合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长

1、1会计学合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理使用抗菌药物控制细菌耐药增长合理应用合理应用阻断传播阻断传播预防感染预防感染有效地诊断和治疗有效地诊断和治疗病原菌病原菌抗菌药物耐药病原菌抗菌药物耐药病原菌抗菌药物抗菌药物耐药耐药应用抗菌药应用抗菌药物物感染感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings敏感病原菌敏感病原菌预防细菌耐药性的关预防细菌耐药性的关键策略键策略 最为最为艰巨艰巨第1页/共57页细菌本身生物特性因素细菌本身生物特性因素, ,是耐药性产是耐药性产生的客观依据生的客观依据是人为因素是人为因

2、素, ,是抗生素耐药性迅速传播是抗生素耐药性迅速传播的主要推动力的主要推动力第2页/共57页第3页/共57页第4页/共57页第5页/共57页第6页/共57页第7页/共57页第8页/共57页第9页/共57页第10页/共57页第11页/共57页菌药-喹诺酮类喹诺酮类合成抗菌药- 合成真菌药-氟康唑第12页/共57页第13页/共57页方案方案时间时间浓度浓度组织组织体液体液感染感染部位部位药理药理毒理毒理抗菌抗菌作用作用药动药动学学药效学药效学第14页/共57页第15页/共57页第16页/共57页PAEPAE和和PA-SMEPA-SME示意图示意图药物浓度药物浓度时间时间MICPA-SMEPAE第1

3、7页/共57页最低抑菌浓度概念最低抑菌浓度概念( Minimum Inhibitory ( Minimum Inhibitory Concentration)Concentration)抑制细菌过夜抑制细菌过夜生长所需的最低抗生素浓度是生长所需的最低抗生素浓度是最常用的体外抗菌活性评价指最常用的体外抗菌活性评价指标。可以在试管中或琼脂平板标。可以在试管中或琼脂平板上测定抗菌药的上测定抗菌药的MICMIC。MIC在含有在含有1mg/L 1mg/L 和和0.5mg/L0.5mg/L青霉素的培养基中分别接种一株青霉素的培养基中分别接种一株葡萄球菌，培养过夜，如果细菌在含葡萄球菌，培养过夜，如果细菌在

4、含0.5mg/L0.5mg/L青霉素的培青霉素的培养基上生长；而在含养基上生长；而在含1mg/L1mg/L青霉素的培养基上不生长，就青霉素的培养基上不生长，就认为青霉素对该葡萄球菌的认为青霉素对该葡萄球菌的MICMIC为为1mg/L1mg/L。第18页/共57页抗生素后效应抗生素后效应-PAE-PAE抗菌药作用于细菌一定时间抗菌药作用于细菌一定时间，去除抗菌药，细菌的生长抑，去除抗菌药，细菌的生长抑制作用仍可持续一段时间，这制作用仍可持续一段时间，这一段时间就是一段时间就是PAEPAEPAEPAE的概念对于理解临床用的概念对于理解临床用药方案很有帮助药方案很有帮助抗菌药作用于细菌一定时间抗菌药

5、作用于细菌一定时间，随着抗菌药浓度降低到低于，随着抗菌药浓度降低到低于MICMIC水平，仍对细菌的生长有水平，仍对细菌的生长有持续的抑制作用，这就是持续的抑制作用，这就是PA-PA-SMESMEPA-SMEPA-SME的意义和的意义和PAEPAE相似相似第19页/共57页体内抗菌活性体内抗菌活性体外抗菌活性只是抗菌药疗效的预测，真正的临体外抗菌活性只是抗菌药疗效的预测，真正的临床效果还受抗菌药体内代谢过程的影响床效果还受抗菌药体内代谢过程的影响体内活性体内活性浓度依赖的抗菌药浓度依赖的抗菌药时间依赖的抗菌药时间依赖的抗菌药氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类链阳性菌素链阳性菌素四环素类四环

6、素类 内酰胺类内酰胺类大环内酯类大环内酯类克林霉素克林霉素肟唑烷酮类肟唑烷酮类浓 度 超 过浓 度 超 过MBCMBC时杀菌时杀菌速度和杀菌速度和杀菌量与剂量（量与剂量（AUCAUC或药物或药物峰浓度峰浓度）成）成正比正比 药物浓度超药物浓度超过过MICMIC时杀时杀菌速度与药菌速度与药物剂量无关物剂量无关与药物浓度与药物浓度超过超过MICMIC的的时间有关时间有关 第20页/共57页TMICTMIC TimeMICTimeMIC指药物浓度超过指药物浓度超过MICMIC的持续时间，是预测抗菌的持续时间，是预测抗菌药物临床疗效的参数，药物药物临床疗效的参数，药物浓度一般指血药浓度，浓度一般指血药

7、浓度，MICMIC一一般指般指MICMIC9090TMICTMIC表示方表示方法法 血药浓度超过血药浓度超过MICMIC的绝对时的绝对时间间 血药浓度超过血药浓度超过MICMIC的持续时的持续时间与两次给药间隔时间的百间与两次给药间隔时间的百分比。分比。 第21页/共57页第22页/共57页TMICTMIC的意义的意义TMICTMIC9090值达到了值达到了40-50%40-50%，可，可以认为其以认为其 临床疗效满意临床疗效满意TMICTMIC9090值达到值达到60-70%60-70%，则其，则其疗效很好疗效很好 免疫抑制患者则要求免疫抑制患者则要求T TMBCMBCT TMBCMBC指血

