PAC详细培训讲义一

1、PAC详细培训讲义一流流 产产 后后 关关 爱爱 概概 述述 流产后关爱（流产后关爱（Post-Abortion Care，简称，简称PAC）。是一种）。是一种标准化的服务流程，通过一对一咨询和集体宣教，来向前标准化的服务流程，通过一对一咨询和集体宣教，来向前来接受人工流产手术的女性患者宣传避孕知识，及时落实来接受人工流产手术的女性患者宣传避孕知识，及时落实有效的避孕方法，避免重复流产。有效的避孕方法，避免重复流产。 PAC的核心是努力减少人工流产的机会。也就是说，必须了的核心是努力减少人工流产的机会。也就是说，必须了解导致人工流产的原因，从根本上减弱或消除导致人工流产因素解导致人工流产的原因

2、，从根本上减弱或消除导致人工流产因素作用，才能降低重复流产。因此，作用，才能降低重复流产。因此，PAC服务的目标是使妇女在服务的目标是使妇女在流产后能够做到，流产后能够做到，“立即避孕立即避孕”的意识得到强化，知的意识得到强化，知情选择合适的避孕方法，立即落实避孕措施，能够坚情选择合适的避孕方法，立即落实避孕措施，能够坚持正确使用。持正确使用。我国开展我国开展PAC服务的必要性服务的必要性 中国是人工流产大国，人工流产已成为影响我国广大女中国是人工流产大国，人工流产已成为影响我国广大女性生殖健康和生活质量的社会问题。性生殖健康和生活质量的社会问题。 1. .我国人工流产现状令人担忧我国人工流产

3、现状令人担忧 我国每年有我国每年有800-1000万次人工流产，令人不无担万次人工流产，令人不无担 忧。忧。 2. .重复流产对生殖健康的危害不容忽视重复流产对生殖健康的危害不容忽视 现今，人工流产已成为在临床上具有较高安全性的现今，人工流产已成为在临床上具有较高安全性的成熟技术。但是，流产毕竟是一项创伤性手术。成熟技术。但是，流产毕竟是一项创伤性手术。中国妇女基金会中国妇女基金会PAC项目介绍项目介绍 “ “关爱至伊关爱至伊 流产后关爱（流产后关爱（PACPAC）项目）项目” ” “ “关爱至伊关爱至伊 流产后关爱（流产后关爱（PACPAC）项目）项目” ”由中国由中国妇女发展基金会、中华医

4、学会计划生育学分会、妇女发展基金会、中华医学会计划生育学分会、国家人口计生委科学技术研究所和人民日报国家人口计生委科学技术研究所和人民日报 人人民网于民网于20XX20XX年年9 9月月2424日共同发起，只在降低意外日共同发起，只在降低意外妊娠人工流产数量和重复流产率，尤其是流产后妊娠人工流产数量和重复流产率，尤其是流产后一年内的再次人流。一年内的再次人流。在医院开展在医院开展PAC服务的优势服务的优势1.育龄女性获取专业信息途径有限育龄女性获取专业信息途径有限2.服务对象需求强烈服务对象需求强烈3.现有条件基础好现有条件基础好咨咨 询询 员员 的的 重重 要要 性性 人际传播的优势人际传播

5、的优势 信息传播与交流过程的五要素信息传播与交流过程的五要素传播者传播者反反 馈馈接受者接受者信信 息息渠渠 道道效效 果果 咨咨 询询 服服 务务 的的 时时 机、形式机、形式1.咨询服务时机咨询服务时机 （1）人工流产后计划生育指南指）人工流产后计划生育指南指出，初次咨询和人工流产后首次随访，这出，初次咨询和人工流产后首次随访，这两次服务最为重要。两次服务最为重要。 （2）初次咨询应在人工流产之前，避）初次咨询应在人工流产之前，避免在流产当日进行，以保证咨询质量和为免在流产当日进行，以保证咨询质量和为流产后立即落实避孕措施做好准备。流产后立即落实避孕措施做好准备。 （3）人工流产后应进行随

