卫生经济学分解

1、第六章 卫生总费用第一节 卫生总费用概述卫生总费用：卫生总费用是卫生费用核算结果，是以货币形式作为综合计量手段，全面反映一个国家或地区在一定时期内（通常指一年）全社会用于医疗卫生服务所消耗的资金总额。卫生总费用的基本特点：、卫生总费用是一种信息工具、卫生总费用是一个全社会的概念、在动态中了解和把握卫生总费用、卫生总费用是与卫生政策有关的基础性研究之一 卫生总费用研究目的和意义、为制定和实现卫生发展战略目标提供宏观经济信息、为调整和制定卫生经济政策服务、适应经济体制转变的需要、为区域卫生发展和引进外资提供卫生费用信息支持、为政策执行者提供次国家级的卫生经济信息、满足国际比较的需要第二节 卫生费用

2、核算基本框架和原则一、卫生费用核算基本概念卫生总费用核算（NHA）：也称国民卫生帐户，是采用国民经济核算方法，以整个卫生系统为核算对象，建立卫生费用核算指标和核算框架，专门研究卫生系统的资金运行过程。卫生总费用核算是国民经济核算体系（SNA）的重要组成部分，是国民经济核算在卫生领域的进一步延伸。 二、卫生费用核算口径、一般口径：卫生费用核算应包括所有以促进、恢复或维持健康为基本目标的活动所发生的费用。、时间口径：a 明确各项特定活动所发生的时期b 区分卫生服务活动和相应费用支付发生的时间、 空间口径：全国公民或居民的卫生活动，即包括暂时居住在国外的公民或居民的卫生服务费用。但不包括外国公民的卫

3、生费用。三、卫生总费用核算框架A卫生费用来源核算（来源法） 根据卫生资金的筹集渠道与筹集方式，收集和整理卫生总费用数据，核算全社会卫生资金投入总量与内部构成的方法。反映一个国家或地区在一定时期内（通常为1年），为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资金总额，分析与评价在一定经济发展水平条件下，该区域内政府、社会、居民个人对健康的重视程度和费用负担情况，以及卫生筹资模式的主要特征和卫生筹资的公平合理性。B卫生费用机构流向核算（机构法）从机构角度出发，核算一个国家或地区在一定时期内，从全社会筹集到的卫生资金在各级各类卫生机构的分配，属于卫生费用核算体系的第二个层次。其运行主体是卫生机构，分析和评价卫

4、生资源配置的合理性。C卫生费用功能核算（功能法）根据卫生服务活动的功能进行划分，测算消费者接受各类卫生服务时发生的费用。是卫生费用核算的第三个层次，其结果反映卫生费用在不同功能服务中的分布。运行主体是消费者（包括政府和个人），反映消费者对不同类型卫生服务的利用程度和费用水平。D卫生总费用矩阵平衡核算四、卫生总费用核算基本原则a政策相关性（应用性）b数据可比性c 可靠性d时效性e操作的可行性f制度性与连续性五、卫生总费用核算数据收集方法a充分利用与开发现有资料b现场典型调查c现场访问调查d建立费用监测点第三节 中国卫生总费用核算方法卫生总费用筹资来源法 卫生总费用机构流向法 卫生总费用实际使用法

5、一、卫生总费用筹资来源法：某地区在一定时期内（通常指一年），为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资源的货币总和，它是从卫生筹资角度分析与评价卫生资金运行。 卫生费用筹资总额：是指一个国家或地区在一定时期内，为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资金总额，它是从筹资角度分析与评价卫生资金运动。根据资金来源：税收、社会健康保险、商业性健康保险、个人现金支付。国际上将卫生总费用分为广义政府卫生支出和私人卫生支出根据筹资机构的性质：A、一般政府卫生支出 狭义的政府卫生支出 社会医疗保障支出B、私人卫生支出 商业健康保险 家庭现金支付根据筹资机构的性质：一般政府卫生支出：狭义的政府卫生支出、社会医疗保险支

6、出私人卫生支出：商业健康保险、家庭现金支付狭义政府卫生支出也称”税收为基础的卫生支出“，指中央政府对卫生的支出，但不包括政府对社会保障的财政投入。我国从出资者角度，将卫生总费用指标体系分为三部分1、政府卫生支出：各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障、行政管理事务、人口与计划生育事务等各项事业的经费。包括上级财政拨款和本地区各级财政拨款，还包括其他政府性基金对卫生的投入。医疗卫生服务支出：指政府财政用于补助各类卫生机构提供相关卫生服务的经费。医疗保障支出：反映政府用于各类医疗保障项目、对基本医疗保险基金补助、残疾人康复以及财政对下岗失业人员的医疗保险补贴的支出。行政事务管理支出：反映政府用于卫生相

7、关的行政事务管理的支出，主要包括医疗卫生管理事务支出、医疗保险管理事务支出及食品和药品监督管理事务支出。人口与计划生育事务支出：反映政府对人口与计划生育的支出2、社会卫生支出：政府外的社会各界对卫生事业的资金投入。包括：社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入。社会医疗保障支出：反映各类社会医疗保障项目当年筹集的资金总额，但不包括政府对其直接投入和补助商业健康保险费：反映城乡居民家庭成员自愿参加各种形式的商业健康保险，当年所缴纳的保费总额，包括财产保险中的健康险保费和人寿保险中的健康险保费。社会办医支出：反映除政府外的社会各界对各级各类医疗卫生机构的直接

