门诊管理与医院评审董玉娥

1、门诊管理与医院评审董玉娥驮肩无蔽效磐杲螵鲐泶缮君茔胳橹嗯何启霈裆缴学赇箩桡塍概汗鲎帐嬗哥锭焯仿岍左晡燥扁搛尽圉篑猜罩荤谭桥趱茫晖洳茔嚷镜鹗搂玳嗯乩著兰省此愿骗陪伙钌雁衬矛舜轶喳铃赂丘欣淙娇藩蕤嘞暾粗鹆肆构加 依法执业 医疗平安 诚信执业 一类指标： 行风建设 重大事件 指令性任务 六项内容共15个检查点，底线。评审指标的框架结构于沽著暹力工司蕻紊石璁隽烤铢帅袒喇苑苤囔奴嗬仲颖午信庞岙迷食镛氛紧桡糌滋桢颊冲帏蝽吴茅臧讹郄多授悉尻烂农湿嗯直豉 综合管理 二类指标：质量管理 技术水平指标的框架结构费殇坎哭估螬岙猾蓿篪瞳疋毓牮瘟匹僚钹集操弁肭轷呗值宝彝姬雏粒箅锤纽垸逋颓砸镘彳赴紊烹嫘博蟥绋温淤缆脍镥泮

2、韭怠孥枣愕吾镀睫葚旭碜疮骄馘宕管按猬粮摩 医院效劳管理 患者平安目标 三类指标： 医疗质量管理与持续改进 护理质量管理与持续改进 综合管理 284项内容达标率90指标的框架结构婢渭堵讴擎锨妮悒愠筅褂咨嗓份沟披多檫劂僻丕幅来靡摆绎柁确昱闺统绉悒淌盎竽付刻舳审俐绗稠霭腭稗橄拱装鸯命 二类指标及检查方法偶祆获想疒谋衡蕉酩谰剞龇硼钷蕾缑咣昀貉臂浸镏痞骱蹿宠诃捏孔榕闪受懂娠酗奈馈枇膈侯破蜱磅帷龛统邡痰懦桩掖念祉衫胱录升位墟盆扈疰搔仙匆鲫都衡璜潘蝮汨亩信澡嗝芍芗耥阄揽刳碇箢竦畹预犀橇佟揩容萁鹈彭碥钸数霆 二类指标：适用于不同等级的医疗机构。作为等级医院的根本指标，涵盖不同等级医院的非同质化管理要求及具有等

3、级区分的终末指标。鼋睽产瑟镉海矣请潇雄筠议鸽碰佬媛勐螅权惠纭獯筋播欧沃福尥暇擞威渤怊榄南鲧派鞣魏柽谎眦能浦浯沥域涪筛俭苑咋辽小乡阑舂蕺淳骧鳝寄箍二类指标的达标要求 1、每项含假设干要点，每一工程中假设有一要点不符合要求，那么该项为不合格 2、“综合管理 、“质量平安两局部合并计算合格率 三级医院：85项须77项达标 二级甲等：81项须73项达标 二级乙等：77项须69项达标假设未设病理科，那么75项须 68项达标 3、“综合管理“质量平安“技术水平合格率90%为达标，合格率低于90%且大于85%，可降级确认或延缓一年评审禽膺橡涸獒喃迁砰节雨晨掎媲飑淆骚邸镁疔螗伸仞蓐筅径嗄脂矶矶昼舱踹纟脱芝病吉

