COPD诊断治疗及肺康复管理

1、慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD肺康复肺康复嘉定中心医院嘉定中心医院 呼吸科呼吸科2COPD疾病基础理论概述COPD肺康复治疗对患者的临床益处目录COPD的临床诊断、治疗和管理3关于COPD2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。4缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病下呼吸道疾病下呼吸道疾病腹泻腹泻围产期疾病围产期疾病结核病结核病麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌Source: Murray & Lopez. Lancet

2、199756COPD定义 COPDCOPD是一种是一种可以预防、可以治疗的疾病可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟及烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症肺部对香烟及烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。反应有关。 COPD COPD主要累及肺脏，但也主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的可引起全身（或称肺外）的不良效应。不良效应。7慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿哮喘哮喘COPD气流受限气流受限11123546879108COPD概述炎性反应正常正常吸烟吸烟肺泡巨噬细胞

3、肺泡巨噬细胞CD8+ T 细胞细胞?中性粒细胞趋化因子中性粒细胞趋化因子 细胞因子细胞因子 (IL-8) 介质介质 (LTB4)蛋白酶蛋白酶中性肽内切酶中性肽内切酶组织蛋白酶组织蛋白酶 金属基质蛋白酶金属基质蛋白酶a a1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs_粘液分泌过多粘液分泌过多（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）气道壁塌陷气道壁塌陷(肺气肿肺气肿)蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂中性粒细胞中性粒细胞上皮细胞上皮细胞O2-9COPD概述全身炎性反应 肺癌肺癌外周肺炎症外周肺炎症缺血性心脏缺血性心脏病病心力衰竭心力衰竭骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征正色素性贫正色素性贫血血抑郁抑

4、郁溢出溢出Barnes and Celli,Eur Respir J 2009骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白: :C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D全身炎症全身炎症IL-6,IL-1IL-6,IL-1, , TNF-TNF-缺血性缺血性心脏病心脏病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨质骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代谢综代谢综合征合征正色素正色素性贫血性贫血10COPD引起的全身效应 低体重（低体重（BMIBMI下降）下降） 人体组成改变（人体组成改变（FFMFFM下降）下降） 骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍 全身炎症反应全身炎症反应

5、 其它系统：心血管、神经、骨骼等其它系统：心血管、神经、骨骼等11COPD基本病理改变早期以小气道（早期以小气道（2mm 2mm 2mm的支气管）的支气管） 炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细 结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生 外周气道（内径外周气道（内径 2mmCD4+）、纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、平滑肌增厚，支气管周围纤维化，气道腔炎性渗出，气道狭窄13COPD病理改变粘液高分泌粘液高分泌 纤毛功能失调纤毛功能失调气流受限气流受限 气体陷闭气体陷闭肺过度充气肺过度充气气体交换异常气体交换异常肺动脉高压肺动脉高压慢性咳、痰、喘慢性咳、痰、喘肺心病肺心病气道重塑气道重塑肺弹

6、性回缩力肺弹性回缩力全身效应全身效应14黏膜下层黏液的分泌腺15*p 0.001肺功能降低与气道黏液分泌的相关性252010无黏液无黏液黏液黏液慢性黏液分泌慢性黏液分泌 FEV1 下降下降 (ml/year)0155-5*Vestbo et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996 May;153(5):1530-516COPD的临床表现及病程分期COPDCOPD主要临床表现主要临床表现病程较长病程较长(3个月以上个月以上)或反复发作，以咳、痰、喘为主要临床表现。或反复发作，以咳、痰、喘为主要临床表现。稳定期：患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或轻微；急性加重期：患者

7、出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药；通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 临床分期临床分期17死亡死亡率率生活质量气气道炎症道炎症 肺功能加快下降肺功能加快下降反复反复急性急性加重加重COPD: 多种临床特征以急性加重和疾病进展为核心Wedzkha JA, et al. Lancet 2007;370:786-79618COPD疾病基础理论概述COPD肺康复治疗对患者的临床益处目录COPD的临床诊断、治疗和管理19COPD的临床诊断肺功能检查 肺功能检查是判断气流受限的金标准；肺功能检查是

