临床诊断学问诊办法精品课程

1、临床诊断学问诊办法精品课程临床诊断学问诊办法精品课程第一页，共43页。学习目标学习目标 v（一）了解问诊的重要性及在诊断疾病中的重（一）了解问诊的重要性及在诊断疾病中的重要作用；问诊是了解病情及疾病全过程的最好要作用；问诊是了解病情及疾病全过程的最好方法。方法。v（二）掌握问诊的内容、方法及注意事项。（二）掌握问诊的内容、方法及注意事项。v（三）了解特殊情况的问诊技巧。（三）了解特殊情况的问诊技巧。第二页，共43页。问诊的意义问诊的意义 v问诊（问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人）是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而

2、作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集（集（history taking）的主要手段。）的主要手段。 v 问诊是最基本的诊法，是每个临床医生必须问诊是最基本的诊法，是每个临床医生必须掌握的基本功。掌握的基本功。v采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的纽还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的纽带。带。第三页，共43页。问诊的内容问诊的内容 v根据临床情况和目的不同，问诊大致可分为根据临床情况和目的不同，问诊大致可分为全全面系统面系统的问诊和的问诊和重点问诊重点问诊。前者即对住院。

3、前者即对住院病人所要求的全面系统的问诊，后者则主病人所要求的全面系统的问诊，后者则主要应用于急诊和门诊。要应用于急诊和门诊。 v问诊的内容问诊的内容：一般项目、主诉、现在史、既：一般项目、主诉、现在史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。生育史、家族史。 第四页，共43页。一般项目（一般项目（general data） v包括：包括：姓名、性别、年龄、出生地、民族、姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、入院日期、记录日期、病史婚姻、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（本人及家属）。陈述者（本人及家属）。 第五页，共43页。主

4、诉（主诉（chief complaint） v患者感受患者感受最主要的痛苦最主要的痛苦或或最明显的症状或最明显的症状或体征体征，也就是本次就诊，也就是本次就诊最主要的原因最主要的原因及其持及其持续时间。续时间。v围绕主要疾病描述，简明精炼，不超过围绕主要疾病描述，简明精炼，不超过20字，能字，能导出第一诊断。导出第一诊断。v一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。查结果代替。v多于多于1项，按发生先后顺序分别列出，一般不超过项，按发生先后顺序分别列出，一般不超过3个。描述时间要尽量准确，避免个。描述时间要尽量准确，避免“数天数天”。第

5、六页，共43页。主诉三要素主诉三要素 v 疾病部位、病变性质与自发病至就诊疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（的时间（部位、性质、时间部位、性质、时间）称）称为主诉三要素。为主诉三要素。 第七页，共43页。现病史（现病史（history of present illness） v现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即后的全过程，即发生、发展、演变和诊治发生、发展、演变和诊治经过。经过。v内容包括发病情况、主要症状特点及发展变化内容包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡情况、伴随症状、发病后诊疗经过

6、及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，及与鉴别诊断有眠和饮食等一般情况的变化，及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。关的阳性或阴性资料等。 第八页，共43页。现病史（现病史（history of present illness）v现病史描述的内容与现病史描述的内容与主诉一致主诉一致v注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况情况v凡与本次疾病直接相关的病史，虽年代久远亦凡与本次疾病直接相关的病史，虽年代久远亦应包括在内。应包括在内。第九页，共43页。1起病情况与时间起病情况与时间v记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症

7、状、可能的原因或诱因。可能的原因或诱因。v患病时间是指起病到就诊或入院的时间。如先后患病时间是指起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按按时间顺序时间顺序询问整个病史，然后分别记录，如心询问整个病史，然后分别记录，如心悸悸3个月，劳累后呼吸困难个月，劳累后呼吸困难2周，双下肢水肿周，双下肢水肿3天。天。v尽可能了解与本次发病的病因和诱因，有助于诊尽可能了解与本次发病的病因和诱因，有助于诊断和制定治疗措施。断和制定治疗措施。第十页，共43页。2主要症状的特点主要症状的特点v包括包括主要症状主要症状出现的部位、性质、持续时间出