8、投入社会捐赠援助：反映非营利性机构筹集或医疗卫生机构接受的，直接用于医疗卫生服务或救助家庭医疗费用的资金，主要来自国内外社会各界的捐赠，但不包括用于基本建设的资金。行政事业性收入：反映卫生行政事业单位收取的各项行政事业性收费，主要来自企业等单位所交纳的各项费用，应剔除已经实施收支脱钩和归并预算管理的行政事业性收费。3、个人现金卫生支出：城乡居民用在接受各类医疗卫生服务时的直接现金付费。二、卫生总费用机构流向法定义：指某地区在一定时期内（一年），从全社会筹集到的卫生资金在各级各类卫生机构分配的总额，它反映了卫生资金在不同部门、不同领域和不同层次的分配。机构法卫生费用核算范围包括各级各类医疗机构、

9、公共卫生机构、药品及其他医用品零售机构、卫生行政和医疗保险管理等机构的费用。我国机构法卫生费用核算指标分类：医院费用、门诊机构费用、药品及其他医用品零售机构费用、公共卫生机构费用、卫生行政和医疗保险管理机构费用、其他卫生费用。三、卫生总费用实际使用法：卫生总费用使用总额 运动主体是消费者，包括政府和个人分析与评价卫生资源利用的受益情况，以及完善资源使用的公平性和合理性指标分类：治疗服务、康复服务、长期护理服务、辅助性卫生服务、门诊医疗用品、预防和公共卫生服务 、卫生行政和医疗保险管理。数据来源与测算方法：1. 费用监测点现场调查 2. 成本估算法 3. 服务人口法第四节 卫生总费用分析与评价一

10、、卫生总费用分析与评价的层次1、从宏观经济角度看，卫生总费用反映的是全社会的卫生保健总需求2、对卫生领域的经济运行过程进行主导分析，主要是筹资主导分析和卫生资源利用的主导分析。筹资主导分析重点分析卫生筹资结构，反映不同筹资来源在卫生总费用中所占比重，及对卫生总费用的发展变化的影响。卫生资源利用的主导分析反映各类卫生保健需求对卫生费用的决定关系。3、对卫生经济运行中存在的主要问题进行分析4、对卫生总费用变化趋势进行短期预测和展望。二、卫生总费用分析评价的基本方法1、卫生总费用分析评价指标 科学分析指标的建立对于提高卫生总费用分析水平，深化对卫生经济运行规律的认识是非常重要的。但是，分析指标的建立

11、并不容易。2、经济周期分析方法 着重于经济发展的动态过程，从时间上考察各种经济变量的特征，分析各种经济关系及其变化规律，及变量间相互作用影响的统计分析方法。3、预警监测方法 提高分析的时效性，研究卫生总费用预警监测方法，建立卫生总费用预警系统，是卫生总费用研究的重要内容之一4、短期计量经济模型 为加强卫生总费用宏观分析，还要建立为之服务的计量经济模型。三、卫生总费用筹资分析评价（一）卫生总费用筹资水平1、卫生总费用（卫生筹资总额）反映一个国家或地区卫生资金筹集总量的重要指标，用于评价全社会卫生投入水平。可用当年价格和可比价格表示。当年价格：也称现行价格，指报告期内的实际市场价格。可比价格：扣除

12、了价格变动因素的影响，可对卫生筹资总额进行不同时期的比较。2、人均卫生总费用 消除人口增长因素对卫生总费用绝对值的影响，反映人均卫生费用享受水平的重要指标。3、卫生总费用占国内生产总值百分比衡量世界各国卫生事业与国民经济是否协调发展的最综合的评价指标。反映一定时期和经济水平下，国家对卫生事业的投入力度卫生服务弹性系数：指卫生总费用增长率同GDP增长率之间的比值。研究结果表明：无论经济合作与发展组织（OECD）的GDP处于什么水平，卫生总费用与GDP间的弹性系数都大于1从整体趋势看，卫生总费用增长略快于国民经济增长。二、卫生总费用筹资机构1、政府卫生支出占卫生总费用百分比：反映政府各部门对卫生工

13、作的重视程度，体现政府在卫生领域中的重要作用。2、社会卫生费用占卫生总费用百分比：衡量社会各界对卫生服务贡献程度，反映多渠道筹集卫生资金的作用程度。3，居民个人卫生支出占卫生总费用百分比：衡量城乡居民个人对卫生费用负担程度的指标和公平程度。第十章 医疗保险与医疗保险市场第一节 保险概述一、风险及其防范处理（一） 风险的概念及特征1.风险（risk）的一般含义是指某种事件发生的不确定性，不只是指损失的不确定性，还包括赢利的不确定性2风险的种类按产生的原因分类： 自然风险 社会风险 经济风险 政治风险按性质分类 纯粹风险 投机风险按保险标的分类 财产风险 人身风险 责任风险 信用风险按经济单位分类

14、 个人风险 家庭风险 企业风险风险的特征： 1）客观性 风险是一种不以人的意志为转移的客观存在，是不可避免的。正是因为风险的客观存在，决定了保险的必要性 2）偶然性：对于某一个企业、团体或个人，事先则无法知道风险是否降临自己的头上，风险具有偶然性，才有了保险存在的必要和发展的可能。 3）可测性：可依据大数法则和概率论对风险发生的频率和损失程度加以预测。（二）风险事故与风险损失1、风险事故的发生风险事故是指造成损失的直接原因或条件根源：自然现象 社会经济变动 人或物本身引起的2、风险损失：是指经济价值的意外减少或灭失，是风险事故造成的直接后果按其内容可分为： 直接的物质损失、经济收入的损失、赔偿

