国家基本药物临床应用指南培训

1、国家基本药物临床应用指南培训国家基本药物临床应用指南培训余中成余中成重庆市万州区人民医院重庆市万州区人民医院2014-10-222014-10-22 新一轮医改启动以来，各地以实施基本药物制度为抓手，破除基层医疗卫生机构“以药补医”机制，在缓解群众看病难、看病贵，促进基层医务人员合理用药，提高基层服务能力等方面取得了显著成效。 国家基本药物目录、临床应用指南和处方集是世界卫生组织推行基本药物理念，确保基本药物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体。治疗指南（STGs）出台背景治疗指南（STGs）定义 有助于医生或患者在特定临床条件下，确定恰当医疗保健决

2、定的系统性规定。3为什么需要指南？ 疾病治疗可有许多途径与方法,日新月异 医生可能没有(难于)掌握最好的治疗方法 最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益 专业分科细化的弥补4STG&合理用药51建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体；2制定临床指南；制定临床指南；3制定基于治疗用药的基本药物目录；制定基于治疗用药的基本药物目录；4不同层次的药物治疗委员会；不同层次的药物治疗委员会；5在大学设立药物治疗学课程；在大学设立药物治疗学课程；6强制性继续医学教育；强制性继续医学教育；7监督、审查与反馈机制；监督、审查与反馈机制；8客观公正地获取药品信

3、息；客观公正地获取药品信息；9公众用药教育宣传；公众用药教育宣传；10消除用药与经济利益的直接关系；消除用药与经济利益的直接关系；11适当与强制性法规；适当与强制性法规；12足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。WHO推荐促进合理用药的主要措施推荐促进合理用药的主要措施STGs对医务人员的价值 为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条件下使用最有效的治疗方法(药物)以提高医疗服务质量 促进优质服务使病人得到最好的治疗 使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只需要提供指南中的这些药物 为所有从业医生,特别是那些技术水平比较低的，提供帮助 使从业医生能

4、够专注于做出正确诊断6对医疗机构管理者的价值 为评价医护专业人员服务质量提供基础依据 依据指南标准提供有效的治疗 提供控制费用系统 向病人提供所在医疗机构服务标准信息 对特殊疾病，如TB等提供完整的治疗方案7对药品供应的价值 为制药企业生产药品提供信息 为药品预计和订购提供信息 为购买预包装药品提供信息8对患者的价值 病人可接受最佳药物治疗 病人能获得各级各地医务人员提供的持续性的、可预测的治疗 通过指南持续使用,可提高药品的可及性 由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病人获得良好的治疗结果 降低费用(优秀的性价比) 9STG的不足 不正确的指南可能提供错误的信息:如指南基于现行做法,而不是循证

5、医学证据 指南的制订及维护需要大量时间和努力 更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰 可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻性独立思维(医务人员懈怠)1011指南制定的流程指南的制订(1)n建立STG委员会 n制定综合发展规划 n选择发展模式 n组织书写人员和审核人员n确定STG所针对的疾病n决定正确的治疗手段n使用尽量少的药物n选择经济有效的治疗n使用处方集药物n有二线，三线药物可供选择时使用一线药物n提供剂量、疗程、禁忌症和副作用12指南的制定 (2) STGs中应该包含哪些信息临床状况诊断标准和排除标准 治疗的目标非药物治疗药物选择重要的处方信息参照标准病人教育信息临床反应不佳时的处

6、理13指南的制定（3） 起草STG大纲 广泛征求意见 选择进行试点 出版宣传官方发布培训监测和评价 修订和更新14指南的制定 (4) 指南的重要特性简易性：易于理解使用可信性：编写专家，引用信息与数据来源所有层次的医疗机构使用相同标准依据标准供应药物可用于培训学生动态性与定时更新提供耐用的手册15指南的制定 (5) 确定指南所要涉及的疾病 针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案 选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案 全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案 应重点考虑的问题 以循证医学研究结果为依据 选用经济有效的治疗 仅使用处方药物 请名医或专家参与16指南的发布&执