8、现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，以及演变发展和程度，缓解或加剧的因素，以及演变发展情况，包括患病过程中主要症状的变化或情况，包括患病过程中主要症状的变化或新新症状症状的出现。的出现。v了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。及病变的部位、范围和性质很有帮助。第十一页，共43页。3伴随症状伴随症状v 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，常常是鉴别诊断的依据，或提示出他症状，常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。现了并发症。v记录伴随症状，描述伴随症状与主

9、要症状间的记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状间的相互关系。相互关系。v按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状没有出按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状没有出现，应记述于病史中备进一步观察，或作为诊断现，应记述于病史中备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，有时称为和鉴别诊断的重要参考资料，有时称为阴性症阴性症状状。第十二页，共43页。4诊治经过诊治经过v 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，应询问已经接受过何种诊断措施及其诊治时，应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名结果；若已进行治疗则应问明使用过的药

10、物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。参考。v不可以不可以盲目地用既往的诊断盲目地用既往的诊断代替自己的诊代替自己的诊断。断。第十三页，共43页。5病程中的一般情况病程中的一般情况v 现病史的最后应记述患者患病后的精神、体现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变，睡眠与大小便的力状态、食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。情况等。第十四页，共43页。既往史（既往史（past history） v患者既往的健康情况和曾患的疾病。包括既往一患者既往的健康情况和曾患的疾病。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、

11、般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。第十五页，共43页。系统回顾（系统回顾（review of systems） v1呼吸系统呼吸系统v2循环系统循环系统 v3消化系统消化系统 v4泌尿系统泌尿系统v5造血系统造血系统 v6、内分泌系统及代谢、内分泌系统及代谢 v7神经系统神经系统 v8肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 第十六页，共43页。个人史（个人史（personal history） v1社会经历社会经历 包括出生地、居住地区和居留包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受时间（尤其是疫源

12、地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。教育程度、经济生活和业余爱好等。v2职业及工作条件职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。工业毒物的接触情况及时间。v3习惯与嗜好习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。他异嗜物和麻醉药品、毒品等。v4冶游史冶游史 有无不洁性交，有否患过淋病性有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。 第十七页，共43页。婚姻史（婚姻史（marital

13、 history）v 婚姻史（婚姻史（marital history）记述未婚或已婚，）记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。关系等。第十八页，共43页。月经史和生育史月经史和生育史v 月经史（月经史（menstrual history）和生育史）和生育史（childbearing history）月经初潮的年龄、月经周）月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式

14、如下：记录格式如下： v 行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄。末次月经时间或绝经年龄。 月经周期（天）月经周期（天） 36天天例：例：142001年年6月月8日（或日（或50岁）岁） 2830天天妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状况等。对男产、手术产、围产期感染及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。第十九页，共43页。家族史（家族史（family history）v询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情询问双亲与兄弟

15、、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。无与遗传有关的疾病。v对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。v某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属，也应了解。某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属，也应了解。第二十页，共43页。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧第二十一页，共43页。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 v1问诊开始问诊开始v 医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，应采取主动，一般从礼节性的交谈开始，可先作心情，应采取主

16、动，一般从礼节性的交谈开始，可先作自自我介绍我介绍，讲明自己的职责。保护患者隐私，使用恰当的，讲明自己的职责。保护患者隐私，使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样会很快缩短医患之间的距离。尽自己所能，这样会很快缩短医患之间的距离。 v 2一般性提问一般性提问 v 常用于问诊之初，可获得某一方面的大量资料，让常用于问诊之初，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：病史、过去史、个人史等每一

17、部分开始时使用。如：您今天来，有哪里不舒服？您今天来，有哪里不舒服？待获得一些信息后，再待获得一些信息后，再着重询问一些重点问题。着重询问一些重点问题。第二十二页，共43页。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧v3患者陈述患者陈述v 尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有患者的亲身感受和病情变化的情况和感受，只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。实际过程才能为诊断提供客观的依据。v4直接提问直接提问v 用于收集一些特定的有关细节。询问者应用于收集一些特定的有关细节。询问者应遵循从一般提问到直接提问的原则。遵循从一般

18、提问到直接提问的原则。第二十三页，共43页。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧v5直接选择提问直接选择提问v 要求病人回答要求病人回答是是或或不是不是，或者对提供，或者对提供的选择作出回答，如的选择作出回答，如你曾有过严重的头痛吗？你曾有过严重的头痛吗？你的疼痛是锐痛还是钝痛？你的疼痛是锐痛还是钝痛？v 6使用过渡语言使用过渡语言v 即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家