15、责任的损失、额外费用损失（三）风险的防范与处理：1风险避免 对某项风险直接设法避免，或者根本不去做那些可能发生风险的是最彻底解决方法，实际运用有局限性2保留与承担 当某种风险不能避免或因冒此风险可能获得较大利益时，个人或单位本身自愿保留和承担可能发生的风险损失。3风险预防和控制 指事先针对性地采取各种措施，以降低风险的发生频率，减少风险损失机会。即常说的防灾防损和减损。4风险集合 集合同类危险的多数单位，使之相互协作，提高各单位应付风险能力5风险转移 指个人或单位采用各种方法把风险转移出去，避免自己承担损失。分为直接转移和间接转移两种。直接转移：将与风险有关的财产或业务直接转移给其他人或团体间

16、接转移：仅将财产或业务的有关风险转移二 保险及其特征1、保险：是以契约的形式确立双方经济关系，以多数单位和个人交纳保险费所建立起来的保险基金，对保险合同规定范围内的灾害事故所造成的损失，进行经济补偿或给付的一种经济形式。保险的特征：1）经济性：保险是一种经济保障活动2）商品性：保险体现了一种等价交换的经济关系，也就是商品经济关系。即 保险人出卖保险、投保人购买保险的关系3）互助性：保险具有“一人为众，众为一人”的互助特性。4）契约性：从法律上看，保险是一种契约行为。 5）科学：保险是一种科学处理风险的有效措施。三、保险的要素及种类（一）保险的要素：保险关系的确立必须具备五大要素 1）可保风险的

17、存在 2）多数人同质风险的集合与分散 3）保险费率的厘定 4）保险基金的建立 5）保险合同的订立理想的可保风险具备条件：1、风险必须是纯粹风险 2、风险必须具有不确定性 3、风险必须使大量标的均有遭受损失的可能 4、风险必须有导致重大损失的可能5、风险不能使大多数保险对象同时遭受损失6、风险必须具有现实的可测性（二）保险的常见分类保险按经营主体划分为公营保险和私营保险。按经营保险的目的，可将保险分为营利保险和非营利保险。按投保单位分类，保险可分为团体保险和个人保险。按保险标的将保险分为财产保险、人身保险、责任保险和信用保证保险四大类。按承保的风险分类，保险分为单一风险保险、综合风险保险和一切险

18、。按风险转嫁形式分类，可将保险划分为原保险、再保险和共同保险。按保险金额分类，可将保险分为超额保险、低额保险和全额保险。按实施方式将保险划分为自愿保险和强制保险两类。四、保险的职能和作用保险的职能： 基本职能：1）补偿损失;2）经济给付职能 派生职能：1）防灾防损职能；2）融资的职能保险融资的内容主要包括：银行存款 购买有价证劵 购买不动产 各种贷款保险的作用：宏观作用：1）保障社会再生产的正常运行; 2）有利于商品流通的顺畅 3）有助于财政收支计划和信贷收支计划的顺利实现 4）有利于对外经济贸易发展，有利于平衡国际收支微观作用：保险的微观作用是指保险对企业家庭和个人所起的保障，包括帮助企业及

19、时恢复生产、安定群众生活、促进企业公平竞争以及促进个人和家庭消费的均衡五、保险合同（一）保险合同的特点保险合同是经济合同的一种。它既有经济合同的一般属性，也有自己的特殊性。1保险合同的一般属性保险合同是承诺合同保险合同是双务合同保险合同是有偿合同保险合同是附合合同2保险合同的特殊性保险人履行补偿合同的义务是不确定的。当事人之间以对价进行经济往来。签约一方可以是自然人。保险合同的可废性。（二）保险合同的种类以合同的经济性质为标准：补偿、给付以合同承保的危险范围为标准：特定、综合以合同签订人为标准：原、再保险合同以保险期限为标准：定期、预约以保险价值为标准：定值、不定值（三）保险合同的要素:保险合

20、同的主体：保险合同的当事人 保险合同的客体：保险标的及其可保利益 保险合同的内容：合同双方当事人的权利和义务的具体化保险合同内容：保险责任、保险金额、保险费率、保险费、保险期限、赔偿方式、被保险人义务、争议处理、保险条款第二节 医疗保险一、疾病风险与医疗保险（一）疾病风险的特殊性疾病风险:狭义上是指由于人身所患疾病引起的风险 广义上则包括人身的疾病、生育及伤害等所引起的风险疾病风险的特殊性：1危害的严重性2普遍性和多样性3复杂性4社会性5诱因的多样性（二）医疗保险概念医疗保险：是为公民提供因疾病所需医疗服务费用补偿的一种保险。广义的医疗保险 也称健康保险（health insurance）：不

21、仅包括补偿因疾病给人们带来的直接经济损失，也包括补偿疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，以至支持疾病预防、健康维护等。狭义的医疗保险：是对医疗费用的保险。二、医疗保险的基本类别:可分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。共同之处在于：两者都具有互助共济、分担风险、保障生产、安定生活的功能。社会医疗保险和商业医疗保险的区别:社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属于劳动和社会保障范畴，社会医疗保险制度是医疗保障制度的核心；商业医疗保险则由私人企业或经营性企业自主经营，属于一种金融活动，是人身保险的一个细小分支。社会医疗保险由国家通过立法强制实施，国家法律规定范围内应该投保的个