6、访，首次随）人工流产后应进行随访，首次随访应在人工流产成功后访应在人工流产成功后1个月，中远期随个月，中远期随访在人工流产成功后访在人工流产成功后3个月、个月、6个月和个月和12个个月。可采用复诊或月。可采用复诊或 随访等形式。随访等形式。 2. .咨询服务形式咨询服务形式 PAC服务应该构建全面的整体服务，即健康服务应该构建全面的整体服务，即健康教育、咨询和避孕节育服务并重。其中，规范化教育、咨询和避孕节育服务并重。其中，规范化的避孕节育服务是基础，建立并改进咨询服务是的避孕节育服务是基础，建立并改进咨询服务是工作的重点，在此基础上强化健康教育。其中，工作的重点，在此基础上强化健康教育。其中

7、，应以单独咨询为主，并配以落实避孕药具发放。应以单独咨询为主，并配以落实避孕药具发放。 因此，因此，PAC咨询员的工作形式主要包括单独咨询员的工作形式主要包括单独咨询（一对一）和集体宣教。咨询（一对一）和集体宣教。咨咨 询询 的的 基基 本本 原原 则则1.建立良好关系建立良好关系2.尊重对方的价值观尊重对方的价值观3.确定需求，帮助做出确定需求，帮助做出“知情选择知情选择”决定决定4.鼓励参与鼓励参与5.保护隐私保护隐私咨咨 询询 的的 步步 骤骤 咨询过程有六个基本步骤，而每一步骤又都需要不同的交流技巧咨询过程有六个基本步骤，而每一步骤又都需要不同的交流技巧，各步骤是相互结合和衔接的，并需

8、反复循环适用于咨询过程中。国，各步骤是相互结合和衔接的，并需反复循环适用于咨询过程中。国际上将避孕节育咨询的六个步骤成为际上将避孕节育咨询的六个步骤成为“GATHER” ”框架，即：框架，即： G:问候问候Greeting A:提问提问Asking T:告知告知Tell H:帮助帮助Help E:讲解讲解Explain R:回访回访ReturnPAC咨询应提供的主要信息咨询应提供的主要信息 1.告知人工流产的危害和可能的并发症告知人工流产的危害和可能的并发症 2.必须强调三条关键信息必须强调三条关键信息 3.分析导致本次意外妊娠的原因分析导致本次意外妊娠的原因 4.避孕方法的知情选择及其正确使

9、用的指导避孕方法的知情选择及其正确使用的指导咨咨 询询 服服 务务 中中 的的 注注 意意 事事 项项1.要在舒适并且能保护隐私的场所进行。要在舒适并且能保护隐私的场所进行。2.夫妻双方（性伴侣）同时咨询。夫妻双方（性伴侣）同时咨询。3.应为双向交流，而不只是单向陈述。应为双向交流，而不只是单向陈述。4.服务对象的需求第一，在充分知情的基础上作自主服务对象的需求第一，在充分知情的基础上作自主选择。选择。5.备有示范的避孕药具、宣教资料。备有示范的避孕药具、宣教资料。6.有针对性的解决问题。有针对性的解决问题。7.记录简洁易保存，并保密。记录简洁易保存，并保密。PAC避孕节育知识避孕节育知识人工

10、流产危害和可能的并发症人工流产危害和可能的并发症负负 压压 吸吸 宫宫 术术人人 工工 流流 产产 的的 主主 要要 并并 发发 症症 人工流产已经成为临床上具有较高安全性的成熟技术，但毕竟是一项创伤性手术，不论是否无痛，不论是否“可视”，在受术者中有一定的、不可避免的副作用和并发症 术中并发症术中并发症 出血，损伤，人流综合症，麻醉意外 近期并发症近期并发症 不全流产 感染 宫腔粘连 子宫内膜异位症人人 工工 流流 产产 的的 主主 要要 并并 发发 症症远期并发症远期并发症生育功能损伤生育功能损伤人人工工流流产产病理损害病理损害破坏正常防御机制破坏正常防御机制 损伤子宫内膜损伤子宫内膜 宫

