v内容：患者的外观、行为、意识、各系统的生理病理变化。第九页，共五十三页。9听诊v用耳或听诊器听取身体各部发出的声音，从而判断正常与否的一种方法。v内容：说话声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣音、骨摩擦音、呻吟、痛哭、尖叫等身体及周围环境所发出的任何声音。第十页，共五十三页。10触诊v用手触摸感觉来进行判断的一种方法，分深、浅两种触诊法。v内容：体表温湿度、皮肤弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度等。第十一页，共五十三页

5、。11第十二页，共五十三页。12叩诊v用手指叩击身体表面某部使之震动而产生音响，根据震动哦那个和音响来判断被检查部位有无异常，分直接、间接叩诊法。v内容：常用于对胸腹部的评估，如心界大小、腹水检测等。第十三页，共五十三页。13嗅诊v用嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病关系的方法。v内容：皮肤粘膜、呼吸道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液、血液等。第十四页，共五十三页。14病情观察的内容v一般情况v生命体征v意识状态v瞳孔v心理状态v特殊检查或药物治疗第十五页，共五十三页。15一般情况的观察一般情况的观察v1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下

6、肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。度，两上肢展开的长度约等于身高。 （1 1）均称型：身体各部分匀称适中）均称型：身体各部分匀称适中 （2 2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角909090o o第十六页，共五十三页。16 2、饮食与营养、饮食与营养第十七页，共五十三页。173、面容与表情、面容与表情v常见的几种典型面容常见的几种典型面容:急性病容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急

7、性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。v慢性病容慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。v病危面容病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。疾病的病人。v二尖瓣面容二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发

8、绀，见于风湿性心脏病病人。：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。v贫血面容贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。病人。 第十八页，共五十三页。18急性病容粘液性水肿二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病） 肾上腺肿瘤 第十九页，共五十三页。194、体位、体位v疾病可影响患者的姿势体位。疾病可影响患者的姿势体位。v如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。弱的患者因不

9、能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。节强直等。v常见体位：自动体位常见体位：自动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位 第二十页，共五十三页。205、姿势与步态v疾病可引起异常的姿势和步态；疾病可引起异常的姿势和步态；v 常见典型异常步态：常见典型异常步态：v 蹒跚步态（鸭步，蹒跚步态（鸭步，waddling gait）v 醉酒步态（醉酒步态（drinking mans gait）第二十一页，共五十三页。21第二十二页，共五十三页。226、皮肤与粘膜v观察的方法主要靠视诊，有时需配合触

10、诊。观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。v 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。出血、水肿、皮疹、完整性等。第二十三页，共五十三页。237、呕吐物与排泄物v应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状颜色、气味、量、次数及伴随症状等。等。v观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。便秘、大小便失禁等。

11、 第二十四页，共五十三页。24 (1)时间：清晨时间：清晨妊娠呕吐；妊娠呕吐； 夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。(3)(3)性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻宿食；宿食； 高位小肠梗阻者高位小肠梗阻

12、者伴胆汁；伴胆汁； 霍乱、副霍乱霍乱、副霍乱米泔样。米泔样。(4)(4)量：成人胃容量约为量：成人胃容量约为300ml300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。第二十五页，共五十三页。25( (5)5)颜色：鲜红色颜色：鲜红色急性大出血时；急性大出血时； 咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃； 暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间 较长。较长。(6)(6)气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物酸味；酸味；

13、 胃内出血者胃内出血者碱味、腥味；碱味、腥味； 含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味； 肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味； 有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。 第二十六页，共五十三页。26生命体征的观察生命体征的观察v生命体征是机体内在活动的一种客观反映，生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。是衡量机体健康

14、状况的指标。v正正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。围内相对稳定。v当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。可出现不同情况的变化。 第二十七页，共五十三页。27体体 温温v体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状，体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状， 稽留热、驰张热、间歇热、回归热、不规则热稽留热、驰张热、间歇热、回归热、不规则热 等。等。v若体温低于若体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上，提以上，提示病情严重。示病情严重。 第二十八页，共五十三页。28脉脉 搏搏v脉