7、行 由卫生行政官员主持,官方发布 (依据指南的主办方而定) 初期培训 执行指南的重要概念 在开始应用前提供培训 后续训练：工作中指导，监督，反馈 打印参考资料 STG 的参考手册，海报和培训材料 监督管理：DTC的责任 使用结果评估 17 STGs 是一个改善病人病情预后，改善医疗卫生保健效率的长期考验的体系 为从业者提供标准指南 为从业医生，尤其是低水平的从业医生提供极其重要的帮助 使医生集中精力做出诊断； STGs的制订只能采用循证医学的概念;指南制定必须严谨、科学 列出疾病治疗的最有效的药物(证据级别与推荐强度) 只使用处方药物(医疗卫生系统只需要提供指南中提到的这些药物)18我国基本药

8、物&指南19国家基本药物临床应用指南p负责指导：卫计委药政司p组织编写：中国执业药师协会p编写人员：全国三级医院专家编写前有讨论-编写-审稿-主编审稿-主委审稿对编写有要求药物应用指南与疾病治疗指南有区别编写难度较大p基于2009版的修订20编写情况p 基本药物可以治疗的疾病或临床情况p 非基本药物内容写在”注意事项”中p 重要提示写在”注意事项”中p 临床医师可以根据该指南使用基本药物进行治疗用药p 基本药物中造影剂、麻醉药物没有编写21编写情况p作者对编写理解差异，尽量使编写内容、水平、深浅、格式等取得一致l部分内容写的繁简程度l药物的用法用量l药物使用范围限于基本药物p编写具有极

9、大挑战药物限制l基本药物的目标决定l基本药物不能解决所有问题l以国家基本药物为主,地方增补药物不在其中读者对象：基层医师&全部医师编写质量：零差错的高要求22指南的特点p 权威性权威性 政府主导：卫计委主要领导挂帅，药政司负责政府主导：卫计委主要领导挂帅，药政司负责 专家团队：各专业知名专家执笔，专委会主委审稿专家团队：各专业知名专家执笔，专委会主委审稿p 高质量：编写过程与要求，专家团队组成高质量：编写过程与要求，专家团队组成p 简略简略& &全面全面 药物治疗为主：集中关注基本药物药物治疗为主：集中关注基本药物 相关内容比重少：概况、诊断、注意事项占相关内容比重少：

10、概况、诊断、注意事项占50%10 x109/L或30次/分；lPaO260mmHg或PaO2/FiO2300；需要进行机械通气；l血压90/60mmHg;l胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；l尿量20ml/h或80ml/24h。 社区获得性肺炎40药物治疗p对症支持治疗：p抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物：l青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240万单位，每6小时1次)或头孢唑啉（2g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程12周；l老年、有基础疾病、病情稳定者可门

11、诊治疗，可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程12周；l吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉素；l考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周；p重症肺炎患者：头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院抢救。 社区获得性肺炎41注意事项p CAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养；p CAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗；p 危重症患者需要积极抢

12、救，包括有效的抗菌治疗、救治休克、纠正低蛋白血症等。及时转送上级医院治疗。 社区获得性肺炎42高血压心脏损害 概况 高血压由于动脉血压长期升高，使得心脏后负荷增加，心室壁张力增加可发展为心肌肥厚，随着高血压病程延长及血压水平的增高，心腔逐渐发生变化，临床上相应的出现心室舒张功能障碍、心律失常，乃至收缩功能减退，统称为高血压病心脏损害。 43诊断要点1 .症状 患者可出现运动后心悸、气短等临床症状，严重时表现为运动耐量减低，甚至出现夜间阵发性呼吸困难，下肢水肿等心功能不全的症状。2 .体征 心脏扩大（向心性肥厚或离心性肥厚）、心律失常。3 .辅助检查 （1）心电图：左心室高电压、左心室肥厚、劳损