19、庭中更容易明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。患病，因此我们需要了解这些情况。第二十四页，共43页。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧v7核实病人提供的信息核实病人提供的信息 v 为了收集到尽可能准确的病史，有时医师要为了收集到尽可能准确的病史，有时医师要引引证核实证核实病人提供的信息。病人提供的信息。v 8归纳小结归纳小结v 可以达到以下目的：唤起医生自己的可以达到以下目的：唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；让病人知道医生如何理解他的病史；提供让病人知道医生如何理解他的病史；提供机会核实病人所述病情。机会核

20、实病人所述病情。v 9询问病人的经济情况及精神支持询问病人的经济情况及精神支持 第二十五页，共43页。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧v 10了解病人就诊的确切目的和要求了解病人就诊的确切目的和要求 v 医师应明白病人的期望，了解病人就诊的确医师应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。切目的和要求。咨询和教育咨询和教育病人是治疗成功的关键，病人是治疗成功的关键，甚至本身就是就诊的目标。医生应判断病人最感兴感甚至本身就是就诊的目标。医生应判断病人最感兴感的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为他的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为他提供适当的信息或指导。提供适当的信息或指导。

21、v 11问诊结束问诊结束v 应谢谢病人的合作、说明下一步对病人的要求、应谢谢病人的合作、说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。 第二十六页，共43页。v 应当指出，只有结合实际反复训练，才能较好地应当指出，只有结合实际反复训练，才能较好地掌握问诊的方法与技巧。如像人类交往与交流的掌握问诊的方法与技巧。如像人类交往与交流的其它形式一样，不可能有机械的一成不变的问诊其它形式一样，不可能有机械的一成不变的问诊模式和方法，应机敏地关注具体情况灵活把握。模式和方法，应机敏地关注具体情况灵活把握。第二十七页，共43页。问诊的流程问诊的流程第

22、二十八页，共43页。问诊注意事项问诊注意事项 v1仪表、礼节和举止仪表、礼节和举止v 端庄的仪表、必要的礼节和友善的举止，有助于发端庄的仪表、必要的礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，能获得展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，能获得病人的信任以致谈出原想隐瞒的敏感事情。适当的时病人的信任以致谈出原想隐瞒的敏感事情。适当的时候应微笑或赞许地点头示意。候应微笑或赞许地点头示意。v 2注意保护病人隐私注意保护病人隐私 v 最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同意。在场，医生可以同意。 第二十九页，共4

23、3页。问诊注意事项问诊注意事项v3危重病人采用危重病人采用重点问诊重点问诊v 对危重病人，在扼要的询问及重点体格对危重病人，在扼要的询问及重点体格检查之后，应迅速进行检查之后，应迅速进行抢救抢救。待病情稳定。待病情稳定后，再作详细的补充问诊。后，再作详细的补充问诊。 v 4适当的打断适当的打断v 只有在患者的陈述离病情太远时，才需要只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己医生自己主观的推测主观的推测去取代患者的亲身感受。去取代患者的亲身感受。第三十页，

24、共43页。问诊注意事项问诊注意事项v5避免不正确的提问避免不正确的提问 v 诱导性提问或暗示性提问诱导性提问或暗示性提问：在措词上已暗示了期望：在措词上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问，如：的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问，如：“你你的胸痛放射至左手，对吗？的胸痛放射至左手，对吗？”“用这种药物后病情好多用这种药物后病情好多了吧？了吧？” 责难性提问责难性提问：常使病人产生防御心理，如：常使病人产生防御心理，如：“你为什么吃那样脏的食物呢？你为什么吃那样脏的食物呢？”。连续提问连续提问：连续提：连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问题混淆不清，出一系列问题，可能造

25、成病人对要回答的问题混淆不清，如：如：“饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是锐痛，还是饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？钝痛？”。v 6提问时要注意系统性和目的性提问时要注意系统性和目的性第三十一页，共43页。问诊注意事项问诊注意事项v7避免使用医学术语避免使用医学术语 v 在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意，不同文化背景的病人对各种医学词汇注意，不同文化背景的病人对各种医学词汇的理解有较大的差异。与病人交谈，必须用的理解有较大的差异。与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。常人易懂的词语代替难懂的医学术语。v 8恰当地评价、赞扬