8、判断气流受限的金标准； 它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义； 肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段。 20COPD肺功能分级I I：轻度：轻度COPDCOPDFEV1/FVC 70 %FEV1/FVC 70 %FEV1 FEV1 80% 80%预计值预计值 IIII：中度：中度COPDCOPDFEV1/FVC 70%FEV1/FVC 70%50% 50% FEV1 80%FEV1 80%预计值预计值 IIIIII：重度：重度COPDCOPDFEV1/FVC 70%FEV1/FVC 70%30% 30% FEV1 50% FEV1 50%预计值预

9、计值 IVIV：极重度：极重度COPDCOPDFEV1/FVC 70%FEV1/FVC 70%FEV1 30%FEV1 30%预计值预计值或或FEV1% 50%FEV1% 50%预计值合并慢性呼吸衰竭预计值合并慢性呼吸衰竭 21COPD的治疗COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗教育患者戒烟因职业或环境粉尘、刺激性气体所致，应脱离污染环境支气管舒张剂包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规律应用以预防和减轻症状，如沙西胺醇等吸入糖皮质激素适用于FEV150%预计值，有临床症状并反复急性加重者祛痰对痰不易咳出者应用，如盐酸氨溴索等1、确定急性加重原

10、因及严重程度，常见原因：细菌或病毒感染2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3、支气管舒张剂：有严重喘息症状者可加大雾化吸入治疗，以缓解症状4、控制性吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过面罩吸氧5、抗生素：当患者咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，用抗生素6、吸入糖皮质激素：口服糖皮质激素或静脉治疗可加快患者恢复22COPD的自我管理目标23COPD的自我管理患者教育 了解病情，坚持规范治疗 防范可能导致加重和急性发作的因素 及时在医生指导下采取干预措施阻止病情加重 自我保健和康复措施维持良好的肺功能状态最终目标：最终目标： 阻止病情的严重化发展、防范急性加重和发作 保护最佳的肺功能水平、确保良好

11、的生活质量24COPD的自我管理 一般管理 戒烟戒烟能改善能改善COPDCOPD病情，提高你的生活质量病情，提高你的生活质量 COPDCOPD指南指南指出戒烟有效缓解指出戒烟有效缓解COPDCOPD患者的肺功能下降患者的肺功能下降避免接触有害气体或颗粒预防预防感染感染注射注射疫苗疫苗健康饮食 劳逸结合 缓解压力 25COPD的自我管理有效排痰有效排痰有助于改善延缓病情，主要从以下方面发挥排痰作用： GOLD和我国COPD防治指南均将预防和减少急性发作列为治疗的长远目标之一，黏液促排是治疗中的重要组成部分。Global strtegy for the diagnosis ,management,

12、and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.201126p祛痰药物 代表药物：兰苏盐酸氨溴索p器械辅助排痰新技术 代表器械：Acapella PEP振动正压通气治疗系统 p传统排痰技术： 咳嗽技术、手工叩背、体位引流等临床排痰方法27兰苏对呼吸系统具有独特的保护机制l 调节浆液粘液的分泌，降低痰液的调节浆液粘液的分泌，降低痰液的粘稠度粘稠度l 增强纤毛摆动，促进痰液排出增强纤毛摆动，促进痰液排出l 与抗生素协同与抗生素协同l 抗炎、抗氧化抗炎、抗氧化l 增加表面活性物质增加表面活性物质药药物排痰物排痰 代表代表兰苏盐酸氨溴索2

13、8氨溴索氨溴索具有促进粘痰和浆液分泌、促进粘痰溶解的作用可显著降低痰粘度降低痰液与纤毛的粘着力增强粘膜纤毛运动具有抗氧化能力和抗炎特性，能清除自由基产生肺泡表面活性物质增加抗生素在肺组织中的浓度化痰化痰排痰排痰肺保护肺保护溴己新：溴己新： 氨溴索氨溴索适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病。例如慢性支气管炎急性加重、喘息型支气管炎及支气管哮喘的祛痰治疗。手术后肺部并发症的预防性治疗。早产儿及新生儿的婴儿呼吸窘迫综合症（IRDS）的治疗。兰苏盐酸氨溴索药理作用&适应症29COPD疾病基础理论概述COPD肺康复治疗对患者的临床益处目录COPD的临床诊断、治疗和管理30对有症状、