11、血逆流宫血逆流HPOHPO轴功能失调轴功能失调 并发症并发症 盆腔炎（盆腔炎（PIDPID）创伤性宫腔粘连（创伤性宫腔粘连（IUAIUA） 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 内分泌紊乱内分泌紊乱临床结局临床结局 继发不继发不孕孕妊娠结局异常妊娠结局异常 异位妊娠异位妊娠早产早产反复流产反复流产胎盘异常胎盘异常闭经闭经月经过少月经过少继发不孕中人工流产比例高继发不孕中人工流产比例高有人工流产史的不孕症比例有人工流产史的不孕症比例4次人工流产，继发不孕发生率高达次人工流产，继发不孕发生率高达92.13% 导致流产后继发不孕的原因构成导致流产后继发不孕的原因构成流产次数越多并发症导致继发不孕比例越高流产

12、次数越多并发症导致继发不孕比例越高 *与第一组比较，与第一组比较，p0.05 #与第二、三组比较，与第二、三组比较，p0.05输卵管阻塞输卵管阻塞继发不孕的首位原因继发不孕的首位原因人工流产人工流产+生殖道感染生殖道感染盆腔炎盆腔炎输卵管性不孕输卵管性不孕异位妊娠异位妊娠人工流产破坏正常生理防御机制，导致上行感染人工流产破坏正常生理防御机制，导致上行感染 约约10%人工流产并发盆腔炎人工流产并发盆腔炎宫腔创面宫腔创面宫颈内口松弛宫颈内口松弛穿过宫颈粘液屏障穿过宫颈粘液屏障破坏阴道微环境破坏阴道微环境盆腔炎（盆腔炎（PID）是导致输卵管性不孕的主要原因）是导致输卵管性不孕的主要原因PID与输卵管

13、性不孕密切相关与输卵管性不孕密切相关 重度PID：生育率仅为57%无症状或无症状或“静止静止”的的PID也与输卵管性不孕有关也与输卵管性不孕有关 50%输卵管性不孕患者没有PID病史，但输卵管仍存在瘢痕病变PID还可使异位妊娠发生风险增加还可使异位妊娠发生风险增加8-10倍倍宫腔粘连（宫腔粘连（IUAIUA）发生率随人工流产数增加而升高发生率随人工流产数增加而升高在人流后不孕或闭经人群中发生率很高在人流后不孕或闭经人群中发生率很高 在有流产刮宫史的不孕女性中：在有流产刮宫史的不孕女性中：50% 在有在有 2次刮宫史的不孕女性中：次刮宫史的不孕女性中：68%妊娠子宫损伤是诱发宫腔粘连的最主要因素

14、妊娠子宫损伤是诱发宫腔粘连的最主要因素91%发生在妊娠子宫发生在妊娠子宫66.7%发生于人工流产后发生于人工流产后不全流产清宫术后的发生率为不全流产清宫术后的发生率为40%原因：妊娠子宫柔软，容易伤及基底原因：妊娠子宫柔软，容易伤及基底层层宫宫 腔腔 粘粘 连连 可可 导导 致致 的的 不不 良良 结结 局局月经异常（闭经，月经过少）：月经异常（闭经，月经过少）：68%不孕：不孕：43%反复自然流产：反复自然流产：40%早产：早产：23%胎盘异常：胎盘异常：13%宫腔粘连病理机制：内膜纤维化宫腔粘连病理机制：内膜纤维化内膜内膜/小血管小血管再生修复再生修复纤维组织纤维组织适当增生适当增生正常修

15、复机制正常修复机制低低 雌雌状状 态态人流后人流后生理因素生理因素内内 膜膜损损 伤伤人流后人流后病理因素病理因素宫腔内感染宫腔内感染内膜修复障碍内膜修复障碍异常修复机制异常修复机制纤维组织纤维组织过度增生过度增生内膜再生内膜再生受到抑制受到抑制内内膜膜纤纤维维化化子子 宫宫 内内 膜膜 异异 位位 症症在多次人流后继发不孕者中，在多次人流后继发不孕者中，35%存存在子宫内膜异位症在子宫内膜异位症机制：子宫内膜逆流入盆腔机制：子宫内膜逆流入盆腔人人 工工 流流 产产 对对 女女 性性 的的 心心 理理 伤伤 害害美国研究发现美国研究发现 23%的堕胎者经常会感受到与堕胎有关的幻觉的堕胎者经常会