15、搏，应观察频率、节律和强弱。脉搏，应观察频率、节律和强弱。v如脉搏少于如脉搏少于6060次次/min/minv或多于或多于100100次次/min /min v出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 第二十九页，共五十三页。29呼呼 吸吸v呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。等。v呼吸严重抑制时，可出现叹息样呼吸或潮式呼吸严重抑制时，可出现叹息样呼吸或潮式呼吸呼吸v成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过2424次次/min/min或少于或少

16、于1 12 2次次/min/min，都是病情严重的征象。都是病情严重的征象。第三十页，共五十三页。30血血 压压v应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压、测量方法、袖带宽窄等。脉压、测量方法、袖带宽窄等。v对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。v若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg95mmHg或低于或低于60 60 mmHg mmHg ，收缩压持续高于，收缩压持续高于140mmHg 140mmHg 或低于或低于90mmHg90mmHg或血压时高时低，均为异常的表现。或血压时高时低，均为异常的表现。

17、第三十一页，共五十三页。31意识状态的观察意识状态的观察意识障碍意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个是指个体对体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍的程度可分为：意识障碍的程度可分为： 1. 1.嗜睡嗜睡 2. 2.意识模糊意识模糊 3. 3.昏睡昏睡 4. 4.昏迷昏迷第三十二页，共五十三页。32v 嗜睡嗜睡v 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。应迟钝，停

18、止刺激后很快入睡。第三十三页，共五十三页。33 意识模糊意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。点、人物的定向力完全或部分障碍。 第三十四页，共五十三页。34 昏睡昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非态不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。所问，且很快又入睡。第三十五页，共五十三页。35 昏迷昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。是严重

19、的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为：按其程度可分为： （1 1）浅昏迷）浅昏迷 （2 2）深昏迷）深昏迷第三十六页，共五十三页。36深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对周围事物及声光刺激均无对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，身肌肉松弛，深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显

20、改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能吸与循环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第三十七页，共五十三页。37格拉斯哥昏迷计分法（格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只

21、能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1GCSGCS量表总分范围为量表总分范围为3-53-5分，正常为分，正常为1515分，总分低于分，总分低于7 7分为浅昏迷，低于分为浅昏迷，低于3 3分为深昏迷。分为深昏迷。评分为评分为3-63-6分说明预后差，分说明预后差，7-107-10分为预后不良，分为预后不良，11-1511-15分为预后良好分为预后良好第三十八页，共五十三页。38瞳孔瞳孔v瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。变化的一个重要指征。v应观察瞳孔的大小、形状、对光反应

22、与对称应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。性。第三十九页，共五十三页。39正常瞳孔正常瞳孔v正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形v边缘整齐边缘整齐v两侧对称、相等，两侧对称、相等，v对光反应灵敏对光反应灵敏v在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm2.5mm 4mm。第四十页，共五十三页。40双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大v瞳孔直径瞳孔直径 5mm 5mm，称瞳孔散大，称瞳孔散大v常见于颅脑损伤、颅内压增高、常见于颅脑损伤、颅内压增高、 颠茄类药物中毒、濒死状态。颠茄类药物中毒、濒死状态。 第四十一页，共五十三页。41双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小v瞳孔直径瞳孔直径 2mm 2mm，称瞳孔缩小，称瞳孔缩小 常见于：常见于： 氯丙嗪中毒、有机磷农药中毒、氯丙嗪中毒、有机磷农药中毒、 吗啡等药物中毒等。吗啡等药物中毒等。第四十二页，共五十三页。42v两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝形成。v瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者。第四十三页，共五十三页。43疼痛第四十四页，共五十三页。44第四十五页，共五十三页。45心理反应心理反应v 认知能力的观察认知能力的观察v 情绪状态的观察情绪状态的观察v 压力及应对的观察压力及应对的观察v 社会状况的观察社会状况的观察第四十六页，共五十三页。46