主动脉瓣关闭不全合并巨大左室的外科治疗

1、清华大学第一附属医院心脏中心清华大学第一附属医院心脏中心张明奎张明奎 慢性主动脉瓣关闭不全早期左心室对容量负荷的改变进行代偿性调节，左室舒张末容积增加、心室增厚，而不引发充盈压力明显上升，患者可以没有症状 随着病情加重，可以造成左心室容量负荷与收缩末压力负荷增加，引起左心室扩大及收缩功能下降，出现心功能不全、心律紊乱背景背景背景背景 主动脉瓣膜替换术是治疗该疾病的有效手段，但对于主动脉瓣关闭不全合并巨大左心室的患者瓣膜替换术后病理生理的变化仍不十分清楚，术后由于左心室收缩功能紊乱引起的死亡率仍较高 本研究旨在回顾性分析慢性主动脉瓣关闭不全合并巨大左室外科治疗的结果，以期对该病在适应症选择、预后

2、结果判断等方面进行总结临床资料临床资料 入组患者标准为主动脉瓣关闭不全患者排除急性心内膜炎，主动脉夹层，再次主动脉手术，二尖瓣替换或成形术后Cho SH, Byun CS, Kim KW, et al. Circ J, 2010,74(11):2340-2345临床资料临床资料患者资料N=42年龄（岁） 1673(45.8614.99)体表面积（m2） 1.432.23(1.730.28)性别 男3890% 女410%病因学 退行性病变1638% 先天性病变1638% 风湿性病变819% 大动脉炎25%临床资料临床资料心功能（NYHA） 例数（n=42） %级 3 7%级1740%级1639%

3、 级 614%射血分数（%） 501945% 35，501331% 351024%临床资料临床资料有晕厥病史5例室性心律失常14例心绞痛病史6例胸部x线提示均有心脏扩大50岁以上患者均行冠状动脉造影检查手术方法手术方法 手术均在全麻低温体外循环下进行(30)，主动脉、右房插管建立体外循环，主动脉阻断后采用冠状动脉直视下灌注心脏停跳液，切除病变主动脉瓣，间断缝合替换人工瓣膜，部分患者开放升主动脉前温血灌注，有利于心脏复跳 机械瓣替换34例，生物瓣替换8例，同时升主动脉替换2例结果结果体外循环时间50150min（94.4524.33）主动脉阻断时间31107 (65.4120.22) min呼吸

4、机辅助时间2134 (17.520.05) hrs结果结果住院死亡1例（死亡率2%），死亡原因为低心排综合征术后并发症包括肺部感染3例，再次开胸止血1例结果结果超声心动图参数超声心动图参数结果结果线性回归分析显示，术前心功能（NYHA）分级、射血分数、左心室舒张末径指数是影响术后早期左心室收缩功能恢复的危险因素adj. coeff.(95%CI)P(F-test)心功能 0.033 -5.49 (-15.92,4.94) -4.37 (-14.99,6.26) -6.66 (-19.25,5.94) indexed.LVD (cont. var.)-0.54 (-2.17,1.09) 0.00

5、1indexed.LVS (cont. var.)0.72 (-1.09,2.53)0.053术前EF0.69 (0.23,1.15)0.005影响术后心功能恢复的因素结果结果术后采取门诊、电话随访等方式随诊。随访时间12132月，3例失访（失访率为 7% ）远期死亡5例，包括猝死2例，心功能衰竭2例，脑出血1例结果结果死亡危险因素死亡危险因素危险因素例数(n=5)比例(%)心功能/级480%（4/5）室性心律失常480%（4/5）LVEDD大于80mm240%（2/5）EF35%360%（3/5）术后心衰症状且仍为EF35%360% (3/5)结果结果1、3、5、10年生存率分别为92.9%

6、，90.2 %，90.2%，和83.8%5年生存率 EF50%组为94.7% EF35%组为81.8%结果结果 组别例数死亡例数PEF50%组1910.303EF35%,EF50%131EF35%组103不同EF值组死亡率比较（Fisher test）没有统计学意义讨论讨论对于巨大左心室患者手术治疗是否能够获益对于巨大左心室患者手术治疗是否能够获益3年生存率手术组为92.0% 非手术组为64.8%-中华胸心血管外科杂志,2013,29(10): 577-580EF35%的5年生存率 手术组为70% 非手术为37%-Circulation. 2009;120:S134S138讨论讨论美国心脏病协

7、会指南对于LVEF55mm也推荐手术治疗手术时机我们认为对主动脉瓣重度关闭不全患者应尽早手术；左室严重扩大及心功能下降是影响预后的危险因素J Am Coll Cardiol 2006;47:10121027讨论讨论本组远期死亡的5例中，4例有室性心律失常史J Am Coll Cardiol 1997;30:74652影响手术后长期存活的危险因素影响手术后长期存活的危险因素1、心律紊乱研究发现心衰症状是手术死亡和影响远期预后的独立危险因素2、心功能或级讨论讨论研究发现对于心功能级以上、射血分数接近正常、左心室扩大不明显者5年生存率明显高于左心室扩张、心功能不全者J Am Coll Cardiol

8、 2006;47:10121027影响手术后长期存活的危险因素影响手术后长期存活的危险因素5例死亡患者中，4例心功能为或级讨论Group A（ 心功能、级）Group B （心功能III、级）J Am Coll Cardiol 2006;47:10127J Am Coll Cardiol 1997;30:74652讨论本组有10例EF35%，8例术后3月复查EF没有变化，3例死亡。影响手术后长期存活的危险因素影响手术后长期存活的危险因素3、左心室扩大和射血分数显著降低EF严重下降是AVR手术的高危因素-Circulation. 2002;106:2687-2693 本组中有两例患者，术后随访已超过3年，术前LVEDD分别为110mm和112mm，LVEF分别为24%和19%，超声检查左心收缩功能没有明显变化，心衰症状较明显 说明严重左室功能减退患者，减轻左室前负荷并不能使心功能恢复 讨论讨论 远期