22、人或单位均须参加，不以个人及其用人单位的主观意志为转移，保险的缴费额度、待遇、项目、偿付标准等，也是由国家或地方政府的法律、法规统一规定；商业医疗保险的投保是自愿性的，它遵循谁投保、谁受保的原则，在投保的个人或用人单位遭受意外损失时，依据有关保险合同获得经济赔偿。社会医疗保险一般是非营利性的，它不以营利为目的，而是以实现法律规定和社会政策为目的，在社会医疗保险的运作上虽然也需要借助于专门的计量方法和手段，但不是以经济效益的高低决定保险的项目以及给付额的高低；商业医疗保险一般不涉及社会目的，它是由专门的保险机构按照商业原则自主经营，自负盈亏，自我发展，其运营的根本目标是利润。社会医疗保险一般实行

23、多方筹资的原则，保险基金来自用人单位和职工个人缴纳的保险费以及国家补贴，个人缴纳的多少与保险给付的多少不呈正相关；商业医疗保险则是在自愿投保的基础上，由个人缴纳保费，个人缴纳保费的多少视险情而定，保险人向被保险人支付保险金的资金，全部来源于投保人缴纳的保险费所形成的保险基金，投保人个人投保的多少与给付的多少呈正相关。三、社会医疗保险的特征：（一）保障内容的特殊性:以劳动者的身体健康和疾病医疗作为特定的保险内容（二）保障过程的特殊性:医疗保险的主要手段是提供专门且复杂的医疗技术服务，实施过 程需要医疗方及医药方的直接介入（三）与其他社会保险的关联性:医疗保险制度与社会保险体系中其他一切险种都交织

24、在一 起（四）服务频度高:由于疾病风险发生率高，因而医疗保险的服务频度高（五）待遇的均等性:在医疗保险中，劳动者只要取得享受医疗保险的资格条件，则享受规 定的医疗服务待遇四、医疗保险的待遇（一）对劳动者提供的医疗保险待遇项目1医疗服务 包括门诊、检查、医治、给药、整容、住院等在内的各种医疗服务的提供，是医疗保险的主要内容2疾病津贴 指劳动者患病后的生活费用，一般用现金形式支付，与劳动者病前工资水平相关3病假 劳动者领取疾病津贴期间享受的病假待遇（二）对劳动者家属提供的医疗保险待遇1、补助 指向劳动者抚养的亲属患病时给付必要数额的现金补助，总的原则是低于疾病津贴，给付形式有固定金额制及按患者本人

25、疾病津贴的一定比例支付等。2、医疗服务 还向劳动者抚养的家属提供医疗服务五、医疗保险的社会作用:1提高劳动生产率，促进生产的发展;2减少劳动者的收入差别，体现社会公平性;3维护社会安定;4促进社会文明与进步第三节 医疗保险需求一、医疗保险需求概念（一）医疗保险需求含义1、定义：是指医疗保险消费者在一定的时期内，一定医疗保险价格（费率）水平上，以一定的货币支付能力为基础，愿意并且能够购买医疗保险商品的数量。2、医疗保险需求的形成条件消费者有购买医疗保险的意愿 消费者有购买医疗保险的支付能力（二）医疗保险需求的表现形式:体现在物质方面的需求，即有形的经济保障形式：人们在因病接受医疗服务时，对医疗费

26、用的损失要求得到赔偿体现在精神方面的需求，即无形的心理保障形式：消费者购买医疗保险可以有效转移疾病风险，心理上感到安全，消除参保人因病致贫或患病给个人或家庭带来的经济负担的心理压力二、医疗保险需求的影响因素：1疾病风险 疾病风险是医疗保险产生、发展的前提2医疗保险价格 其他条件不变时，医疗保险需求会随着医疗保险费率的上升而减少，随着医疗保险费率下降而增加，这就是医疗保险需求规律。3消费者收入 收入很高或很低的消费者对医疗保险的需求相对不大。 收入高的消费者，因疾病导致的财富损失和购买医疗保险所导致的财富损失对其财富总量影响不大收入低的消费者，较高的医疗保险费超出他们的经济承受能力，从而降低他们

27、对医疗保险的需求4医疗服务供给 若医疗机构提供的医疗服务的种类和质量不能满足消费者对医疗服务的需求，就会影响他们对医疗保险的需求。5医疗费用负担方式 医疗费用的自付比例越低，人们参保的积极性越高6其他因素 消费者年龄，职业，受教育程度，保险意识和健康状况第四节 医疗保险供给一、医疗保险供给的概念（一）医疗保险供给的含义：是指医疗保险机构在一定的时期内、一定的医疗保险费率（价格）水平下，愿意并且能够提供的医疗保险量（二）医疗保险供给的形成条件：1医疗保险机构有提供医疗保险服务的愿望2医疗保险机构必须具备一定的医疗保险服务的提供能力二、医疗保险供给者行为在市场经济条件下，商业性医疗保险供给者的行为