26、与鼓励恰当地评价、赞扬与鼓励v 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓可促使病人与医生的合作，使病人受到鼓舞而积极提供信息舞而积极提供信息第三十二页，共43页。特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧 v1缄默与忧伤缄默与忧伤v 医生应予安抚、理解并适当医生应予安抚、理解并适当等待、减慢等待、减慢问诊速度，问诊速度，使患者镇定后继续叙述病史。使患者镇定后继续叙述病史。v 2焦虑与抑郁焦虑与抑郁 v 应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题的性质。给予宽

27、慰和保证的各种异常的线索，确定问题的性质。给予宽慰和保证应注意分寸，如说应注意分寸，如说不用担心，一切都会好起来的不用担心，一切都会好起来的这这一类话时，首先应了解患者的主要问题，确定表述一类话时，首先应了解患者的主要问题，确定表述的方式，以免适得其反，使患者产生抵触情绪，交的方式，以免适得其反，使患者产生抵触情绪，交流更加困难。流更加困难。抑郁抑郁是最常见的临床问题之一，且易于是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视，如询问患者通常的情绪如何，忽略，应予特别重视，如询问患者通常的情绪如何，对未来、对生活的看法，如疑及抑郁症，应按精神对未来、对生活的看法，如疑及抑郁症，应按精神科要求采

28、集病史。科要求采集病史。第三十三页，共43页。特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v3多话与唠叨多话与唠叨v 病人不停地讲，医生不易插话及提问，一个问题病人不停地讲，医生不易插话及提问，一个问题引出一长串答案。由于时间的限制及患者的回答未引出一长串答案。由于时间的限制及患者的回答未得要领，常使采集病史不顺利。对此，应注意以下得要领，常使采集病史不顺利。对此，应注意以下技巧：一是提问应限定在主要问题上；二是根据初技巧：一是提问应限定在主要问题上；二是根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；三是让患者稍休息，同时仔细观察患者有无三是让患者稍

29、休息，同时仔细观察患者有无思维奔思维奔逸或混乱逸或混乱的情况，如有，应按精神科要求采集病史和的情况，如有，应按精神科要求采集病史和做精神检查；四是分次进行问诊，告诉患者问诊的内做精神检查；四是分次进行问诊，告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌，诚恳表述，切勿表容及时间限制等，但均应有礼貌，诚恳表述，切勿表现得不耐心，而失去患者的信任。现得不耐心，而失去患者的信任。第三十四页，共43页。特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v4愤怒与敌意愤怒与敌意v 患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满，而且患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满，而且有时病人也难以说明他们为什么愤怒和愤怒的具体对象

30、，有时病人也难以说明他们为什么愤怒和愤怒的具体对象，可能指向医生。不管哪种情况，医生一定不能发怒，也可能指向医生。不管哪种情况，医生一定不能发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应采取坦然、理解、勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现患者发怒的原因予以说明，不卑不亢的态度，尽量发现患者发怒的原因予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应该缓。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史，对个人史及家族史慢而清晰，内容主要限于现病史，对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分或其他可能比较敏感的问题，询问

31、要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。次进行，以免触怒病人。 第三十五页，共43页。特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v 5说谎与不信任说谎与不信任 v 患者有意说谎是少见的，但患者对所患疾病的看法和他患者有意说谎是少见的，但患者对所患疾病的看法和他的医学知识会影响他对病史的叙述，如病人的父亲死于胃的医学知识会影响他对病史的叙述，如病人的父亲死于胃癌，那他可能把病情叙述得很重。有的患者求医心切可能癌，那他可能把病情叙述得很重。有的患者求医心切可能夸大某些症状或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒某些夸大某些症状或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒某些病史。医师应判断和理解这些情况，给予恰当的解释，

32、避病史。医师应判断和理解这些情况，给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确的病史资料。免记录下不可靠不准确的病史资料。v 对某些症状和诊断，病人常感到恐惧，恐惧各科有创性对某些症状和诊断，病人常感到恐惧，恐惧各科有创性检查的后果或将来许多难以预料的情况。恐惧会改变人的检查的后果或将来许多难以预料的情况。恐惧会改变人的行为，一些病人对过去信任的环境也变得不信任。有时医行为，一些病人对过去信任的环境也变得不信任。有时医生能感觉到病人对医生的不信任和说谎。医生不能强行纠生能感觉到病人对医生的不信任和说谎。医生不能强行纠正，但若据观察、询问发现有说谎可能时，应待病人情绪正，但若据观察、询问发现有说谎可能