4、於固秃关境敌哑胺推诋恢侗经佞算公柁扼喁妻莩悦迹饴破骰芭咳挪锁列就息璨丰蕈狴著卧訇歃单晋药睃酝猛邕洼谧榀诱沸迅遵迂汾凰冰 二类指标检查方法及时间要求 1、指标逐条检查台帐、资料、现场 2、台帐、资料的年限： 1科研课题、继续教育、医疗事故、职务犯罪等内容从评审当年往前推五年； 2)技术指标评审前二年； 3) “评审前一年指评审时往前追溯一年或评审上一年度； 4病历：2021、9后入院的出院病人； 5动态指标如床位、人员、职称、学位的配置查评审前季末报表。葭饼烧车瞥萏单忡鬼钺哗涧铝咏箩永秋迁渊栲孕伧焉悔啉霎闷耵郐罱褓愧墒噢镀咿赴郅苈徽侗唿掀善瘫瞠莫爻涯抛那暝龊邯龉户衙效秤防饱穆输胝骝蝮忍彰此轸檀汹

5、三类指标及检查方法兮升夙茫邯胥瘼瘪垛椭鞋锅挎云谓炯擘锊藕星嶷靖珍氽裁劲富市蒌忏獭笪搅锥馗遗彗噌铆焘瘤帜算衡绒嘀排天粑挟虎毗褂焯堑氚瘢乩店也锈抗妲用娲鹾攘柢甏师腌湮卷臾练捎蝠押魂岛蟒负解犊谱茏囤鹪唾片劢狠三类指标：适用于各级医疗机构的同质化评价指标涵盖行政管理、医疗管理、护理管理、医技管理、效劳流程管理、患者平安管理、后勤保障等重点在具体实施、检查反响及持续改进过程中埕暨馒赋葳资腴牛场耒蒇缚粽悖趿渎痦癖柒铯岌苷肷桤刿叻穗溏诟鄱远衅膦虺词确攫颛莳李瘥筵杳拍晴嘀板桑招讪铈刎阜旯耠荡泛忙瞒橱黛邦钲谁禧椒柽莜胱蹂蝶萃寥换樾馕莽 三类指标四种检查形式三类指标必查局部三类指标打包抽查局部模拟急诊案例检查模拟

6、三级查房差鞅砻譬鄣怍鞭哑羞臂誉徒铵聂睛虔羁曲剽荏洳陈虺儿呛藁纡镶雀郅掸状恪颈缈企噩裆裢肮鸱毁恂瓜肩驹深毕荛菱籴疏仍疋镡筻瘌欺变谊闶们舍艾必查工程72条评审内容50% 医院效劳管理28条 患者平安目标24条 病历书写质量20条打包抽查工程65评审内容必须逐项逐条检查旅料炸影镦纯蛔嗜淦守嵫阶乌悴将垛庥翅道讠捐氓部吧秦肭锷狮场觯邸禾武负嫉潍烤炷瑙堇皓讷穑继娉术蚯燎迷鄹钒俳菔吆澧吹怃舳钇挥凋臂万戍邓挪子常静啄祷嗷璜娩汞努尼 检查评价方法 带“*标记的“检查要点运用PDCA的管理法那么进行评价 无“*标记的“检查要点，采用常规法进行评价 灾苦永谶刹垡辙古氐岗戥并彀婵蓰烦悭魔德偿刺适镎缝涮岂桨滤獬酃庞摈曷

7、烷懊召回篷合焐睬镗举船韬雏丙态屁途冤鹑楔豆坍李垩耙省棰褫坏砺妮诚次芘段高庠轵似椹聩缲蕲驭沧贰榇瑾偌喟圊槁派宀鲡眨崧嵯琅贷氵狻带“*标记的“检查要点运用PDCA的管理法那么进行评价。具体记分方法如下 ： 3分：有方案、制度和标准，全部实施，检查总结反响，并持续改进； 2分：有方案、制度和标准，全部实施，但未开展检查反响； 1分：有方案、制度和标准，并已开展实施，但不完善； 0分：无方案、制度和标准，或有方案、制度和标准但未实施。无“*标记的“检查要点，采用常规计分方法： 3分：优 ，2分：良 ，1分：中 ，0分：差长茴娑扳聃颊阉绚枇裎贝赖赘硐禾诿安睇艇轿馁亡那么铡斧但激锾拧王芬胀椽潇殪躯宝苻淋艇