16、感受到与堕胎有关的幻觉 35%的堕胎者经常会感受到那被堕胎的孩子来到访的堕胎者经常会感受到那被堕胎的孩子来到访 54%的堕胎者经常会做有与堕胎有关的恶梦的堕胎者经常会做有与堕胎有关的恶梦 69%的堕胎者会感到一种可怕的的堕胎者会感到一种可怕的“疯狂疯狂”感受感受 73%的堕胎者经常会回想堕胎那一刻的经历的堕胎者经常会回想堕胎那一刻的经历 81%的堕胎者常想念被堕胎的孩子的堕胎者常想念被堕胎的孩子 77%的堕胎者觉得自己变得不能和他人沟通的堕胎者觉得自己变得不能和他人沟通 69%的堕胎者明显失去性欲的堕胎者明显失去性欲 81%的堕胎者时常哭泣的堕胎者时常哭泣人人 工工 流流 产产 引引 发发 女

17、女 性性 心心 理理 障障 碍碍 停经停经34-63d、年龄、年龄15-35岁、要求人工岁、要求人工流产的健康早孕妇女流产的健康早孕妇女168例，在人工流产例，在人工流产前进行抑郁和焦虑症状调查前进行抑郁和焦虑症状调查 结果：结果： 抑郁症状发生率为抑郁症状发生率为82.7% 焦虑症状发生率为焦虑症状发生率为59.5%强强 调调 3 条条 关关 键键 信信 息息1）流产后再次妊娠的风险流产后再次妊娠的风险2）流产后应立即落实避孕措施流产后应立即落实避孕措施3）必须坚持和正确使用避孕方法必须坚持和正确使用避孕方法流流 产产 后后 很很 可可 能能 再再 次次 妊妊 娠娠 流产后激素水平恢复流产后

18、激素水平恢复 数天内：雌、孕激素恢复到妊娠前水平，促排数天内：雌、孕激素恢复到妊娠前水平，促排 卵卵激素随即恢复周期性分泌激素随即恢复周期性分泌 4至至9天内：卵巢即重新开始受到天内：卵巢即重新开始受到FSH刺激刺激 流产后排卵恢复流产后排卵恢复 早期流产后早期流产后2周即可恢复排卵周即可恢复排卵 75%流产后女性在流产后女性在6周内完成排卵周内完成排卵流流 产产 后后 应应 立立 即即 有有 效效 避避 孕孕 生育力恢复快生育力恢复快早孕流产后早孕流产后2周内可恢复排卵周内可恢复排卵首次月经之前即可再次妊娠首次月经之前即可再次妊娠 性生活恢复早性生活恢复早52%流产后年轻女性表示流产后年轻女

19、性表示 术后不能杜绝性行为术后不能杜绝性行为首次月经之前即可再次妊娠首次月经之前即可再次妊娠WHO： 流产后应立即采取有效的避孕措施！流产后应立即采取有效的避孕措施！ 避免反复人流！避免反复人流！分析导致本次意外妊娠的原因分析导致本次意外妊娠的原因要要 点点对象对象分析要素分析要素指导要素指导要素避孕失败者避孕失败者由于方法本身还是使用不正确由于方法本身还是使用不正确造成造成指导正确使用指导正确使用推荐其它有效的推荐其它有效的方法方法未避免者未避免者未避免的原因：未避免的原因：缺乏避孕知识和意识？缺乏避孕知识和意识？由于副作用或不满意而停用？由于副作用或不满意而停用？不方便获得？不方便获得？给