33、时，应待病人情绪稳定后再询问病史资料。若病人没病装病或怀有其它非医稳定后再询问病史资料。若病人没病装病或怀有其它非医学上的目的有意说谎时，医生应根据医学知识综合判断，学上的目的有意说谎时，医生应根据医学知识综合判断，予以鉴别。予以鉴别。第三十六页，共43页。特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v6精神疾病患者精神疾病患者v 对有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者对有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人。对缺乏自知力的患者，病史要从患者的家属本人。对缺乏自知力的患者，病史要从患者的家属或相关人员中获得。由于不是本人的患病经历和感或相关人员中获得。由于不是本人的患病经历和感受，且家属对病情的

34、了解程度不同，有时家属会提受，且家属对病情的了解程度不同，有时家属会提供大量而又杂乱无章的资料，医师应结合医学知识供大量而又杂乱无章的资料，医师应结合医学知识综合分析，归纳整理。对缺乏自知力者的交谈、询综合分析，归纳整理。对缺乏自知力者的交谈、询问与观察属于精神检查的内容，但有时所获得的一问与观察属于精神检查的内容，但有时所获得的一些资料可以作为病史的补充些资料可以作为病史的补充第三十七页，共43页。特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v 7文化程度低下与语言障碍文化程度低下与语言障碍 v 问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核

35、实。患者通常对症状耐受力较强，不易主要的重复及核实。患者通常对症状耐受力较强，不易主动陈诉；对医生的尊重及环境生疏，使患者通常表现得动陈诉；对医生的尊重及环境生疏，使患者通常表现得过分顺从，有时对问题回答过分顺从，有时对问题回答是是不过是一种礼貌和理解不过是一种礼貌和理解的表示，实际上可能的表示，实际上可能并不理解并不理解，也不一定是同意或肯定，也不一定是同意或肯定的回答，对此应特别注意。的回答，对此应特别注意。v 语言不通者最好找翻译，并请如实翻译，勿带倾向性，语言不通者最好找翻译，并请如实翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结。有时体语、手势加上不熟练的更不应只是解释或总结。有时体语、手势

36、加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题。反复的核实很重要。语言交流也可抓住主要问题。反复的核实很重要。第三十八页，共43页。特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v8多症并存多症并存v 有的患者多种症状并存，似乎医生问及的所有症状都有的患者多种症状并存，似乎医生问及的所有症状都有，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在其描述的大有，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；另外，在注意排除器质量症状中抓住关键、把握实质；另外，在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核性疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神检查

37、。但初学者实，不必深究，必要时可建议其作精神检查。但初学者在判断为功能性问题时应特别谨慎。在判断为功能性问题时应特别谨慎。第三十九页，共43页。特殊病人的问诊技巧特殊病人的问诊技巧v 9重危和晚期患者重危和晚期患者 v 重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查，并可重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查，并可同时进行。病情重危者反应变慢，甚至迟钝，不应同时进行。病情重危者反应变慢，甚至迟钝，不应催促患者，应予理解。经初步处理病情稳定后，可催促患者，应予理解。经初步处理病情稳定后，可再详细询问病史。再详细询问病史。 v 重症晚期患者每因治疗无望而有拒绝、孤独、违重症晚期患者每因治疗无望而有拒绝、孤独、违拗、懊丧、抑郁等情绪，应特别关心，引导其作出拗、懊丧、抑郁等情绪，应特别关心，引导其作出反应。对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避反应。对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害，更免造成伤害，更不要与其他医生的回答发生矛盾不要与其他医生的回答发生矛盾。如。如不清楚、不理解，应妥善交待或作出适当许诺，待以不清楚、不理解，应妥善交待或作出适当许诺，待以后详细说明。亲切的语言，真诚的关心，表示愿在床后详细说明。亲切的语言，真诚的关心，表示愿在床旁多呆些时间，对患者都是极大的安慰和鼓励，而有旁多呆些时间，对患者都是极大的安慰和鼓励，而有利于获取准确而全面的信息。