未遂事件管理和安全领导力课件

1、 未遂事件的实践未遂事件的实践 安全领导力安全领导力未遂事件管理的实践未遂事件管理的实践未遂事件：由于人的不安全行为、物的不安全状态和管理失效等诱发产生的、有可能造成事故，但由于自我防护、安全装置或提前采取措施未造成事故后果的事件。特征：有事件过程和结果；无事故后果；举例说明：吊装作业时物体从空中坠落却未伤害到任何人，也未造成经济损失。为何要管理未遂事件？未遂事件如同冰山在海水下的巨大冰块，一定数量的未遂事故必然造成伤亡事故（即海水上面的部分）！未遂事故报告分享未遂事故报告分享 2012-07-30的18点左右接到油站电话，说有一笔开票数据的93号汽油单价变成了7元，顾客发现后情绪很激动，说我

2、们加油站有猫腻，要投诉和网上曝光，员工再三解释都没用，顾客气愤地拿着发票离去了。 立即到站了解情况后发现该顾客开票抬头是东海银行，18点左右进站加油，加到342.13元时跳枪后不知什么原因油枪不出油，顾客要求凑整加到345元。加油员重新启动后又加了0.41升计2.87元，加完油后进营业厅开票，开票人员用自动采集的方式开具了二张发票，顾客拿到发票查看时发现0.41升计2.87元这笔交易单价变成了7.00元/升，而另一笔49.37升计342.13元的交易单价为6.93元/升，就马上显得很激动，出现了上诉的一幕。调查以及风险降低措施调查以及风险降低措施在开票机上做了几次试验后，发现小数额加油在开票时

3、单价都会出现变动。了解了具体情况后联系IT部门，IT部门回复开票系统小额加油单价是会跳变的，目前有此漏洞存在，以前其它油站也发生过这种情况。采取的行动是：向顾客解释并取得谅解；查找原因；汇报区域经理 ；1.联系IT部门建议完善系统，消除漏洞 ，将开票系统存在的这种问题要进行分享，以避免其他油站发生类似情况而引起纠纷。如何提升对未遂事件的安全观察力？如何提升对未遂事件的安全观察力？培训和论坛提升风险意识；风险识别测试图；日常的安全例会和案例分享；各种规范、流程和制度的学习、宣传；未遂事件案例汇编（图文并茂）；内部/外部交流学习；在企业内部编发安全刊物（或电子刊物，如HSE视点）；施工风险识别图施

4、工风险识别图加油站风险识别图加油站风险识别图HSE视点视点2010年年6月月 由于加油站车辆出入频繁，视野死角的管理是加油站安全工作中需要关注的一个方面，没有良好的安全意识有许多事故隐患很难发现，并且许多隐患的发现是事故发生后才给我们的提示和教训。 2007年6月5号下午，一辆车牌号为浙B.S3578的白色尼桑车，在道路上想通过镇海绿洲加油站绕道，在左转弯靠墙进入并将通过营业房时，突然与我站员工王某从站内辅助房和营业室之间的走廊往外走时相交（见右上图中的黄色轨迹），汽车的左前轮胎压上员工的右脚掌。事故前，双方均没有发现对方，视线上的死角是事故的关键因素。如何有效防止类似事故的发生。整改上采取改

5、房重建困难较大，如果在出口处，设立防撞杆（或摆放雪糕筒），让车辆远离墙角，这样双方到达相交点时，都有更多的时间去发现对方，让死角转为视角，这是一个比较理想的处理方案，是事故给我们的教训。 距离、速度、时间、醒目标识等是将死角转化为视角的重要因素，我们要充分考虑这些方面。由于历史的原因，部分油站存在类似隐患，却很难对所有油站进行重建整改，也难于对所有设备进行重置，将死角转化为视角的整改方案可能会达到尽量降低风险的效果，在我们的隐患整改上具有借鉴作用。 为了发现我们油站的设备、环境、操作、意识上的各种死角，首先要有安全的意识，才能够发现隐患，采取解决问题的对策，将视野死角转化为视角，并将这种意识渗

6、透在我们的日常工作中， 为企业带来更好的安全运作环境和树立良好的企业形象。意识是安全的基础，措施是安全的保障意识是安全的基础，措施是安全的保障案例案例 2009年宁海某加油站前后进出口开通后，油站营业房两侧成为油站前后二条道路车辆绕近道的通道，员工从营业房到油罐区存在被车辆撞的高风险，建立防撞隔离杆的整改是将死角转化为视角的措施（见左下图），我们许多加油站的进出口都装有减速带也就是起到这样的作用。责任编辑：HSE 包星震绍南车头加油站未遂事件管理的实践未遂事件管理的实践合资公司鼓励的投入指标：2篇/人/年；每月对未遂事件进行整理分类；挑选2-4篇重点未遂事件报告/部门/月发给部门经理推动其跟进