20、予全面教育咨给予全面教育咨询询根据对象意愿，根据对象意愿，落落 实避孕方法实避孕方法常常 见见 避避 孕孕 失失 败败 的的 原原 因因不能每次性生活都使用避孕套不能每次性生活都使用避孕套经常使用低效的避孕方法经常使用低效的避孕方法避避 孕孕 套套失败的原因：失败的原因： 没有做到每次性交都使用没有做到每次性交都使用 没有性交开始就戴上，而是有射精感时才用没有性交开始就戴上，而是有射精感时才用 使用方法不对，导致破裂使用方法不对，导致破裂失败率：失败率： 每次性生活都正确使用：每次性生活都正确使用：2% 只有危险期使用或只有射精时使用：只有危险期使用或只有射精时使用：15%WHO：经常使用紧急

21、避孕药的女性，需要落实常规的避孕措施：经常使用紧急避孕药的女性，需要落实常规的避孕措施失败原因：失败原因： 作为常规避孕方法频繁使用作为常规避孕方法频繁使用 服用后仍发生无防护性行为服用后仍发生无防护性行为 在同一月经周期内重复使用在同一月经周期内重复使用正确认识：正确认识： 仅作为补救措施在避孕失误时偶尔一用，仅作为补救措施在避孕失误时偶尔一用， 不不能作为常规方法使用能作为常规方法使用 对服用后发生的性行为并没有保护作用对服用后发生的性行为并没有保护作用失败原因：失败原因： 月经不规律者无效月经不规律者无效 排卵易变因素较多，排卵时间会有波动排卵易变因素较多，排卵时间会有波动 即使来月经前

22、也可能排卵即使来月经前也可能排卵失败率：失败率： 实际使用失败率为实际使用失败率为25%失败原因：失败原因： 男方射精之前，流出的分泌物中已经含有少量精男方射精之前，流出的分泌物中已经含有少量精子，其数量已足以令女性怀孕子，其数量已足以令女性怀孕 急需男方自我控制，不易掌握急需男方自我控制，不易掌握失败率：失败率： 实际使用失败率为实际使用失败率为27% 方法方法开始使用时间开始使用时间 额外益处额外益处 复方口复方口 服避孕药服避孕药 手术流产当日手术流产当日 药物流产当日药物流产当日适合未生育女性适合未生育女性迅速可逆，停药即可怀孕迅速可逆，停药即可怀孕保护生育能力：保护生育能力： 减少盆

23、腔炎和宫腔粘连减少盆腔炎和宫腔粘连 减少贫血和痛经减少贫血和痛经 减少宫外孕的发生减少宫外孕的发生女性可自主选择女性可自主选择 IUD 曼月乐曼月乐 手术流产：除外感染可当时放手术流产：除外感染可当时放置置药物流产：需除外不全流产，药物流产：需除外不全流产，或恢复正常月经后或恢复正常月经后适合已生育女性适合已生育女性有效有效5-10年年曼月乐可治疗月经过多保护曼月乐可治疗月经过多保护子宫内膜子宫内膜适宜人群：适宜人群： 未生育女性未生育女性 3年内有生育计划的女性年内有生育计划的女性 减少宫内出血量和出血时间减少宫内出血量和出血时间形成宫颈粘液栓，阻止病原体进入形成宫颈粘液栓，阻止病原体进入会

24、不会致癌？会不会致癌？ 可减少子宫内膜癌和卵巢可减少子宫内膜癌和卵巢 癌的发生风险（下降癌的发生风险（下降50%） 服用时间越长，风险越低服用时间越长，风险越低 不增加乳腺癌风险不增加乳腺癌风险会不会影响生育？会不会影响生育？ WHO指出，低剂量复方口服避孕指出，低剂量复方口服避孕 药不影响生育药不影响生育 停用后，妇女生育功能很快恢复可停用后，妇女生育功能很快恢复可 以立即妊娠，无需等待以立即妊娠，无需等待 现有高水平证据已表明现有高水平证据已表明COC不会引不会引 起胎儿出生缺陷起胎儿出生缺陷会不会发胖？会不会发胖？ 以往以往COC导致体内水钠潴留，因而可出现导致体内水钠潴留，因而可出现

