北京大学中医内科学课件03黄疸

1、 黄疸黄疸 b b 内科教研室 熊文生b目的要求目的要求b b1.了解黄疸黄疸的证候特征、范畴及研究进展。b b2.熟悉黄疸黄疸的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。b3.掌握黄疸黄疸的临床证候特征，各个证型的辨证论治。 李某，男，23岁，1999年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄小便色黄，大便干结，皮肤骚痒。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染，色鲜明，色鲜明，腹平软,肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，舌红苔黄腻，脉滑数，

2、肝功能：总胆红素总胆红素160 mol/L，直接胆红直接胆红素素90mol/L,间接胆红素间接胆红素70mol/L，谷丙转氨酶700u/L。 提问：提问：1.中医诊断为什么病证？中医诊断为什么病证？2.辨为何种辨为何种证型？证型？3.本病的临床特征是什么？本病的临床特征是什么？4.本病应与本病应与那些病证相鉴别？那些病证相鉴别？5.中医怎样治疗与调养本病中医怎样治疗与调养本病？黄黄 疸疸概述概述一一定义定义：黄疸是感受：黄疸是感受湿热疫毒，湿热疫毒，肝胆气机肝胆气机 受阻，疏泄失常，受阻，疏泄失常，胆汁胆汁外溢所致外溢所致 以以目黄目黄、身黄身黄、尿黄尿黄为主要表现为主要表现 的常见肝胆病证。

3、的常见肝胆病证。 病因：病因：湿热疫毒湿热疫毒概概 病机：肝胆气机受阻，疏泄失常，病机：肝胆气机受阻，疏泄失常，胆胆 汁汁外溢外溢括括 病位：肝胆病位：肝胆 临床特征：临床特征：目黄、身黄、尿黄目黄、身黄、尿黄二二源流源流1、内经首先提出了内经首先提出了黄疸病名黄疸病名并阐述其并阐述其临床特征病因病机。临床特征病因病机。如素问如素问 平人气象论说：平人气象论说：“溺黄赤溺黄赤，安，安卧者，卧者，黄疸黄疸；目黄目黄者曰者曰黄疸黄疸。”素问素问 六元正纪大论提出：六元正纪大论提出：“溽暑溽暑湿热湿热相薄，争于左之上，民相薄，争于左之上，民病黄瘅病黄瘅而为腑肿而为腑肿”。2金匮要略对金匮要略对黄疸黄

4、疸的病因，病机及治疗的病因，病机及治疗原则作了详细的论述。原则作了详细的论述。金匮认为黄疸的主要病因是湿邪，提出金匮认为黄疸的主要病因是湿邪，提出：“黄家所得，从湿得之黄家所得，从湿得之” 的病因学。尤的病因学。尤其提出了其提出了“诸病黄家，但利其小便诸病黄家，但利其小便”的治则的治则，为后代医家治疗黄疸奠定了基础。，为后代医家治疗黄疸奠定了基础。3景岳全书第一个明确阐述了景岳全书第一个明确阐述了黄疸与胆黄疸与胆府府密切相关。密切相关。如景岳全书如景岳全书黄疸篇指出：黄疸篇指出：“，皆因皆因伤胆伤胆，盖胆伤则，盖胆伤则胆气败，而胆液泄胆气败，而胆液泄故为此证故为此证”。4卫生宝鉴将卫生宝鉴将黄

5、疸黄疸分为分为阳黄阳黄与与阴黄阴黄两两大类，为后世辨治大类，为后世辨治黄疸病黄疸病确定为基本纲领确定为基本纲领认为湿从热化为认为湿从热化为阳黄阳黄，湿从寒化为，湿从寒化为阴黄阴黄5沈氏尊生书认为沈氏尊生书认为黄疸黄疸属属疫疠疫疠，具有，具有传染性和危险性传染性和危险性。如沈氏尊生书如沈氏尊生书黄疸篇指出：黄疸篇指出：“又有天又有天行行疫疠疫疠，以致发黄者，俗称之，以致发黄者，俗称之瘟黄瘟黄，杀人杀人最急最急”。三、范畴三、范畴 1、黄疸黄疸的共同特征的共同特征 目黄目黄、身黄、小便黄。关键性的特征？、身黄、小便黄。关键性的特征？2、三类三类黄疸黄疸各自的特征各自的特征 阳黄阳黄 黄色鲜明，伴有