7、并设法降低风险；1.评选约50篇优秀未遂事件报告/季度并予以物资鼓励；中石化中石化BP的安全业绩指标介绍的安全业绩指标介绍内容 Contents2012Status2012指标 2012Limits累计XX月投入 Inputs 安全观察交流报告 SOC Reports400 未遂事故报告 NR reports5000产出 Outputs 死亡 Fatalities0 离岗工伤事故 DAFWC 可记录受伤事故 RI6 严重车辆事故 SVA2 重型车事故 RA-HV15 轻型车事故 RA-LV10 与业务无关的事故 治安事故 Security 逃单事故 Drive off 加错油混油事故 Cros

8、sover 中等油品泄漏 Medium Oil Spill1 油品数质量 Fuel Quantity & Quality未遂事件管理的感受未遂事件管理的感受对于好的行为一定要大力表彰和鼓励，这非常有利对于好的行为一定要大力表彰和鼓励，这非常有利于安全文化建设；于安全文化建设；如果能和当事人以平等的身份讨论风险并鼓励其发如果能和当事人以平等的身份讨论风险并鼓励其发表自己的意见，则安全观察的影响力和效果会很好；表自己的意见，则安全观察的影响力和效果会很好；发现风险相对还比较容易，给出合适的解决方案则发现风险相对还比较容易，给出合适的解决方案则不易；不易；归纳分析和推动重点未遂事件报告需要适

9、当的人力归纳分析和推动重点未遂事件报告需要适当的人力投入（最好能通过投入（最好能通过IT技术自动分类统计分析）；技术自动分类统计分析）；上报事件的数量并不是最重要的，持续推动风险的上报事件的数量并不是最重要的，持续推动风险的降低尤为关键（数量上过高的要求容易导致滥竽充降低尤为关键（数量上过高的要求容易导致滥竽充数）。数）。绍兴上虞油库绍兴上虞油库自行设计的风险降低装置自行设计的风险降低装置安全领导力成为安全的领导者而非追随者安全领导者：通过引导、说服、指示和（或）作出榜样使他人免遭危险或伤害的人；安全领导力不仅仅在于表态。作为安全领导者，你认为安全领导力应该表现在哪些方面？承诺和责任；参与程度

10、；1.工作计划； 承诺和责任：展示并让他人感受到你对安全的热情和承诺；不接受以不安全方式工作的行为；当他人有不安全的行为时敢于劝告和阻止；鼓励团队参加安全活动和培训； 参与程度：定期参加安全活动（如1次安全例会/2-3个月）并设法影响他人，而非仅作1名听众；定期巡视现场并停下来就安全方面和他人交流；对事故进行调查并从中得到教训以防事故的重复发生；定期回顾（如1次/季度）团队的安全投入是否完成； 工作计划及其地位：在年度工作计划中予以安排；配置合适的人力、物力和财力于安全管理；关注团队员工业绩合同中的安全指标和内容；请分享请分享2011年内作为安全领导者的年内作为安全领导者的1个事例或经验。个事

11、例或经验。如何发现和鼓励在平凡的日常工作中持续关注并热忱投入到安全管理活动的员工？我们先讲1个故事：为何扁鹊说他大哥的医术最高，而世人却不认同？为何扁鹊说他大哥的医术最高，而世人却不认同？魏文王问扁鹊魏文王问扁鹊鹖冠子鹖冠子世贤第十六世贤第十六魏文侯之问扁鹊曰：魏文侯之问扁鹊曰：子昆弟三人，其孰为善？子昆弟三人，其孰为善？扁鹊曰：扁鹊曰：长兄最善，长兄最善，中兄次之，扁鹊最为下。中兄次之，扁鹊最为下。魏文侯曰：魏文侯曰：可得闻耶？可得闻耶？扁鹊曰：扁鹊曰：长兄于长兄于病视神，未有形而除之，故名不出于家。中兄治病，其在毫毛，故名不出病视神，未有形而除之，故名不出于家。中兄治病，其在毫毛，故名不出

12、于闾。若扁鹊者，血脉、投毒药、副肌肤间，而名出闻于诸侯。于闾。若扁鹊者，血脉、投毒药、副肌肤间，而名出闻于诸侯。 魏文侯魏文侯曰：曰：善善。一天，魏文王问扁鹊：一天，魏文王问扁鹊：“你们家兄弟你们家兄弟 三人都精于医术，到底哪一位最三人都精于医术，到底哪一位最好呢好呢 ? ” 扁鹊答：扁鹊答：“我大哥医术最好，二哥次之，我最差。我大哥医术最好，二哥次之，我最差。” 文王再问：文王再问：“那么为什么你最出名呢那么为什么你最出名呢 ? ” 扁鹊答道：扁鹊答道：“我大哥治病，是治病于病情发作之前，由于一般人不知我大哥治病，是治病于病情发作之前，由于一般人不知道他能事先铲除病因，反而觉得他的治疗没什么

13、明显的效果，所以他的名道他能事先铲除病因，反而觉得他的治疗没什么明显的效果，所以他的名气无法传出去，只有我们家的人才知道。我二哥治病，是治病于病情初起气无法传出去，只有我们家的人才知道。我二哥治病，是治病于病情初起的时候，看上去以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只能在我们乡里的时候，看上去以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只能在我们乡里流传。而我扁鹊治病，是治病于病情已经严重的时候。一般人看到我在经流传。而我扁鹊治病，是治病于病情已经严重的时候。一般人看到我在经脉上穿针放血，在皮肤上敷药，用麻药让人昏迷，做的都是些不可思议的脉上穿针放血，在皮肤上敷药，用麻药让人昏迷，做的都是些不可思议的大