25、体重增加体重增加 优思明含有新型孕激素屈螺酮，具有抗盐优思明含有新型孕激素屈螺酮，具有抗盐 皮质激素作用可对抗水钠潴留，因而可控皮质激素作用可对抗水钠潴留，因而可控 制体重或使体重轻微下降制体重或使体重轻微下降服用前服用前服用后服用后消极情绪变化消极情绪变化*505254565860626466687072MDQ评分均值评分均值月经前月经前 月经期月经期 月经周期月经周期其他时间其他时间 *P0.05优思明优思明 可显著改善消极情绪可显著改善消极情绪优思明优思明 独特的额外临床益处独特的额外临床益处屈螺酮屈螺酮抗盐皮质激素活性抗盐皮质激素活性抗雄激素活性抗雄激素活性对抗水钠潴留对抗水钠潴留:

26、:肿胀肿胀 / /乳房触痛乳房触痛 体重体重 经前期症状经前期症状 阻断雄激素受体阻断雄激素受体: : 皮脂溢皮脂溢 痤疮痤疮 多毛多毛 20个周期的欧洲试验：体重改变个周期的欧洲试验：体重改变 ( (N = 884) )体重变化 (kg)预计预计18-35岁女性在此期间的正常体重增加岁女性在此期间的正常体重增加*1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 201.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2-0.4-0.6-0.8屈螺酮屈螺酮 3mg/EE 30 g去氧孕烯去氧孕烯150 g/EE 30 gP0.0001优思明优思明

27、有效控制有效控制体重体重适宜人群：适宜人群： 已生育女性已生育女性 3-5年内无生育计划的女性年内无生育计划的女性 唯一获准在中国上市的左炔诺孕酮宫内缓释系统唯一获准在中国上市的左炔诺孕酮宫内缓释系统 每日释放量每日释放量20g 一次放置，一次放置，5年有效年有效 设计柔软损伤小设计柔软损伤小 适应症：适应症：避孕避孕特发性月经过多特发性月经过多 HRT子宫内膜保护子宫内膜保护局部浓度高，全身吸收少局部浓度高，全身吸收少曼月乐使用者的子宫内膜组织曼月乐使用者的子宫内膜组织LNG浓度较口服浓度较口服LNG者高者高230倍倍 持续抑制子宫内膜，干扰或不利于受精卵着床持续抑制子宫内膜，干扰或不利于受

28、精卵着床 增加宫颈粘液的稠度，抑制精子的通过增加宫颈粘液的稠度，抑制精子的通过 抗受精作用抗受精作用流产后立即放置曼月乐安全、可行流产后立即放置曼月乐安全、可行曼月乐比普通铜环具有更多健康益处曼月乐比普通铜环具有更多健康益处WHO避孕方法选择的医学标准（第避孕方法选择的医学标准（第4版版 202X） 曼月乐或含铜曼月乐或含铜IUD（流产后放置的建议）（流产后放置的建议） 使用情况使用情况 推荐类别推荐类别 注释注释流产后流产后a)早孕早孕 1可即刻放置可即刻放置b)中孕中孕 2可即刻放置可即刻放置c)感染性流产感染性流产 4人工流产后即时放置宫内节育器的优势人工流产后即时放置宫内节育器的优势单

29、次手术单次手术“流产流产+ +避孕避孕”一次到位一次到位易于放置易于放置比月经期间放置的痛苦更小比月经期间放置的痛苦更小避孕效果好，有效减少重复流产避孕效果好，有效减少重复流产曼月乐具有更多健康益处和治疗作用曼月乐具有更多健康益处和治疗作用治疗月经过多，预防贫血治疗月经过多，预防贫血治疗及预防子宫内膜异位症，缓解痛经治疗及预防子宫内膜异位症，缓解痛经保护子宫内膜，预防和治疗内膜增生保护子宫内膜，预防和治疗内膜增生降低生殖道感染风险降低生殖道感染风险降低异位妊娠风险降低异位妊娠风险使用曼月乐时的出血模式使用曼月乐时的出血模式最初最初0-3个周期个周期 明显出血明显出血到到6个月个月 出血减少出血减少闭经闭经 20%在第在第6个月，个月，50%在第在第5年年对主要顾虑的解释对主要顾虑的解释疼疼点点滴