14、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。综合干预措施。 在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用。全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用。肺康复是COPD治疗的基石31肺康复的临床获益 改善运动耐力改善运动耐力 减少呼吸困难减少呼吸困难 改善生活质量改善生活质量 减少住院次数减少住院次数 减少焦虑抑郁减少焦虑抑郁 延长生存期延长生存期 32GOLD

15、2014：所有COPD获益所有的所有的COPDCOPD患者都显示能从康复和持续锻炼中获益，患者都显示能从康复和持续锻炼中获益，改善他们的运动耐力，降低呼吸困难和乏力改善他们的运动耐力，降低呼吸困难和乏力 33注重COPD急性加重的肺康复 急性加重的感染控制后，就可以开始运动康复， 有利于缩短住院时间，降低未来住院的风险，改善生活质量和运动耐力。 对于气管插管、机械通气的患者进行肺康复, 有利于脱机和脱机后的咳嗽、咳痰 。 慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌功能锻炼的研究进展. 中华护理教育.2009,6(12):564-567 Pulmonary rehabilitation following ex

16、acerbations of chronic obstructive pulmonary diseaseThe Cochrane Library 2011, Issue 10 34肺康复需要跨学科的合作 多学科团队包括：多学科团队包括： 医生、护士、呼吸治医生、护士、呼吸治疗师、物理治疗师、疗师、物理治疗师、心理医师、运动专家心理医师、运动专家和其他专门人才。和其他专门人才。35肺康复方案及推荐等级36运动疗法 下肢运动训练：下肢运动训练：下肢运动训练是肺康复关键性核心内容，2007年ACCP和ACCVP发表的肺康复循证医学新指南将下肢运动训练作为COPD患者肺康复的强制性内容，推荐级别为1A

17、级； 上肢运动训练：上肢运动训练：新指南中上肢运动训练的推荐级别为lA级。肺康复方案中最具有循证医学证据的就是运动疗法，其他肺康复方案中最具有循证医学证据的就是运动疗法，其他方法均应建立在运动疗法的基础之上。方法均应建立在运动疗法的基础之上。37呼吸肌训练（1）控制性深慢呼吸锻炼。（2）缩唇腹式呼吸锻炼。（3）人工阻力呼吸锻炼：使用acapella等PEP正压通气呼吸装置，松动气道内残留分泌物，预防和治疗肺不张，并改善支气管扩张剂在肺内的输送。38acapella acapella 振动振动PEPPEP治疗设备的应用原理治疗设备的应用原理振振动动正正压压的的产产生原理：生原理：详见视频1-1

18、Acapella振动正压通气治疗系统是通过气流的振动使粘滞的分泌物松动，通过呼气时受到阻力产生正压进而支撑气道，推动松解的分泌物上行至上段气管，这样有利于黏痰的咳出。振振动频动频率可率可调节调节(1-5(1-5档位档位) ) 振动频率范围0-23Hz 呼气正压范围：10-20cmH2O患者停止吸气，开始呼气患者停止吸气，开始呼气，阀门关闭，形成阀门关闭，形成PEPPEP。呼出气体将圆锥顶起，空气流出呼出气体将圆锥顶起，空气流出，摇杆振动摇杆振动；有利于气道内分泌物的松解。有利于气道内分泌物的松解。呼吸肌训练 附件简介39洗手洗手设定阻设定阻力表盘力表盘深吸深吸1 1秒秒屏气屏气2-32-3秒秒口唇紧包口唇紧包咬嘴持续咬嘴持续并呼气并呼气3-43-4秒，形成秒，形成一次一次PEPPEP完成一组完成一组10-2010-20次次PEPPEP治疗后（建议治疗后（建议5510mins10mins）