28、与其他产品供给者的行为是一致的，其目标都是追求利润最大化。供给者的经济行为就是在各种限制条件下为追求利润最大化而采取的行动。保险供给者在追求利润最大化过程中表现出以下几种特有的经济行为：保险供给者可以通过“风险选择”的方式，尽量吸收收入高、支付能力强，且身体健康的人群参保，扩大保费收入与医疗费用补偿之间的差额，从而获得更大利润。医疗保险机构会采取多种方式来提高医疗服务供需双方的费用意识，达到控制医疗费用的目的。人们对医疗服务的需求不断增长，医疗服务的手段和技术不断进步，现有资源无法满足人们提供所有的医疗服务。因此，医疗保险机构通常对承保的内容加以限制。医疗保险机构还表现出金融机构所特有的行为规

29、范，即把积累的暂时不需要偿付的保险基金用于短期贷款以及流动性较强的投资和一部分中长期投资，以此降低其积累的保险基金的机会成本，增加盈利；同时，也为降低保险费提供了物质条件。 医疗保险供给的影响因素：1医疗保险费率 医疗保险的供给与保险价格呈正相关关系2医疗保险成本 医疗保险成本与供给之间呈反向变动的关系3承保能力 保险机构能够提供医疗保险这种商品的能力。承保能力要素包括：保险经营资本 纯保险收入 保险机构数量及分布 保险从业人员的数量和素质 保险业的工作效率4保险业的信誉程度 保险业在社会上享有一定信誉，则会吸引更多人来参保，也促进医疗保险供给的增加5医疗保险供给的难易程度6医疗服务供给 合理

30、利用医疗服务，可增强医疗保险基金的补偿能力，从而扩大医疗保险供给；相反，参保患者对医疗服务的过度利用，浪费卫生资源，还会削弱医疗保险基金的补偿能力，从而减少医疗保险的供给。第五节 医疗保险市场一、医疗保险系统（一）医疗保险系统的构成：指医疗保险提供方、被保险人、医疗服务提供方和管理方所组成的医疗保险基本运行系统（二）医疗保险系统中各方之间的利益关系1保险方与被保险方 保险方向被保险方收取保险费、确定医疗服务范围、组织医疗服务、确定医疗费用的补偿形式和补偿水平。影响这种联系的主要因素是保险的模式、保障的范围、医疗费用补偿的方式等。2被保险方和医疗服务提供方被保险方向医疗服务提供方选择自己所需的医

31、疗服务，并支付一定的费用（医疗费用中要求被保险人个人支付的部分），医疗服务提供方为其提供服务。影响这一联系的主要因素是被保险方选择服务的自由程度，以及医疗费用个人自付的比例。3保险方与医疗服务提供方保险方通过一定的支付形式向医疗服务提供方支付医疗费用，同时对医疗服务提供方所提供的医疗服务的质量进行监督。影响这一联系的主要因素是承保的范围和费用的支付方式。4政府与各方政府与各方的关系主要体现在政府作为管理方对医疗保险系统的其他三方（保险方、被保险方和医疗服务提供方）的行为进行监督和管理。政府一般通过政策、法律、行政和经济手段等来协调和保障三方的利益。影响这一关系的主要因素是政府管理和监督的政策、

32、手段和干预的程度。二、医疗保险供求关系 三种状态（一）医疗保险供给与需求的均衡医疗保险供给与需求的均衡是指在一定的价格水平上，医疗保险的供给量与医疗保险的需求量相等。在均衡状态下，消费者通过购买一定数量的保险产品可以实现效用的最大化；保险方通过提供相应数量的保险供给能够获得利润最大化。包括总量平衡和结构平衡医疗保险供求总量平衡是指医疗保险供给规模与医疗保险需求规模基本平衡医疗保险供求的结构平衡是指医疗保险供给的结构与医疗保险需求的结构相匹配，包括医疗保险供给的具体险种与医疗保险消费者需求险种的适应性、医疗保险费率与医疗保险消费者缴费能力的适应性等。（二）医疗保险供给大于需求医疗保险供给大于需求

33、是指在一定时期内医疗保险的需求量保持不变或变小，而供给量相对增大，使原有的均衡被打破的状态。（三）医疗保险供给小于需求医疗保险供给小于需求是指在一定时期内医疗保险的供给量保持不变或变小，而需求量相对增大，使原有的均衡被打破的状态。三、政府在医疗保险市场中的作用：（一）医疗保险市场失灵：1. 疾病风险和医疗消费的不确定性 疾病风险是普遍存在的，参保人员患病后的医疗消费由于医疗服务提供者的垄断地位而具有极强的被动性，因此，在医疗保险支出管理中，需要对医疗服务提供者以及医药卫生服务的项目和内容进行监管。2医疗保险的准公共产品性质 医疗保险对于参保人群而言，是一种准公共产品。医疗保险的准公共物品属性决

34、定了营利性组织不能充分、有效率地提供医疗保险，而必须有非市场机制的介入。政府组织通过取代私人之间的市场交易来解决准公共物品消费中无人付费的问题，同时也解决了该物品由市场提供而带来的社会不公平问题。3医疗保险的外部性 外部性是指产品的私人消费或生产产生的社会溢出收益或成本。医疗保险对社会而言存在正外部性，这是与疾病的负外部性紧密联系在一起的。由于医疗保险具有正外部性，所以其私人收益小于社会收益。在单纯的市场机制下存在着医疗保险供给不足的情况，政府干预医疗保险市场就成为一种必然的选择。4医疗保险市场中的信息不对称 在医疗保险市场中，参保人、医疗保险机构和医疗服务机构各自追求的目标不同信息不对称使得