6、发热、口渴、苔黄腻等黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等 湿热之象。湿热之象。 阴黄阴黄 黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒，苔黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒，苔 白腻，脉濡缓等寒湿之象。白腻，脉濡缓等寒湿之象。急黄急黄 ，伴有高热烦渴，神昏谵语等，伴有高热烦渴，神昏谵语等 湿热挟毒，内陷心营之候。湿热挟毒，内陷心营之候。 证候特征证候特征病因病机病因病机1、感受时邪疫毒感受时邪疫毒胆液外泄胆液外泄 黄疸（阳黄）黄疸（阳黄） 化常 阻胆 热毒热毒炽盛，伤及炽盛，伤及营血营血 急黄急黄 2、饮食所伤饮食所伤 饥嗜饥嗜 运运湿湿 郁熏郁熏 饱酒饱酒 化化浊浊 而蒸而蒸 胆液胆液外溢外溢 黄疸（阳黄）黄疸

7、（阳黄） 失过失过 失内失内 化肝化肝 常度常度 职生职生 热热胆胆 b3. 3.脾胃虚弱脾胃虚弱b素运素运 气肝气肝 疏疏 b体化体化 血血失失 泄泄b脾失脾失 亏所亏所 失失 胆胆b虚司虚司 损养损养 职职 汁汁b 外外b 溢溢 黄疸（阴黄黄疸（阴黄）b久脾久脾 湿阻湿阻 胆胆 肌肌b病阳病阳 从滞从滞 汁汁 肤肤b阳阳受受 寒中寒中 受受 b黄黄损损 化焦化焦 阻阻综上所说认为综上所说认为1.主要病邪：湿邪主要病邪：湿邪2.基本病机：湿浊阻滞基本病机：湿浊阻滞，胆汁胆汁不循常道，不循常道，外溢而外溢而发黄发黄3.发黄的病理关键：湿蒸热郁发黄的病理关键：湿蒸热郁4.黄疸黄疸的病理演变与脾胃

8、阳气盛衰有关的病理演变与脾胃阳气盛衰有关 中阳偏盛中阳偏盛湿从热化湿从热化湿热发黄湿热发黄阳黄阳黄 中阳不足中阳不足湿从寒化湿从寒化寒湿发黄寒湿发黄阴黄阴黄诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据1.临床特征：临床特征：目黄、身黄、尿黄目黄、身黄、尿黄。以。以目目白睛白睛发发 黄黄为为关键关键。 2.发病特性发病特性 三三-五天五天阳黄阳黄初期有类似风热夹湿感冒的症状初期有类似风热夹湿感冒的症状-发黄发黄急黄急黄起病急，迅即加深起病急，迅即加深内陷心包内陷心包阴黄阴黄起病缓慢，病程长起病缓慢，病程长多为阳黄转化多为阳黄转化3.病史病史4.现代医学的理化检查现代医学的理化检查（二）（二）黄疸

9、黄疸实质实质 其实质是血浆胆红素胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸黄疸。(正常值1.717.1mol/L)（三）诊断（三）诊断黄疸黄疸注意事项注意事项1.要在自然光线下进行要在自然光线下进行2.要排除假性要排除假性黄疸黄疸（血清胆红素并不增加）（血清胆红素并不增加） A .球结膜球结膜下下脂肪脂肪沉着沉着 B .大量进食含大量进食含 - -胡萝卜素胡萝卜素较多的食物较多的食物, C.使用新生霉素，产生一种无害色素，使用新生霉素，产生一种无害色素，3.有关隐性黄疸（血清总胆红素在有关隐性黄疸（血清总胆红素在 17.134 mol/L)（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断1、萎黄

