第三章酸碱平衡紊乱

1、病理生理学教研室病理生理学教研室李学晋李学晋Email：Tel学重点掌握酸碱平衡的正常调节机制，四型单纯性酸碱平衡紊乱的概念、原因、机制及对机体的影响，以及机体的代偿调节；掌握判定酸碱平衡的常用指标及意义。一、概述一、概述（一）正常酸碱平衡调节（一）正常酸碱平衡调节（二）反映酸碱平衡常用指标（二）反映酸碱平衡常用指标二、常见酸碱平衡紊乱的类型二、常见酸碱平衡紊乱的类型（一）单纯型酸碱平衡紊乱（一）单纯型酸碱平衡紊乱（二）混合型酸碱平衡紊乱（二）混合型酸碱平衡紊乱(了解）了解）酸酸挥发酸挥发酸固定酸固定酸 一、概述一、概述 挥发酸挥发酸(volatile acid)：C

2、O2+H2O H2CO3 HCO3-+H+ 300400L CO2/天天/人人15 mol H+ 固定酸固定酸 (fixed acid) 50100mmol/天天/人人 代谢产生代谢产生碱碱有机酸盐有机酸盐氨氨 血液缓冲血液缓冲 最重要最重要H2CO3HCO3肺排肺排CO2和肾重吸收和肾重吸收HCO3 肺调节肺调节CO2呼吸加强呼吸加强HCO3H+ 肾调节肾调节排酸保碱排酸保碱作用慢、强、持久；作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。排酸（固定酸）保碱作用重要。主要有以下三条主要有以下三条:近端肾小管近端肾小管泌泌H H+ +及及集合管集合管远端肾小管及集合管远端肾小管及集合管泌泌H H

3、+ +及及 血液缓冲血液缓冲 细胞缓冲细胞缓冲H+K+ 肺调节肺调节 肾调节肾调节Cl-特点特点酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱一、概述一、概述（一）正常酸碱平衡调节（一）正常酸碱平衡调节（二）反映酸碱平衡常用指标（二）反映酸碱平衡常用指标二、常见酸碱平衡紊乱的类型二、常见酸碱平衡紊乱的类型（一）单纯型酸碱平衡紊乱（一）单纯型酸碱平衡紊乱（二）混合型酸碱平衡紊乱（二）混合型酸碱平衡紊乱1 1、pHpH和和H H+ +浓度浓度 由于血液中由于血液中HH+ + 很低很低, ,常用常用pH pH 表示表示;pH;pH为为 HH+ 的负对数的负对数. . 主要取决于血液缓冲系统，尤其是碳酸氢盐缓冲系统缓主要取

4、决于血液缓冲系统，尤其是碳酸氢盐缓冲系统缓冲酸与碱的比例。冲酸与碱的比例。7.357.457.357.45 pHpH不能确定酸碱失衡的原因不能确定酸碱失衡的原因2. 动脉血动脉血CO2分压（分压（PaCO2）血浆中呈物理溶解状态的血浆中呈物理溶解状态的COCO2 2分子产生的张力分子产生的张力正常值正常值3346 mmHg (4.396.25kpa)意意 义义PaCO2 = PACO2 可了解肺泡通气情况。可了解肺泡通气情况。反映反映呼吸性呼吸性因素因素PaCO246 mmHg: CO2 潴留潴留 原发性原发性呼酸呼酸继发性继发性代偿后代碱代偿后代碱PaCO233 mmHg: CO2 不足不足

5、 原发性原发性呼碱呼碱继发性继发性代偿后代酸代偿后代酸3. 标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐( SB standard bicarbonate) 实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐( AB actual bicarbonate) SB: 标准条件下测定的动脉血浆标准条件下测定的动脉血浆 HCO3 AB: 实际状态下测定的动脉血浆实际状态下测定的动脉血浆 HCO3 SB: 排除排除呼吸性呼吸性 因素影响，反映因素影响，反映代谢性代谢性因素因素 AB: 未排除未排除PCOPCO2 2因素，受因素，受呼吸呼吸+ +代谢代谢影响影响AB与与SB差值差值: 反映反映呼吸呼吸因素影响因素影响正常人正常人AB=SB=正常值正

6、常值正常值正常值：2227mmol/L（ 24mmol/L）(standard bicarbonate) (actual bicarbonate) 4. 缓冲碱缓冲碱( BB buffer base)BB 代谢性酸中毒代谢性酸中毒BB 代谢性碱中毒代谢性碱中毒5. 碱剩余或碱缺失碱剩余或碱缺失( BE, base excess) 标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的时所需的酸或碱的量（单位酸或碱的量（单位mmol/L）碱剩余碱剩余 用酸滴定，使血液用酸滴定，使血液pH达达7.40 BE碱缺失碱缺失 用碱滴定，使血液用碱滴定，使血液pH达达7.