13、。 （2）胸部X线：主动脉弓部迂曲延长，左侧心影增大。 （3）超声心动图（有条件可做）：E/A11mm。左心室质量指数（LVMI）男性125g/m2 ,女性120g/m2 ，或有心房扩大（LA35mm）。 高血压心脏损害44药物治疗1.治疗原则 控制血压尽可能达标。常常需要联合治疗。药物选择根据左室肥厚的程度以及心功能受损程度。2.药物选择（1）对于高危组且年龄小于60岁伴有左心室肥厚的患者，首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），如缬沙坦口服剂量80160mg，1次/日。如用药812周后血压仍未达标，可加用钙拮抗剂（CCB），如氨氯地平5mg， 1次/日；或（

14、和）小剂量利尿剂如氢氯噻嗪12.525mg，一日12次；或吲哒帕胺1.5-2.5mg，一日1次；或者受体阻断药美托洛尔25mg，一日2次。高血压心脏损害45药物治疗（2）患者出现心功能不全症状，可选缬沙坦，初始剂量40mg/d，逐渐加量，目标剂量160mg，一日12次。可联用受体阻断药美托洛尔12.5-50mg，一日2次；必要联合袢利尿剂呋塞米2040mg，一日12次；或合用螺内酯20mg，一日1次。急性心功能不全患者不宜使用CCB类药物，如血压较高并控制不良时如需要使用，应选择氨氯地平。（3）对于高血压合并心律失常的患者，如心律失常仅仅为房性、室性期前收缩，可不予特殊处理。如出现房颤，可给予

15、受体阻断药美托洛尔口服初始剂量6.25mg，一日23次，以后视临床情况每24周可增加剂量，最大剂量可用至50100mg，一日2次。ACEI和ARB类药物可降低房颤发生率，依那普利口服常释剂型510mg，一日2次；缬沙坦口服剂量，80160mg，一日1次。在没有抗凝药检测条件下至少服用小剂量阿司匹林每日100mg。其他见心律失常章节相关内容。高血压心脏损害46注意事项p 高血压多年出现胸闷、气短、运动耐力下降者建议转三级综合医院或专科医院进行超声心动图检查。p 对有左室肥厚、血压控制不良的患者建议转诊寻求新的控制血压方案。对有阵发性或持续房颤患者以及有明显心力衰竭症状患者建议转诊。高血压心脏损害

16、47急性冠状动脉综合征 概况 急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床综合征，其共同的病理机制为冠状动脉内粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合征区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死，后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。48诊断要点1 .ST段抬高心肌梗死 （1）症状：主要临床表现为胸痛，典型症状可有如下表现： 1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂内侧；至颈咽部可表现为局部发紧；至下颌部可表现

17、为牙痛。 2）性质：常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，不像刀刺或针扎样，可伴濒死的恐怖感觉。 3）诱因：不明显。 4）持续时间：常持续至20分钟以上。 5）缓解方式：硝酸甘油缓解不明显。 （2）体征：可有心音减弱或新出现的心脏杂音，其余无特异性。 急性冠状动脉综合征49诊断要点1 .ST段抬高心肌梗死（3）辅助检查 1）心电图：ST段抬高呈弓背向上型；宽而深的Q波；T波倒置。 2）心肌酶：包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；还可参考肌酸激酶（CK）、天门冬氨酸基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）等。 （4）诊断：具备以下3条中的2条： 1）缺血性胸痛的临床表现。

18、2）心电图的动态改变。 3）心肌酶升高。急性冠状动脉综合征502.非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛 （1）症状：以心绞痛为主要症状，临床分为以下几种类型。 1）静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上。 2）初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存。 3）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。 4）非ST段抬高心肌梗死：临床表现与不稳定型心绞痛相似，但是比不稳定型心绞痛更严重，持续时间更长。 （2）体征：大部分可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰

19、音增加，新出现二尖瓣关闭不全等体征。急性冠状动脉综合征51 2.非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛（3）辅助检查 1）心电图：ST-T动态变化是最可靠的心电图表现，心绞痛发作时可出现2个或更多的相邻导联ST段下移0.1mV。 2）心肌酶：非ST段抬高心肌梗死时可以出现心肌酶升高。 （4）诊断：根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低0.1mV）以及心肌损伤标记物测定，可以作出非ST段抬高心肌梗死/不稳定心绞痛诊断。急性冠状动脉综合征52药物治疗 1.治疗原则 镇静、止痛，维持血压、心率的稳定性。急性冠脉综合征患者一经诊断应立即转往三级综合医院或专科医院治疗，在

20、转诊之前可采用如下治疗方法：卧床休息、监测血压心率、吸氧等。2.药物选择（1）阿司匹林首剂，300mg嚼服，以后75-150mg，一日1次。（2）舌下含服硝酸甘油后，硝酸甘油5-10mg加入500ml盐水中静滴，以20-30滴/分钟起始，根据症状缓解及血压情况调整滴速。（3）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服受体阻断药。（4）频发性心肌缺血并且受体阻断药为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以选择非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫卓30mg，3次/日起始量治疗。（5）如血压偏高可增加ACEI，如依那普利5mg,2次/日；对不能耐受ACEI的患者可以采用ARB缬沙坦80-160mg，

21、1次/日，也用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者。（6）早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件。急性冠状动脉综合征53注意事项1.急性冠状动脉综合征的患者需密切注意血压、心率、心律的变化。止痛，改善缺血是最重要的，减少搬动和活动，呼叫急救中心。2.一旦临床怀疑存在急性冠状动脉综合征，建议立即转至三级综合医院或专科医院治疗。3.服用他汀药物（辛伐他汀）1个月内应检查肝功能，有四肢乏力以及肌肉疼痛需及时检查肌酶，以防肌病以及横纹肌溶解的发生。急性冠状动脉综合征54扩张型心肌病 概况 扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)是原

22、发性心肌病中最常见的，主要特点是不明原因的心脏扩大、收缩功能不全。起病缓慢，三大常见症状为心功能不全、心律失常和栓塞。多数病情逐渐进展，死亡原因为顽固性心衰或恶性心律失常。55诊断要点1 . 症状：原因不明的左心室或双心室扩大，心脏收缩功能降低；临床症状包括不同程度的心功能不全，常伴有心律失常，可有栓塞或猝死。2 . 体征：心脏扩大，第一心音减弱，心前区收缩期杂音。出现心力衰竭时可以出现呼吸困难、下肢水肿，肺部啰音等体征。3 . 辅助检查 （1）心电图：可见窦速、各种室内传导阻滞、多种心律失常和广泛的非特异的ST-T改变。 （2）胸片：心脏扩大。 （3）超声心动图：全心扩大，心室壁弥漫性的运动

23、减弱，左室射血分数低于50%。4 . 排除其他特异性或地方性心肌病。扩张型心肌病56药物治疗 1.治疗原则 预防导致心衰加重的诱因，如劳累、感染、心律失常、快速输液等。药物治疗主要针对心功能不全。2.药物选择（1）心衰急性加重期：采用静脉强心、利尿、扩血管治疗。 1）首选呋塞米20-40mg静推或肌注，疗效差者可增加剂量。 2）扩血管药物选择硝酸甘油或硝普钠静滴。硝酸甘油起始剂量每分钟5-10ug，硝普钠起始剂量每分钟10ug/kg。 3）强心选择去乙酰毛花苷0.2-0.4mg，稀释后静推，使用前要注意患者的心率不能过慢，有严重心动过缓病史者慎用。扩张型心肌病57扩张型心肌病（2）慢性心功能不全：与心衰缓解期用药原则相同，选用口服药物，包括： 1）利尿剂：氢氯噻嗪每日25mg，合并严重肾功能不全者呋塞米每日20mg。症状好转可