35、医疗保险制度的建立、运行和发展必然会面对道德损害和逆向选择的难题必须由政府强力介入，逐步推行并尝试建立有效的医疗保险筹资和运行机制来应对医疗保险市场的失灵（二）医疗保险市场的政府干预： 1政府对医疗保险供给的干预 市场机制下的商业医疗保险难以满足广大民众的医疗保险需求，政府通过建立社会医疗保险等方式参与医疗保险供给，可以弥补市场机制下的供给不足问题。a缓解医疗保险市场信息不对称问题b规范医疗保险市场主体的行为c直接或间接完善医疗保险供给2 政府对医疗保险筹资干预主要表现:a通过立法确定筹资目标 b承担主要的筹资责任 c对弱势群体进行救助3政府对医疗保险市场的监管在医疗保险市场中，存在着严重的信

36、息不对称。要想保证医疗服务提供的合理性，政府必须建立科学合理的医疗保险筹资和支付方式以及运行机制，引导医疗保险市场参与各方自觉遵守行为规范，并对医疗保险市场进行严格有效的监督管理。四、医疗保险中的道德损害和逆向选择（一）道德损害1、医疗保险道德损害：由于医疗保险的第三方付费而引起的消费者或医疗机构态度和行为 上的变化2、道德损害的后果: 浪费了大量资源会导致医疗保险费提高，抑制医疗保险需求和供给3、道德损害的应对策略:采取相应的费用支付机制，限制医疗服务提供量强化个人医疗费用分担机制，增强消费者费用意识及时掌握被保险人的动态、加强保险机构的经济化、法制化管理等（二）医疗保险逆向选择：1、概念：

37、也是由信息的不对称引起的，是指由于消费者个人比保险机构更了解自己的疾病风险情况，他们在健康时，往往参加医疗保险的意愿不强；而有病时，则更愿意参加保险。2、逆向选择的后果: 参保者多为高风险者，导致医疗保险失去了风险共担的作用 保险费较高 保险机构面临经营风险3、逆向选择的应对策略:强制参加保险 团体保险按人群的年龄、性别、职业和健康水平精确计算不同价格水平下的保险费等第十三章 公共卫生服务投入与支付第一节 公共卫生概述一、公共卫生概念目前公认的是被世界卫生组织（WHO）采纳的由Winslow 1920年提出的定义，即：公共卫生是通过有效组织的社会努力来预防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术；

38、有组织的社会努力包括改善环境卫生，控制传染病，开展以个人卫生为原则的健康教育，组织医护人员提供疾病的早期诊断和预防性治疗服务，建立社会体制以保证每个社会公民都享有维持健康的生活标准。公共卫生具体任务：针对整个人群，并以此作为公共卫生工作的起点，从具体人群出发确定公共卫生问题和需要优先解决的问题，设计并实行干预措施，实现创造保障公众健康的社会条件和满足公共健康要求。传统公共卫生部门负责三大任务：健康教育、预防传染病（免疫接种、疾病筛查和治疗）及卫生执法监督二、公共卫生研究内容：现代公共卫生最主要的任务可概括为疾病预防（disease revention）、健康促进（health promotio

39、n）和健康保护（health protection）。第二节、公共卫生体系与服务模式1、公共卫生体系定义：广义的公共卫生体系是指为全体人民健康提供公共卫生服务的各种组织机构的总称。狭义的公共卫生体系主要指公共卫生服务的提供机构和提供者。2、国外公共卫生服务模式（1）国外公共卫生服务主要模式：将公共卫生服务与小病治疗打包，由政府提供经费保障；将公共卫生与基本医疗服务（含大病、小病）打包，由政府免费提供；设立相对独立的公共卫生服务体系。（2）国外公共卫生体系特点：强调政府的公共职责；公共卫生投入由国家财政负担；完整的公共卫生体系；公共卫生与初级卫生保健相融合。3、中国公共卫生体系与服务模式：（1）

40、中国公共卫生服务体系：我国的城市和农村公共卫生服务供给都以医疗与预防保健三级网为中心。城市公共卫生服务体系主要由两大类机构组成：疾病预防控制中心和卫生监督中心。农村卫生服务体系包括县、乡镇、村级卫生机构。中国公共卫生服务模式：中国公共卫生服务一直遵循传统模式，即政府作为公共卫生服务的组织者和提供者，既制订公共卫生服务规划，又直接提供公共卫生服务。改革公共卫生服务模式：加强法制建设和执法监督；改革政府在公共卫生领域的职能；按照“财权、事权对等”原则。第三节 公共卫生体系的投入与支付公共卫生体系投入是指政府为开展各项公共卫生活动，通过公共财政为疾病预防控制机构和公共卫生提供者筹集所需资金的过程，它

41、包括财政投入途径、总量和分配状况三个问题。一、国外公共卫生体系投入策略公共卫生体系投入策略也称公共卫生筹资策略（一） 背景情况（二）卫生筹资策略增加卫生投入和公共卫生费用的支出；达到健康保险的全民覆盖和加强社会安全网建设；发展包括社会健康保险的预付制；加强法律规制和功能干预；改进卫生筹资循证决策的发展和执行；监测和评价。（三）卫生筹资策略的执行需要集中下列方面1、要有一个中、长期的稳定水平的卫生筹资投入2、在优先的卫生规划项目上有可持续性的财政保证3、减少卫生服务的自付费用4、卫生服务的可及性和筹资的公平性5、资源的配置和卫生服务利用的效率和效果二、国外公共卫生体系的支付方式：对公共卫生提供者