14、手术，自然以为我的医术高明，因此名气响遍全国，远远大于我的两位大手术，自然以为我的医术高明，因此名气响遍全国，远远大于我的两位哥哥。哥哥。”文王叹道：文王叹道：“你说得好极了。你说得好极了。” 扁鹊的大哥扁鹊的大哥-你知道他的名字吗？你知道他的名字吗？ 扁鹊的二哥扁鹊的二哥-你知道他的名字吗？你知道他的名字吗？ 扁鹊呢？扁鹊呢？地球人都知道！地球人都知道！ 神医扁鹊也不能治愈所有重症！神医扁鹊也不能治愈所有重症！作为安全的领导者，我们应该发现、鼓励和表彰谁？作为安全的领导者，我们应该发现、鼓励和表彰谁？如何去做？如何去做？通过这个故事，你觉得哪种安全管理是更加成功？事故隐患被发现和管理，没有严

15、重事故，平平淡淡；有严重事故发生且有奋不顾身的英雄事迹；如何在2012年的日常工作中实施你所认为最成功的安全管理以及鼓励员工的安全行为？举2011年终各自工作中的2个例子（或办法）和大家分享？他是谁他是谁?四川绵阳市安县桑枣中学校长叶志平四川绵阳市安县桑枣中学校长叶志平2008年5月12日,四川大地震发生后，绵阳市安县桑枣中学23002300名师生在1分36秒内，全部从教室安全撤离到操场，毫发无损!55岁的校长叶志平从绵阳赶回后，看着师生们按平日演习一样有序列队，泪水恣意。是他，三年时间四处化缘得来40万元，将一栋旧教学楼加固;自2004年开始，他每学期组织学生们多次进行紧急疏散演习。他“一意

16、孤行”坚持做这两项工作，拒绝任何非议。震后，他收获的是如花生命的继续绽放，这是人间最丰厚的回报!三年化缘三年化缘4040万万 加固一幢教学楼加固一幢教学楼叶志平最担心的那栋旧教学楼损坏严重,但没有倒塌。这栋楼,自他担任校长后,四处找钱,整整修了3个暑假,耗资40万。这栋楼于1983年下半年动工,1985年完工,花了16万元,1700平方米。当时学校没钱,只能盖得起这种造价100元一平方米的楼。楼房建成后,没人愿意往里搬:墙壁、楼板是空心的,里面不是水泥,而是水泥纸、竹条等建筑垃圾;墙面糊着层薄水泥,到处是裂缝;水泥柱做的栏杆高低不平,上下粗细不均匀,4个角全不在一个平面。他说：“这不能怪谁,是

17、贫穷的经济条件造成的。”他做了什么？他做了什么？1995年,叶志平任校长后,用3年时间对这栋楼大修。1996年暑假,他首先拆了厕所。厕所在每层的楼梯拐弯处,像碉堡一样探了出来,就那样吊在半空中。此时,污水已将钢筋锈断了。上下两层完全剥离,非常危险。叶志平向县教育局要了1.2万元,将厕所拆了，在教学楼外重建一处。虽然学生们上厕所远了些,非常麻烦和不方便，但建筑物的安全性能提高许多。他做了什么？他做了什么？1998年暑假,叶志平决定为教学楼做更大的手术将22根立柱全部加粗。那柱子不是一层一根,而是从地下基础层直顶到四层,共22根。柱子从37厘米增粗到50厘米。接下来清理楼板,掏出里面的水泥纸等建筑

18、垃圾,重新浇灌混凝土。为了省钱,叶志平自有他的“小九九”。他与县水泥厂厂长熟,每次大修都向厂长要水泥。3年共要了500多袋。“用了一部分,大部分卖了,变成现金,支付工人工资了!”说到这里,叶志平为自己的狡黠嘿嘿一笑。叶志平特别推崇一句不知从哪看来的话,就把它挂了出来”责任高于一切,成就源于付出。“ 震后的桑枣中学震后的桑枣中学居安思危居安思危在定期地震紧急疏散演习时规定：避开第一波地震波后，教师必须设法打开所有门；前部50%的学生从前门疏散，后部50%的学生从后门疏散；1-2楼的学生先撤离，2楼以上的学生依次推迟几秒钟撤离避免踩踏事故；在其它一些学校内在其它一些学校内2300名师生为何能全部逃生、无一伤亡？名师生为何能全部逃生、无一伤亡？他有充足的资金解决问题吗？他的解决方案是最完美的吗？他的工作在完成后马上能见到成效吗？他是否一次就解决所有问题？他是否遭人非议？他了解当地的地质结构，知道地震的风险；他有责任感，明白他的角色和职责；他通过不断学习知道了补救的措施并成为这方面的专家；他不仅从硬件上想办法，还从管理角度设法降低风险；（紧急撤离的细节）他了解当地的财政状况和实际困难，选择了最有可操作性的解决方案;他遇到了许多困难、他