10、萎黄 黄疸 萎黄相同点 均可见皮肤发黄不同点病机湿邪阻滞，胆汁外泄气血不足，肌肤失养临床特征目黄为主，兼有身黄尿黄皮肤萎黄无光泽，双目不黄伴有眩晕气短心悸2、黄肿黄肿 黄黄 疸疸 黄黄 胖胖 相相同同点点 均均可可见见皮皮肤肤发发黄黄 病病机机 湿湿浊浊阻阻滞滞，胆胆液液外外泄泄 与与虫虫证证有有关关，寄寄生生钩钩虫虫，耗耗伤伤气气血血，肌肌肤肤失失荣荣 不不同同点点 临临床床 特特征征 目目黄黄为为主主，兼兼有有身身黄黄、尿尿黄黄 面面肿肿胀胀色色黄黄，身身黄黄带带白白，双双目目不不黄黄 辨证论治辨证论治（一）（一）辨证要点辨证要点1.辨阳黄与阴黄辨阳黄与阴黄阳黄阳黄由由湿热湿热所致，起病急

11、，病程短，所致，起病急，病程短，黄色鲜黄色鲜明如橘色明如橘色，伴有口干发热，小便短赤，大便秘，伴有口干发热，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，脉弦数，预后良好。结，苔黄腻，脉弦数，预后良好。阴黄阴黄由由寒湿寒湿所致，起病缓，病程长，所致，起病缓，病程长，黄色晦黄色晦暗如烟熏暗如烟熏，伴有脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不，伴有脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉沉迟或濡缓，病情缠渴，舌淡白，苔白腻，脉沉迟或濡缓，病情缠绵，不易速愈。绵，不易速愈。2.阳黄宜辨湿热轻重阳黄宜辨湿热轻重热重于湿热重于湿身目俱黄，黄色鲜明身目俱黄，黄色鲜明，发热口发热口渴，恶心呕吐，小便短赤，便秘，苔黄腻渴，恶心呕吐，

12、小便短赤，便秘，苔黄腻脉弦数。脉弦数。湿重于热湿重于热身目俱黄，其色不如热重者鲜身目俱黄，其色不如热重者鲜明，明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。3.辨辨急黄急黄灼阴灼阴口干尿少口干尿少伤气伤气神疲乏力，少气懒言神疲乏力，少气懒言动血动血衄血、便血、尿血衄血、便血、尿血窍闭窍闭神昏谵语神昏谵语（二）（二）治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则祛邪扶正祛邪扶正治疗大法治疗大法祛湿利小便祛湿利小便 热重者热重者清热护阴清热护阴 湿重者湿重者化湿护阳化湿护阳（三）（三）分证论治分证论治（1）阳黄阳黄 1、湿热兼表、湿热兼表 主

13、证：主证：黄疸的特点黄疸的特点(微黄）微黄）+湿热夹表证湿热夹表证 治法：治法：清热化湿 佐以解表 主方：主方：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹 临证体会：属黄疸黄疸的早期，不易发现，常 常误诊为感冒，此时询问病史 很重要。治疗重在化湿解表 2、热重于湿、热重于湿 主证：主证：黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明）+ 湿热中阻证（热偏重） 治法：治法：清热利湿，佐以通腑 主方：主方：茵陈蒿汤 临证体会：临证体会：本型治疗的重点在清热通腑， 如 果出现高热要加强清热解毒，防止 向急黄转变。 3、湿重于热、湿重于热 主证：主证：黄疸的特点（黄色如桔）黄疸的特点（黄色如桔）+湿热