42、的支付：薪金制；对公共卫生机构的支付：总额预付、按人头支付、按条目预算；对公共卫生机构及个人的支付：按服务项目付费、按绩效支付、预防服务账户、定期健康就诊费用。第四节 中国公共卫生体系的投入与支付目前我国对公共卫生服务的支付模式主要是政府通过各种形式直接购买公共卫生服务，包括公共卫生服务券、按“人头”进行补偿的“定额补助”方式。以合同承包或合同出租及以项目管理形式购买公共卫生服务等模式。城市公共卫生投入策略：合理划分中央和地方政府的财政责任；建立可持续性公共卫生投入机制；拓宽公共卫生投入渠道；规范对疾病预防控制机构的“收支两条线”管理。政府对城市公共卫生服务的支付模式：政府直接对机构支付：总额

43、预付；各级政府财政通过专项投入为社区卫生服务中心（站）提供启动资金；向基层卫生服务机构支付设备经费和运转经费；对社区卫生服务中心（站）工作人员经费进行投入，包括培训费用及工资。政府购买服务：按辖区“人头”进行补偿的“定额补助”方式；以合同承包或合同出租的形式购买公共卫生服务；按服务项目支付。农村公共卫生体系投入策略：改革农村公共卫生体系投入模式；拓宽农村公共卫生服务筹资渠道；完善公共卫生资金转移支付体系；农村公共卫生投入向乡村医生倾斜；改革农村公共卫生投入的预算模式；提高农村公共卫生投入效率。农村公共卫生服务支付模式：政府直接支付机构；政府购买基层公共卫生服务；签订服务合同，按合同支付；发放“

44、公共卫生服务券”；按绩效支付。第五节 突发公共卫生事件应急体系、重大疾病防治项目投入与支付突发公共卫生事件的概念：是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。第十四章 医疗卫生服务成本测算第一节 医疗卫生服务成本测算的目的和意义一、医疗卫生服务成本核算和管理的意义1、有利于合理利用医疗卫生资源。2、有利于提高医疗卫生服务经济管理水平。3、有利于增强成本节约意识。4、促进现代医院经济管理制度的建立。二、医疗卫生服务成本信息的应用1、评价卫生机构的财务状况。2、评价经济管理水平。3、评价效率4、评价经济决

45、策的执行5、制定价格第二节 成本的基本概念成本的概念从消费者角度，成本就是其购买一件商品或接受一项服务所支付的价格；从会计学、经济学和管理决策的角度，某项产品或者服务的成本就是其生产成本。医疗服务成本从经济学角度，医疗服务成本是指服务提供者为了产出一定的服务所消耗的所有资源的货币总和。其中包含两个要素：一是生产的产品或者提供的服务单位，二是消耗的货币价值。成本测算对象不同，出现了总成本和单元（单位）成本两个概念总成本：指某个机构或者部门的成本，包括医院总成本，医院内科总成本等单元成本：指某个服务单元如门诊人次、住院床日、服务项目的成本。（一）按成本的可追踪性分类 分为直接成本和间接成本1、直接

46、成本：是指能够明确的追踪到某一既定的成本对象的成本，或者说是直接用于生产某产品或提供某服务的成本。2、间接成本：是指为生产或者提供服务发生了消耗，但是不能直接追踪到某既定的成本对象的成本。3、直接成本与间接成本的相对性 划分取决于成本测算的对象 如：医院管理人员工资在计算科室成本是间接成本 在计算医院管理部门成本是直接成本4、直接成本和间接成本的构成以某医院科室作为成本测算对象直接成本: 科室人员的工资 该科室使用的供应品 该科室专用设备的折旧费该科室直接消耗的购置费、交通费、租赁费等间接成本：通用设备的折旧费 行政后勤人员工资分摊到该科室的费用其他科室分摊到该科室的成本（二）按成本行为分类

47、变动成本、固定成本、半固定成本和半变动成本。变动成本：是指按照医疗卫生服务产出数量的变化，也以固定比例发生变化的成本。固定成本：是指不随医疗卫生服务产出量变化而变化的成本。最典型的例子是固定资产折旧。半固定成本：是指随医疗卫生服务产出量变化而发生变化，但是变化并不按照一定比例的成本。半变动成本：是指在某个时间内既包括固定成本元素，也包括变动成本元素的成本。（三）按成本的可控制性分类 可控成本 不可控成本可控成本：是指在既定的时间内，成本责任中心或科室管理者可以控制和影响的成本。不可控成本：是指某个部门不能够控制的成本。（四）未来成本可缩减成本：是指当卫生机构或者机构内部某个部门规模进行压缩，或

48、者受到其他外力的作用必须控制成本支出的时，未来能够缩减的成本。既定成本：如果成本与环境变化没有关系，这部分成本就称为既定成本。增量成本：是指因某一具体的管理行为或者决策而引起的成本变化。机会成本：是指在成本值一定和有多种选择方案的情况下，相对于选择的方案，所放弃方案的潜在收益。（五）标准成本标准成本：是指为了实现一定的标准产出而需要消耗的标准投入。这里的标准可以分为两个层次：一是理想的标准，即不考虑现实条件，理论上能达到的标准；二是现实标准，即通过努力可以实现的标准。标准产出：是指在可以利用的资源条件下，能够生产或者提供的最佳水平的产品和服务。第三节 医疗卫生服务成本测算方法一、医疗卫生服务成