8、药浓度超过指血药浓度超过MBCMBC9090的持续时间与两次给药间隔时的持续时间与两次给药间隔时间的百分比。间的百分比。 第23页/共57页AUCAUC和和AUICAUIC（AUC/MICAUC/MIC） 用于氨基糖苷类和氟喹诺酮类用于氨基糖苷类和氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药等浓度依赖性抗菌药 药药效的主要预测指标是峰浓度效的主要预测指标是峰浓度和总浓度，即药时曲线下面积（和总浓度，即药时曲线下面积（AUCAUC）以及）以及AUCAUC和和MICMIC的比值。的比值。 A AUICUIC（AUC/MICAUC/MIC）的值应当在）的值应当在30%30%和和125%125%之间，比值越高，对之间

9、，比值越高，对严重感染的疗效及抑制耐药菌出严重感染的疗效及抑制耐药菌出现的效果更好现的效果更好 第24页/共57页抗生素浓度和抗生素浓度和MICMIC的比较的比较青霉素类头孢菌素类克拉霉素氨基糖苷类氟喹诺酮类阿奇霉素AUC/MICT MICAUC/MIC125:1T MIC 40%-50%第25页/共57页第26页/共57页治治 愈愈 率率AUIC病病 例例 数数临临 床床动动 物物病病 原原 菌菌 清清 除除 时时 间间（ 天天 数数 ）1254580826.6AUIC=AUC/MIC参见参见Forrest et al. 1993 AAC, 39, 1075第27页/共57页第28页/共57

10、页第29页/共57页抗菌药物的防突变浓度抗菌药物的防突变浓度 和突和突变选择窗变选择窗第30页/共57页抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPCMPC，不，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于物浓度低于MICMIC，自然不能达到预期的治疗成功，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变。出现耐药突变。第31页/共57页第32页/共57页第33页/共57

11、页, ,它可使整个病原菌群增强它可使整个病原菌群增强, ,同时相同时相对地增加了耐药突变菌株数量对地增加了耐药突变菌株数量, ,而而这些耐药突变菌株在以后的抗菌这些耐药突变菌株在以后的抗菌药物治疗中将被选择性富集扩增药物治疗中将被选择性富集扩增。MSWMSW理论与传统的药理论与传统的药效理论效理论第34页/共57页第35页/共57页第36页/共57页CIP=ciprofloxacin; LEV=levofloxacin; MOX=moxafloxacin; GAT=gatifloxacin; Adapted from Kelly et al. ICAAC 1998; abstract F-87

12、. Turrnidge. Drugs 1999;38(supp 2):29.新氟喹诺酮类药物与新氟喹诺酮类药物与MPCMPC和和MSWMSW第37页/共57页第38页/共57页第39页/共57页2005 ATS 2005 ATS 指南指南HAPHAP、HCAPHCAP和和VAPMDRVAPMDR的危险因素的危险因素第40页/共57页达成共识的重症感染抗生素治疗模式达成共识的重症感染抗生素治疗模式初始适当经验治疗初始适当经验治疗重视适时降级重视适时降级应用应用最广谱抗生素最广谱抗生素改善预后改善预后( (降低死亡率，预防器官功能障碍，降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间缩短住院时间) )针

13、对病原学和临床情况缩针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱窄抗菌谱减少耐药发生，提高成本减少耐药发生，提高成本效益比效益比第41页/共57页近期的一项针对近期的一项针对ATSATS指南对指南对MDRMDR细细菌预测准确性的前瞻观察研究显菌预测准确性的前瞻观察研究显示，应用示，应用A TSA TS标准预测标准预测MDRMDR感染感染的阴性预测值高达的阴性预测值高达96%96%，而阳性，而阳性预测值仅预测值仅18%18%。 Clin Microbiol Infect, 2009 第42页/共57页第43页/共57页第44页/共57页第45页/共57页第46页/共57页第47页/共57页第48页/共57页合

14、理应用合理应用阻断传播阻断传播预防感染预防感染有效地诊断和治疗有效地诊断和治疗病原菌病原菌抗菌药物耐药病原菌抗菌药物耐药病原菌抗菌药物抗菌药物耐药耐药应用抗菌药应用抗菌药物物感染感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings敏感病原菌敏感病原菌预防细菌耐药性的关预防细菌耐药性的关键策略键策略 最为最为艰巨艰巨第49页/共57页第50页/共57页方案方案时间时间浓度浓度组织组织体液体液感染感染部位部位药理药理毒理毒理抗菌抗菌作用作用药动药动学学药效学药效学第51页/共57页方案方案时间时间浓度浓度组织组织体液体液感染感染部位部位药理药理毒理毒理抗菌抗菌作用作用药动药动学学药效学药效学第52页/共57页第53页/共57页CIP=ciprofloxacin; LEV=levofloxacin; MOX=moxafloxacin;