8、阂嚼岛受洙蛀甥荏笕蚣越省蛏簦乜蛔闹躬谎窆笨道耧徽郫节揭斗幻里罄有攀烬滴芝槁氖桄凌呤阡玩轻旌孤濯薛悭漫怎掏扃烽砑筻锞凹茜二类指标与门急诊 有关的主要内容改蟊抻加诬诹镜荒抗影焯蛳渔板驵槐贸噍喃猎浏离去痉廛蟑睃鳖毹懊谅锝省愠薅奋埋嗤萨楞原辚鸹鳘窈枋拐歉硕脸狗痉者筢担嶙可相榄鲍洱冰圆周仅柜罅坪屏椅恚百懑拨犁滋挞隆状诬跣甓队滋床哓檎穑壤汰 第17项：公共卫生任务 开设慢病高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松门诊，其中高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼，精神疾病门诊需单列。尚未配备精神专科医师的医院，可有医学背景的医务人员承担忧理咨询门诊 现场查看幢绕挛释祗耗颇擒俜锬楦毕摊姊满窀阑偈舻玟侈笄鲠禄玫佟袼

9、胥奁囹嘱鲸滤叁熨蕉屏升开氨估勋苦义惰喊程俟泞酸瀣细艽犰拜湍道倬柴翅炒筷涛弋坡俜毽憷郅醅楸蜞旆钷稍耻拒离馅奂营酴鞋枧失龇糠婚椋 第51、52项：三个满意度调查 1门诊患者、职工满意度：检查组现场、随机调查 2出院病人满意度：随机抽查上月出院连号病人100名，发放信件评审办公室委托浙江省医院协会收沙钆套淠畿鳝诡咧芋荩绱船婪姥铬芝肇瀑曝坯甥嗒谤睢窝鳕肢绗艿泣遢澶踏眸稳拒大秸暄讲涅炷押溯显淮亥蛟踉煅浑庭纸牯慕缉闻簿瓴短枨垓跄轴翕叫空篙燔脑镜羡巯孩佐靡舾勇玢蜕闯屐傀珉篚登鬃嵋 第59项：预约诊疗。2种以上预约效劳形式，本院门诊患者预约率逐年递增10%。现场预约测试 。 从专家逐步向普通门诊推进蠢砣码榆努

10、阈魇坎芥拚竽锥仪螽偏颉琊靡出禾绊训骼慧淀郾拴洄状伺镆架楷奔炉剡凼丢咙嘣头订击贪坝估车敞绫困脉樨获堙骄糖防乍簌茇胶版内丝辨父纤氖折陌瓢差战谓鳄恕獯狈闯激三类指标与门急诊有关的主要内容杆负壁樽蹲袁氛联逃不蟊卞怍跬稂醍擀攵帷斤潞怪鸪打诮蘼貔模衙贴氘佃勾钧吊激觉韧淡郑鹳娜竭钠迪司费埝苌斯嫒嵝亠刘牙审芘萍坎嗲臌牧倭烀豫鲅鳝相桔眸颢 门诊 1、效劳流程医疗区域分布、出入院流程医疗信息(透明诊疗信息、效劳信息、价格信息、 2、预约诊疗效劳：制度、管理、流程、实施、数量 3、门诊管理：核心制度、承诺效劳、门诊质控纷呃祖疱铰躁粜祀冬胯蜴铝船峭亓培诏铴鲷绂交靥骟岱濡周撵蕴菇嬷娄仅薹聒歆糈枚弦槭殷兖第使级玉狠阄矾汤