14、中阻证 （湿偏重） 治法：除湿化浊，泄热除黄治法：除湿化浊，泄热除黄 主方：茵陈四苓汤或甘露消毒丹主方：茵陈四苓汤或甘露消毒丹 临证体会：临证体会：本型的用药重在化湿，调畅气机 不可过于寒凉，以免损伤脾阳。 要注意防止向阴黄的 转 化。 4、胆腑郁热、胆腑郁热 主证：主证：黄疸的特点（黄色鲜明）黄疸的特点（黄色鲜明）+胆腑郁热胆腑郁热 证证 治法：治法：泄热化湿，利胆退黄 主方：大柴胡汤主方：大柴胡汤 临证体会：临证体会：本型的特点除黄疸，还有右胁的 剧痛。治疗重在利胆退黄利胆退黄，常常 重用金钱草。保持大便的通畅尤 为重要。 5.疫毒发黄（急黄）疫毒发黄（急黄）b 主证：主证：黄疸的特点（深

15、黄而迅速）黄疸的特点（深黄而迅速）+疫毒内疫毒内 b 陷营血（闭窍动血）陷营血（闭窍动血）证证 治法：清热解毒，凉血开窍治法：清热解毒，凉血开窍 主方：主方：千金犀角散 临证体会临证体会：本型来势凶险，发展迅速。治疗 重在清热解毒，加强中药保留灌 肠，防止闭窍昏迷。辨证使用瘟 病三宝。加强使用中药的静脉制 剂（清开灵、茵栀黄），注意中 西结合。 b5（2 2）阴黄）阴黄 1、寒湿证、寒湿证 主证：主证：黄疸的特点（晦暗如烟薰）+寒湿中 阻证治法：治法：温中化湿，健脾和胃 主方：主方： 茵陈术附汤临证体会：临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温 中健脾同时，利湿退黄，慎用寒 凉药物 2、脾虚证、脾

16、虚证主证主证：黄疸的特点：黄疸的特点（淡黄而不鲜明）（淡黄而不鲜明）+中焦中焦 脾虚证脾虚证治法：补养气血，健脾退黄治法：补养气血，健脾退黄主方：小建中汤临证体会临证体会：脾虚黄疸脾虚黄疸，大多见于各型黄疸，大多见于各型黄疸 的后期，标志着整体功能的衰的后期，标志着整体功能的衰 退退 ，治疗重在扶正，辅以去邪，治疗重在扶正，辅以去邪 防止向防止向鼓胀、昏迷、呕血鼓胀、昏迷、呕血等变证等变证 发展发展（四）其他疗法（四）其他疗法 1、外治法外治法b 2、验方验方b(五）黄疸的治疗进展五）黄疸的治疗进展b1.对顽固性黄疸的治疗对顽固性黄疸的治疗b关于顽固性黄疸的治疗北京关幼波教授b提出三个 要点b

17、治黄必治血，血行黄易却；b治黄需解毒，毒解黄易除；b治黄要治痰，痰化黄易散。b b1.加强b 对顽固性黄疸，无论阴黄还是阳黄，都应加强活血化瘀，推崇赤勺、丹皮。b 对顽固性黄疸，属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆，b 对顽固性黄疸，属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。2.对急黄的治疗b应遵循四条原则b抓三早（早发现、早去诱因、早治疗）b重三防（防出血、防高热、防神昏） 促三利（利胆、利尿、利便）b用三法（清热解毒、清营凉血 、通腑 b 涤毒）。转归预后转归预后一一转归转归 急黄急黄1、阳黄、阳黄 阴黄阴黄2、急黄急黄内陷心营内陷心营,动血闭窍动血闭窍3、阴黄阴黄积聚、鼓胀积聚、鼓胀二、二、预后预后1、阳黄阳黄预后良好预后良好2、急黄急黄预后不良预后不良3、阴黄阴黄预后差预后差 预防与调护预防与调护1、精神调摄精神调摄2、饮食有节饮食有节3、起居有常起居有常 结语结语 李某，男，23岁，1999年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄小便色黄，大便干结，皮肤骚皮肤骚痒发黄痒发黄。