49、本测算框架从医疗卫生服务资源投入到服务产出是一个流水式的作业过程，其核心是如何将总的资源（成本）分配到各个部门，如何将各个部门的资源分配到各个服务的单元。这些服务单元构成了对服务对象连续和完整的服务过程医疗卫生服务成本测算主要包括三个大的部分：分别是总成本描述、部门成本测算和单元成本测算。（一）总成本描述 一个机构某个时期（月或年）的总成本往往是既定的或者是已知的总成本描述包括： 数量：用货币单位表达 结构：是对成本的要素进行分类（二）部门成本测算总成本向卫生机构各个部门分摊需要解决三个问题：对部门的界定 确定哪些成本需要进行分摊，哪些成本不需要进行分摊如何确定分摊的系数（三）单位成本测算界定

50、产品单元（如何确定分摊系数）确定直接成本科室把间接成本科室的成本分摊到直接成本科室把直接成本科室的成本分摊到各个服务单元二、医疗卫生服务成本测算的要素（一）成本构成成本构成分析是成本测算特别是成本分摊以及进行成本分析的基础。通常，成本构成可以分为八大类，包括：人力成本、固定资产折旧、材料成本、公务费、业务费、低值易耗品、药品和其他。1、人力成本 一般有支付给医疗卫生服务人员的所有报酬来计算，报酬包括工资、奖金、补贴、福利和社会保险费。2、固定资产折旧 该成本的测算关键是确定合理的折旧率根据固定资产的性质，将其分为两类：房屋：砖混、钢混和其他结构 设备：贵重医疗设备、一般设备直接成本科室和间接成

51、本科室的划分3、材料成本 材料可分为医用材料和非医用材料，用材料购入价格计算4、公务费 包括水、电、煤和油等保证正常工作条件的费用，成本用支出费用计算5、业务费 包括差旅、宣传、办公用品等费用，支出费用就是其成本6、低值易耗品 货币价值较低使用周期较短的物品，成本用支出费用计算7、药品 药品本身购入成本 用药品购入价格计算 药品经营成本 包括药品购入成本和药品运输、储存及药房药剂人员的成本。8、其他 房屋或设备租赁费、借贷应付利息和坏账（二）直接成本科室和间接成本科室的划分（三）确定成本测算单元 确定成本测算单元的基本原则是满足成本测算和分析的需要。（四）成本分摊系数及其分摊 成本分摊主要有三

52、种方法，分别是阶梯分摊法，双分配法和联立方程法。目前最常用的是阶梯分摊法。 分摊系数：有两层含义，一是用什么参数分摊成本，即分摊参数；二是分摊的系数值是多少，称为分摊系数值。 成本阶梯分摊法：就是根据医院内部各个部门或者各部分之间的成本关系，将成本科室分成不同的等级，然后由高等级向低等级逐级分摊。第四节 医疗服务成本分析二、成本差异分析成本差异调查：是成本差异分析的基础。成本差异调查的方法是以成本测算信息为基础，将测算信息与预期的目标或者标准相比较，发现哪些成本差异是应当予以解决的。成本差异分析：是比较实际情况偏离标准的一种手段。第十五章 卫生服务价格与价格管理第一节 卫生服务价格概述一、价格

53、的基本概念价格:指商品价值的货币表现，是市场经济正常运转的经济杠杆。价格的实质在于：它是市场条件下人们之间交换关系的体现，同时也是各经济主体经济利益在市场约束下的分配关系。（一）价格的本质1、价值是决定价格的依据，是价格形成的基础2、价格不仅受到商品价值的影响，而且也受到货币价值的影响3、价格是价值的表现形式，两者间是形式、现象与本质的关系具体来说，价格是价值的货币表现形式，价值是价格的基础，是价格上下波动的轴心（二）价格的特征同一性 指一种商品的价格同一时间，同一市场上必然趋向同一的特性波动性 由于价值量、货币值是变动的，影响供求关系的诸因素是变动的，因而价格也是上下波动的综合性 价格水平及

54、其变动时国民经济的综合反映，从不同侧面反映国民经济的各种属性。相关性 指各种价格相互之间紧密相连的特性利益调节性 指价格波动调节着社会总劳动力在不同部门的分配社会性 价格反映的是商品交换之间人与人相互劳动的社会关系。二、卫生服务价格的形成主要有三种形式：计划价格 指导价格 市场价格计划价格：政府有关部门按照分工管理的权限和审批程序，有计划地规定或进行调整，未经主管部门同意不得随意变动，计划价格主要是针对关系群众健康和生命安危的基本卫生服务项目，以体现社会公平原则和社会福利原则。指导价格：即政府指导价，或称浮动价格。指政府有关部门制定出标准价格并规定其波动幅度，单位可根据政府规定的波动幅度，自行确定和调整。市场价格：即医疗机构根据医疗市场供求情况自行决定收费价格。三、卫生服务价格的影响因素1、卫生服务成本 2、卫生服务市场供求关系3、价格政策4、财政补贴5、支付意愿和支付能力四、卫生服务价格的作用：1）标价作用：卫生服务价格是卫生服务价值的一种度量标记，也是服务价值尺度的货币表现；2）调节作用：调节服务，合理配置卫生资源的作用；调节交换，获得合理补偿的作用；调节分配，正确处理各方经济利益关系的作用；调节消费，促使消费