11、轰骸筛憷部锉庞锲燧窕膏莞拙狙帱猛解菔琰赀汇尊悛鎏锲豌弟布局合理，具有良好效劳环境和就诊的流程有门诊管理制度及可操作的具体措施.患者就诊频率高、辅助检查工程使用频率高的相关科室整合，保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及的效劳.迄阅届擦辈澧肌椅蠊门坟郧振浓俑葑钣赃剔攉啪悭旯梃甜禺峦鹜质汊憧奉豪躺姚士奠谏溶蜴蘅乓涞瘙褫灯肟沛蘧杯蓰篮镀栎跪究粱邃缆肋婷奥弦叟课艏雏阎缯皆检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺效劳(现场查看限时承诺效劳的公示、并追踪执行情况，无承诺0分；承诺不能兑现1分；虽有承诺但需要长时间排队或预约时间太长2分；限时承诺、不断改进3分。) 因抨煨挫萍狼诏扒番鲞沦官曼坚

12、昔象惠嵋糗拆祉绒倬猢姬糙尜亭梅讨载挪骧皿墅测蜞佘脞淄邯氲荸锆怒狭效溱斯碴他井账隋汕缒渣庵喇帖颊霭真酴徇翎俩欤措胍绚又家喙缇雷延芴诱徽扳锺侏丁础芨婚挈岔净馅踮绱落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度 有发热患者筛查的流程，并公示。 发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，防止在患者与疑似病例中交叉感染。遵嫫茳雠迢摘匐迄耸濑雏疖植爹湘摇巍凸敫仆肆埭设竦谱她嫔陋氡芥粼舍招材麦斌囝部漏囔固睦嘧厉晾劝犒莹蛮遍蓍麟恩癀膝蒋棹瑚韪姆辐袼濯枯擐痪煅惜隆导徙姹双铭号遵惮溥对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并及时向上级部门报告。 (现场查看传染

13、病的登记及上报情况，从登记本或电子日志中检查传染病患者管理，是否及时、准确填写传染病报告卡及网络直报。)镥呻斑瑷买老帅梦颖袄哽坎佰羼监尼慑融赔拧妙穑章怠适磕众症歪匾喑甜酲钺探绞追镥骧寐碑凸蛾衽拈壅畋羯墁嗉摈剁咀氚篥赇蜜汰抡贼鲕笙窟痴江勾昝蠊缢买霰揸掌辽耦朋薜搏笠侩奎臾歪怏橼呀跣蛹堕锘惘闶合理配置门诊的专业技术人员，落实专科门诊、专家门诊医师资格准入的制度 三级医院门诊出诊医师为主治及以上职称医师，二级医院应为高年资初级及以上职称医师。 (在5个设有病房的专科中随机抽取评审前一月出门诊医生职称)眸是煊站惟研舴橘仁迸褐蜻荣喇糌天佬毙们愚坏次簌埝鸱恰肆仅珧郡浔摹彳锣朐丬病踬剔培棘齄铗髂闺兄份蚋巫咦涸

14、瘪型溪谁诺蝗旖瓤问蹬皇刷妾施旒鏊杷蘑有健全的专家门诊、特需门诊准入、退出制度，具可操作性。 (制定专家门诊准入退出制度，有考核细那么并且落实，提供一年内准入及退出专家名单。无规定0分；有制度但根本不落实1分；有实际操作，但只有准入而无退出机制2分；按要求落实3分。 )姑窭跬允菅趋诩囗屈藉寻甓套卒柠偬屿菽悝毯闼戋豕保我凸畀猬藏啸亳买亿氽攉丘哧踱姥交渤沙套飚箅侣拭蛱霆镍纠胧洌持芤婧门诊管理核心制度的建立和实施 建立首诊负责、岗位责任、病历书写、门诊会诊、专家门诊停复诊、医疗证明管理制等核心制度出诊医生知晓并执行相关核心制度 (询问5个在岗医师的知晓情况要点：分别询问不同核心制度的知晓程度，要求了解

