中医优势病种单病种—类风湿性关节炎

1、类风湿关节炎中医优势病种（单病种）诊疗方案一、概述类风湿关节炎，又称类风湿（RA）,是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。类风湿关节炎中医属于“尪痹”范畴，也有称为“厉节病”、“鹤膝风”、“痛痹”、“骨痹”等。中医认为，是由于机体正气不足，卫外不固，风、寒、湿等外邪侵袭人体，痹阻经络，气血凝滞，运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚至关节肿大、灼热等为主要临床表现的病证。二、诊断【西医诊断】西医诊断标准：参照1987年美国风湿病学会

2、（RAR）修订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。【中医辨证分型】参照“国家中医药管理局十一五'重点专科协助组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案”，尪痹（类风湿关节炎）临床常见证候：（1）风热湿毒（壅盛）证肢体关节疼痛、重着，或有肿胀，痛处游走不定，关节屈伸不利，舌淡红苔白腻，脉浮。（2）寒湿阻络证肢体关节冷痛，肿胀、屈伸不利，局部畏寒，得寒痛剧，得热痛减，舌胖，舌质淡，苔白腻或白滑，脉弦紧。（3）湿热阻络证关节肿痛，触之灼热或有热感，口渴不欲饮，烦闷不安，或有发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。（4）痰瘀痹阻证关节肿痛日久不消，晨僵，屈伸不利，关节周围或皮下

3、结节，舌紫暗，苔白厚或厚腻，脉细涩。（5）气血两虚证关节肌肉酸痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉沉细。（6）肝肾不足证关节肌肉疼痛，肿大或僵硬变形，屈伸不利，腰膝酸软无力，关节发凉，畏寒细暖，舌红，苔薄白，脉细数。三、治疗方案1. 基础治疗（1）一般治疗急性期全身症状严重，关节肿痛明显，应以卧床休息为主，并保持关节于功能位置。缓解期应尽早开始关节功能锻炼，运动量应量力而行，循序渐进，避免长期卧床导致肌肉萎缩、关节强直。应适当补充营养，增加优质蛋白和高纤维素食物。（2）药物治疗非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药通过抑制环氧化酶

4、减少前列腺素合成而起到消炎止痛的作用。起效较快，能在较短的时间内缓解症状，是治疗类风湿关节炎的首先药物。糖皮质激素：可减轻临床症状，但长时间使用可引起水盐代谢和糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，严重感染等不良反应。在发生下述情况：如急性发作期伴有发热，多关节严重肿痛且应用非甾体类抗炎药无效者，伴有严重关节外表现者，可考虑使用糖皮质激素，用量可依据疾病的严重程度和病程而定。改变病情的药物：抗疟药：通过改变细胞内酸性微环境稳定溶酶体的功能；抑制由PHA诱导的TNF-a、IFN-丫的合成，减少自身抗体的形成和淋巴细胞的增殖，可减少炎症渗出，减轻关节症状，提高甲氨蝶吟有效血浓度。常用的有磷酸氯喹和硫酸羟基氯喹

5、。柳氮磺胺吡啶（SSZ）：能抑制白细胞移动，降低蛋白溶解酶活性；抑制多种细胞因子如IL-6、IL-la、IL-B肿瘤坏死因子等。青霉胺：可使RF二硫键解聚抑制胶原纤维的交联，抑制中性粒细胞及T淋巴细胞功能，从而发挥免疫抑制剂和阻止关节破坏作用。金制剂：治疗类风湿关节炎的疗效是肯定的，但是它的作用机制还不清楚。甲氨蝶吟（MTX）：为二氢叶酸还原酶抑制剂，可使细胞内叶酸缺乏，干扰核蛋白合成，从而抑制淋巴细胞增殖和炎症反应。MTX治疗类风湿关节炎的疗效是肯定的，而且小剂量治疗毒副反应较轻，因此，常作为治疗类风湿关节炎的首选改变病情的药物。来氟米特：为新型免疫抑制剂，系噁唑类衍生物，经口服吸收后在肠壁

6、及肝脏迅速转化为A771726，在体内发挥免疫调节作用，在治疗类风湿关节炎中取得了良好的效果。雷公藤：为卫矛科雷公藤属双子叶植物，具有消炎解毒，袪风除湿的功效，对病情轻、中度的患者治疗效果较好。其他：如环磷酰胺、环抱素、及其他植物药，在使用时应注意药物的不良反应。生物制剂：抗肿瘤坏死因子抗体、白介素-1受体拮抗剂、抗白介素-6抗体、CTLA4Ig、抗CD20抗体等生物制剂已在临床应用或处于临床试验阶段，期长期疗效、安全性和治疗策略还有待进一步的临床观察与总结。干细胞移植：自体干细胞移植可改善关节症状，下降RF滴度。疗效通常可持续24个月，但易于复发。有报道称干细胞移植复发的患者滑膜炎较移植前减

7、轻，也易于药物控制。（3）外科治疗根据不同的病期施行不同的手术。单关节炎、大关节炎为主时可行病变滑膜切除术。对中、晚期患者由于关节骨受到破坏，在切除滑膜后，还需进行关节清理术、骨矫正术、关节形成术或人工关节置换术等。（4）联合用药根据患者病情采用不同治疗策略。常用的方案包括金字塔方案、下台阶方案、上台阶方案、锯齿形方案等。2. 辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）风热湿毒（壅盛）证治则：袪风通络，除湿止痛；方药：防风汤加减，常用药：防风、甘草、当归、茯苓、杏仁、桂枝、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、大枣；（2）寒湿阻络证治则：温阳祛湿，活血通络；方药：乌头汤加减，常用药：制川乌、制草乌、桂枝、葛根、炒白

8、芍、羌活、独活、丹参、牛膝、生米仁、甘草；（3）湿热阻络证治则：清热祛湿，活血通络；方药：白虎桂枝汤加味，常用药：知母、桂枝、石膏、甘草、连翘、黄柏、金银花、海桐皮、威灵仙、桑枝、丹皮、生地、赤芍、蚕砂、生米仁；（4）痰瘀痹阻证治则：活血通痹，化痰通络；方药：桃红饮加减，常用药：桃仁、红花、当归、川芎、威灵仙、炒地龙、全虫、米仁、白芥子、甘草；（5）气血两虚证治则：补益气血，袪风通络；方药：黄芪二活二枝汤加减，常用药：生黄芪、白术、桂枝、羌活、独活、防己、当归、白芍、桑枝、炙甘草；（6）肝肾不足证治则：滋补肝肾，活血通络；方药：独活寄生汤加减，常用药：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、防风、川芎、党参、甘草、当归；白芍12g熟地12g3. 外治法（1）针灸疗法：辨证选穴，或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法。（2）中药外治：中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药熏治、中药全身浸浴、中药穴位贴敷等。（3）中法治疗：中医手法按摩等。4. 其他疗法如关节腔穿刺、长圆针闭合手术、关节康复治疗。5. 辅助治疗应用理疗（热浴、蒸气浴、药浴等）、按