7、40 BE反映反映代谢性代谢性因素因素代酸代酸 正正 常常 代碱代碱 7.35 7.4 7.45 -3.0 0 +3.0( anion gap )Na+可测定的可测定的 阳离子阳离子未测定的未测定的 阴离子阴离子未测定的未测定的 阳离子阳离子血浆中未测定的阴离子（血浆中未测定的阴离子（UAUA）与未测定的阳离子）与未测定的阳离子(UC)(UC)的差值的差值Na+( anion gap )Na+1402412 mmol/LAG固定酸固定酸 代酸代酸( anion gap )104酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱一、概述一、概述（一）正常酸碱平衡调节（一）正常酸碱平衡调节（二）反映酸碱平衡常用指标（二）反

8、映酸碱平衡常用指标二、常见酸碱平衡紊乱的类型二、常见酸碱平衡紊乱的类型（一）单纯型酸碱平衡紊乱（一）单纯型酸碱平衡紊乱（二）混合型酸碱平衡紊乱（二）混合型酸碱平衡紊乱（一）单纯型酸碱平衡紊乱（一）单纯型酸碱平衡紊乱H2CO3 (1)HCO3 (20)pH 代谢性代谢性呼吸性呼吸性病因病因原发改变原发改变代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒二、酸碱平衡紊乱的类型二、酸碱平衡紊乱的类型1 1、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒（metabolic acidosis）（1 1）原因与机制）原因与机制代代 酸酸Na+AGAG增高增高 型肾小管性酸中毒

9、型肾小管性酸中毒:远端肾小管泌远端肾小管泌 H+障障 碍碍 型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒:近端肾小管性近端肾小管性 重吸收重吸收HCO3 抑制小管细胞抑制小管细胞CA活性活性, 重吸收重吸收 HCO3 近端肾小管近端肾小管泌泌H H+ +及及集合管集合管 远端肾小管及集合管远端肾小管及集合管泌泌H H+ +及及H2OpH 正常正常代偿性代酸代偿性代酸= 201 201pH7.35失代偿性代酸失代偿性代酸 原发性变化：原发性变化：SBSB AB AB BBBE BBBE负值负值 pH pH 继发性变化：继发性变化：PaCOPaCO2 2 ABSB ABSBABSB 继发性变化：继发性变化：

10、SBSB ABAB BBBB 使用人工呼吸器：过急使用使用人工呼吸器：过急使用代谢性碱中毒；代谢性碱中毒； 过度通气过度通气呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。 慎用碱性药物：使用不当易致慎用碱性药物：使用不当易致碱中毒碱中毒代代 碱碱CO2H2O代代 碱碱CO2H2O代代 碱碱入血入血代代 碱碱代代 碱碱排钾保钠排钾保钠刺激刺激H+-ATP酶泵酶泵代代 碱碱代代 碱碱H2CO3 HCO3-+H2OOH-代代 碱碱细胞内外细胞内外H H+ + K K+ +交换交换 低钾血症低钾血症呼吸变浅变慢呼吸变浅变慢PaCO2继发性继发性排酸保碱排酸保碱 尿呈碱性尿呈碱性 （低钾性碱中毒是反常性酸性尿）（低钾性碱

11、中毒是反常性酸性尿）pH 正常正常代偿性代碱代偿性代碱= 201 201pH7.45失代偿性代碱失代偿性代碱代代 碱碱 原发性变化：原发性变化：SB SB AB AB BB BE BB BE正值正值 pH pH 继发性变化：继发性变化：PaCOPaCO2 2 ABSB ABSB 血血KK代代 碱碱u 氧离曲线左移氧离曲线左移组织相对缺氧组织相对缺氧2040608010020406080100代代 碱碱 神经肌肉神经肌肉系统系统代代 碱碱 低钾血症低钾血症单纯性酸碱平衡紊乱小结 类型 血气变化特点血气变化特点 对机体影响对机体影响 PaCOPaCO2 2 SB SB BB BB BE BE AB