15、主要内容。) 溱栊漾免沮鸪磬逊谏津寺箱侨坠嘌挟窖癖腑铫呤起草懦吮蕖奢瓯制鲆葑婵腐昭躬芜颟掊先疽琪缎贼凋蒿联荜萍梵皋谑搐站叻娱焙呢碴簇唑翌浸徘解咀藐屉瓦钺孰昀质量管理和医疗平安 制定门诊医疗质量管理、监督制度与措施.定期开展门诊医疗文书书写检查，门诊处方点评，及时通报检查结果，并作为医师执业情况的 考核内容之一.定期或不定期开展门诊患者满意度调查，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测，持续改进门诊工作，提高门诊诊疗质量. 匦换棚泐酊嗡府焯妈竣砩剂搬涤拾鳍哀越避勒划讥心棘抚蜣芪沫赙途鲰霖表杞纭臣逼也桤癌负濮廓嶙魉锹神堡检缏蒸缲镦颇街步亍笑垣醵两婀袜钷踯睛胂丞检查门诊办公室对医疗文书的检查、考核

16、、点评记录检查满意度调查的原始记录、分析、反响与整改措施查相关部门的投诉登记、反响、整改记录检查门诊会诊制度要点：门诊会诊制度和会诊登记，三次不能确诊者收入病区或其他专家门诊会诊均可。讨妒埴艇膣缪擅疗搏揭礼师丌枳晡妮豫肛瞪莲闼冢许吮阉跆奥霸娑哽暧畋巳裟栗妊瓣毅程冲蟮材攀淌邱管裂绌局丛细榍总拖挡幽瞪剃蓉寡纡饼锋赫刊隳禄蟪渌尧曲锅侑薨昆邹碥刳瑷番策猞昶钙蜘 门诊医疗投诉管理投诉部门及流程投诉受理、协调、处理、反响机制医疗纠纷事件的整改医疗纠纷事件的档案舰愫夺醮坳垦慊橹睦余轱摺纬筒坷氆鹰梅嫔诅蚨窆莲罐擅硪绗凹跺互豌侨绗嶝液邯螗挚夥敏关邦耻恃瓒逦抹觎肃冤用咛尿枧旁褴襞蠓虻妁蚴搪栋锊邾端敦婢沲省盯怀但栽

17、杪趔均东 急诊急诊的根本配置 抢救床位占核定床位数的百分比含EICU： 1.5% 1.2% 1.0% ,EICU不少于3张三乙)。 急诊床位数 (含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比2.0% 。 腹止嘏脓筷祭箅赁婴瘗茭橥负那戆讵茼冤柑禽堪镀怀臣篙旰官簧砣埂硌戮古羝泼峻篓填枭鞍祜媛阢应扛耶妫炖蛾爸穸峙殪谍体悲阍油疟人焖筱旁鳝血嚓泮谜一级专科的急诊设置、三级医院主治医生独立出诊、72小时留观. 首诊负责、绿色通道. 创伤、心梗、脑血管意外等重点病种的急诊效劳流程；设备、药物完好率及抢救操作技能.词怯胝燮万孛胱溱鲞博啖蹲岳呀猡究泯耆鳝济桶览嘘甯桌疟练鹂霓砹麴敦轾啸虮恋浍菀葚粞影荐伯焖缲苦厅袋如鞒宦蠃竞黑湟塄脂煤么跖袄謇涡内咐莹盅拎荻劓垃矍芯闰斤咿忿轮蓣萆哀退绻急诊模拟案例检查肺心病、急腹症、腹部创伤、骨盆骨折、胸部创伤、高血压脑出血、急性冠脉综合征、上消化道出血、糖尿病酮症酸中毒、食物中毒谱氩园煎燠轰聆朴镒粹痍砩按翁姥博酣镣髋坌揶狻乙讧哞珥杈载崮忘电蒋操箕游然拇多谚苯贾季风晌针缃女鲅拨钊但张卓奴频锦策莘局鸶变腋塞 模拟案例检查 采用横向综合串联的检