12、 AB 与与 SB SB pH pH CNS CNS 血血钾钾其它其它 代酸 （ - - ） ABSB ABSB ABSB 代碱 （ + + ） ABSB ABSB 兴奋兴奋 肌肉痉挛肌肉痉挛 氧离曲线左移氧离曲线左移缺氧缺氧 呼碱 （ - - ） ABSB ABSB AG ABSB AG血钾血钾2.呼碱并代碱呼碱呼碱代碱代碱原原因因高热高热肝衰肝衰(血氨血氨)败血症败血症(细菌毒素细菌毒素)严重创伤严重创伤(疼痛刺激疼痛刺激)呕吐呕吐胃液丢失胃液丢失利尿剂使用不当利尿剂使用不当泌泌H H+ +特特点点严重失代偿严重失代偿 SBSB、ABAB、BBBB均均 ABSB pHPaCO AB16mm

13、ol/LAG16mmol/L、HCOHCO3 3- -、 ClCl- -呼碱并高呼碱并高AGAG代酸代酸+ +代碱代碱 PaCO PaCO2 2、AG16mmol/LAG16mmol/L、HCOHCO3 3- - 可高可可高可低低、 ClCl- - 分析判断酸碱平衡紊乱的方法分析判断酸碱平衡紊乱的方法单纯型酸碱平衡紊乱的判断单纯型酸碱平衡紊乱的判断混合型酸碱平衡紊乱的判断混合型酸碱平衡紊乱的判断 一、单纯性酸碱平衡紊乱的判断紊紊 乱乱类类 型型pHpH原发改变原发改变代偿变化代偿变化HH+ + HCOHCO3 3- - PaPaCOCO2 2HCOHCO3 3- - PaPaCOCO2 2代谢

14、性代谢性酸中毒酸中毒 代谢性代谢性碱中毒碱中毒 呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒 呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒 单纯性酸碱平衡紊乱的代偿范围紊乱类型紊乱类型代偿公式代偿公式代偿极限代偿极限代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaPaCOCO2 2 =1.2 =1.2HCOHCO3 3- - + +2 21010mmHgmmHg代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaPaCOCO2 2 =0.7=0.7 HCOHCO3 3- - + +5 55555mmHgmmHg呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒急性急性 HCOHCO3 3- - =0.1 =0.1 PaPaCOCO2 2+ +1.51.53030mmol/Lmmol/L慢性慢性 HCO

15、HCO3 3- - =0.35=0.35PaCOPaCO2 2+ +3 342-4542-45mmol/Lmmol/L呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒急性急性 HCOHCO3 3- - =0.2=0.2PaPaCOCO2 2+ +2.52.51818mmol/Lmmol/L慢性慢性 HCOHCO3 3- - =0.5=0.5PaPaCOCO2 2+ +2.52.512-1512-15mmol/Lmmol/L二、混合型酸碱平衡紊乱的判断 代偿调节的方向性代偿调节的方向性 1. 1. PaCOPaCO2 2与与HCOHCO3 3- -变化方向变化方向相反相反为为酸碱酸碱一致型一致型酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱

16、 2. PaCO2. PaCO2 2与与HCOHCO3 3- -变化方向变化方向一致一致为为酸碱混酸碱混合型合型酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 代偿预计值和代偿限度 肾衰患者因无尿放置导尿管后，出现低血压和发热，尿中有肾衰患者因无尿放置导尿管后，出现低血压和发热，尿中有大量白细胞和细菌。血气检查：大量白细胞和细菌。血气检查： pH7.32pH7.32、PaCOPaCO2 2 20mmHg20mmHg、HCOHCO3 3- - 10mmol /L10mmol /L。分析酸碱平衡紊乱的类型。分析酸碱平衡紊乱的类型。 分析：分析： pHpH、 HCOHCO3 3- - 、肾衰、肾衰代酸代酸 PaCO PaCO2 2 预计代偿：预计代偿：PaCOPaCO2 2 =1.2 =1.2HCOH